特朗普上台让我们面临的外部环境更加复杂，外部收紧叠加内需不足，加之老龄化、少子化趋势下，我们的医疗产业和行业也必将发生剧烈变化。三十年前的日本面临相似的情境，面临外需不足，内需萎靡，经济持续低迷，但医疗产业却逆势增长。三十年里，其医疗行业体系结构也发生了剧烈变化，消亡与新生不断重叠上演，剧烈震荡与变化中往往“危”与“机”并存，邻国的医疗产业变化或能够给我们的珍贵启示。
来源：诊锁界
作者：太微
封面来源：pixabay
日本“失去的三十年”实际上指的是日本从1989年开始到2019年末经济增速低迷的平成时代。从上世纪90年代开始日本社会开始GDP从高速增长迅速步入低增长模式。一个行业和产业的变化必然伴随着经济收入、人口结构、政策改变等多方面的影响而发生剧烈变化。当下，很多产业在谈及未来变化时，喜欢借鉴邻国日本的发展经验，显然是有道理的，因为30多年前的日本，资产泡沫破裂后，内部也正面临着居民收入减少、人口老龄化、少子化、信心不足导致的内部有效需求不足，叠加外部制裁、日元升值导致外部需求开始下降和资源约束趋紧。由于居民收入减少、人口结构变化和对未来的预期普遍悲观，两者叠加，导致经济失速，进一步影响居民的信心，从而导致恶性循环。这和当下我们面临的情形，从某种程度上讲，确实有着相似的境遇。30年前的日本，正是1994年，这一年日本老龄人口占比正式上升为14%。而中国65岁以上老龄人口也在2021年这一年超14%。日本过去的三十年里，医疗行业和产业也发生着急剧的变化，大量日本医药企业和医疗集团过去所熟悉的商业模式难以为继。我们或许能够从其医疗产业和行业的变化来窥探我国医疗行业未来发展和变化趋势，判断对了趋势，你才能永远站在风口。医疗总需求继续长期增长
控费将会是长期的必然趋势
图一：日本医疗费用变化趋势
日本受老龄化等因素促使健康需求持续上升，影响医疗总费用持续升高，但增长率与GDP增长息息相关。根据日本厚生劳动省采集到的数据，从1954年到2022年日本的医疗费用变化趋势图（一）我们可以清晰的看到，医疗总费用是连续增长的，且年均增长率与当年GDP增长幅度息息相关。背后的原因也较为简单清晰，因为日本的老龄化、少子化导致健康照顾需求增加，医疗需求必然增加。从1985年到2023年，日本65周岁以上人口从1247万上升到3623万，增长了将近3倍。其医疗费用也从16万亿日元增长到2023年的为47.3万亿日元，医疗费用也增长了将近3倍。虽然2023年医疗费用支出增加一定程度受到疫情等因素影响支出有所增加，但受到高龄化推动，日本的团块世代（1947-1949婴儿潮一代）开始进入75岁以上的高龄后期阶段，当年度75岁以上人群的医疗费用在2023年达18.8万亿日元，同比2022增长了4.5%，占整体的比例为39.8%。这一年龄段的人均医疗费用为96万5000日元（按当前汇率约合人民币47257元），同比上涨了0.9%，约为75岁以下人均费用（25万2000日元，约合12340元）的4倍。可见，高龄化是推动日本医疗费用上涨的重要因素。
图二：日本GDP、国民医疗收入、医疗费用支出增长率医疗费用的增长幅度与GDP增长紧密相关。日本医疗保障制度从20世纪50年代开始建立，之后因为经济的高速增长，覆盖面不断扩大，医疗费用的支出也逐步增长。但不断上升的医疗费用占比，让社会负担持续加重，在经济发展较好的时候尚能维系，但随着经济泡沫破碎和经济放缓，加之老龄化趋势所带来的医疗支出的快速上升正在使情况加速恶化，医疗体系的难以为继乃至崩盘似乎只是时间问题，1981年，就在日本65岁以上人口占比首次超过10%的次年，政府决定定期降低国民健康保险（NHI）名单内的药品价格。伴随着GDP增速放缓，社会保障制度逐步向有限福利制度调整，医疗费用支出也趋于收紧。1988年，日本政府启动对于药物的全面集采。涉及13000多种药物，每两年进行一次对医保目录品种的价格调整，次均降幅超过6%。价格下降的同时，日本政府还逐渐打破过去高度垄断的“分销堡垒”，通过分销改革的方式,解除了头部药企对复杂批发商网络的控制，让医药流通环节变得更简单、更透明。在2003年开始推进DPC（日本DRG的名称），缩短了患者住院天数、进一步减少了医疗服务费用，对医疗和医药费用的严格控制持续至今。
图三：日本医疗机构总量变化趋势图
老龄化导致健康需求增加，虽然日本的医疗机构总量在1994年后经历了一段快速增长的时期，2004年后增长开始放缓，仍基本保持微增趋势，2022年日本医疗机构总量达到18.1万家，但这段时期日本的医疗机构结构却发生着剧烈变化。日本根据人口、地理、交通等各种因素，适度打破行政区划,设定了层级错位、功能协同的三级医疗圈,促进医疗资源的适宜配置。
图四：日本1990-2022年日均门诊、住院患者人数变化
医院的门诊、住院人数不断下降。日本医院的门诊、住院人数总体经历了先增长后下降的趋势。以前日本和国内的就医习惯是一样的，生病可以直接去大医院就诊，但这就导致了大型医院人满为患，医疗资源也不能得到很好的分配。日本政府面对不断上涨的医疗总费和不断增加的医院就诊人数采取了一系列的措施，包括日本医疗改革的持续推进，日本“分级诊疗”的推进，医药分家的深度实施、药品集采和DPC（日本DRG的名称）的推行，特别是DPC推行后，医疗机构出于成本控制的目的，只能加快病床周转、缩短住院日，按照日本推行的制度，医院主要收治急性期的大病患者，所以医院日均在院人数、门诊患者、人均住院天数不断下降。同时人们的日常就诊方式也逐步变化，日本政府设立了预约转诊的“分级诊疗”制度，并加快地域诊所的普及、提高大医院的就诊门槛，对没有家庭医生转诊介绍信直接前往医院就诊的患者额外多收取诊金。在一系列政策影响下，2000年医院门诊人次达到1810990人次的高峰后，门诊人次开始急剧下降。住院患者也在2004年后急剧下降。
图五：医院患者平均住院天数持续减少
患者日均住院时间在DIP推行后发生急剧的变化，从推行前2002年的42天，迅速下降到2004年的36.3天，伴随着政策持续推行，2002年平均住院日已下降到的27.3天。
图六：日本医院总量持续减少
多重影响下，越来越多的医院开始倒闭消亡，日本医院总量不断下降。20 世纪 70 年代后期，日本的医疗需求快速增加，医疗政策相对宽松，医院的经营利润良好，许多善于经营的医生开始在缺少医院的地区相继开办新的医院。1981年之后，日本政府陆续出台政策抑制医疗费用的增长，医疗机构的发展也受到了不同程度的影响。很多中小规模的私立医院因为医疗政策的影响开始出现经营不善，进而被收购、兼并，私立医院开始呈现出连锁经营的趋势。日本医院数量从1994年的9731家下跌到2022年的8156家，呈持续下降趋势，且目前仍呈下降趋势。分类别来看，100床以下的小医院数量下降的幅度最大，1999年-2019年的20年间的降幅达到22%。但100-200床之间的医院数量大都保持了稳定，还出现了逆势增长，200床以上的大型医院也普遍出现了数量持续的下降，但降幅远小于100床以下医院的数量，200床以上的医院数量占比反倒出现了上升。而500床以上的大医院也出现了较大幅度的下降，20年间的降幅达到18%。 尽管连锁经营的模式遭到了日本医师协会的强力抵制，审查制度和规范制度变得更严格，但连锁经营带来的系统化管理确实使医院的管理成本更低、利润率更高，这一趋势一直持续至今。另一方面，倒下的大部分是私立医院。在日本各项新的医疗改革制约下，医院经营困难，私立医院不得不进行优胜劣汰，积极转变经营方式节省成本、寻求生存空间。但公立医院却没有发生大片倒闭，这得益于日本地方政府对公立医院的高额补助和补贴，公立医院的经营并未受到太大的影响。无论是人才引进还是设备投资，公立医院在改革这一时期都显示出了极大的优越性。公立医院在日本医疗领域的指导地位一直没有被动摇过。随着改革深化，公、私立医院之间差距的扩大，医院之间的团结和平等越来越难实现。并且，公立医院对政府补贴、补助的严重依赖也在这一时期埋下了隐患，公立医院有可能在今后出现因财政状况恶化产生的经营困难。
图七：诊所总量持续增长与医院数量持续下降相反，诊所数量保持了持续的增长，且目前增长势头不减。日本诊所（不含口腔诊所）的数量从1994年的85588增长到了2022年的105182家，年均增长600余家。受益于医改推进，和DIP对住院病人的控费，2002年诊疗报酬制度调整对双向转诊的激励政策、以及对普通患者的约束激励政策，即无介绍信直接到医院看病收取额外费用等影响，日本人就医习惯也逐渐初步形成了小病在诊所就诊，急诊手术后回到基层康复，这都强化了人们的就医习惯。同时缩短了住院时间。诊所也从中受益。虽然诊所呈现长期持续增长的态势，但这一时期每年关闭的诊所数量也较多，2010-2020年，诊所每年新开数量为4836-8065家不等，但关闭的数量达到4647-8123家不等。虽然诊所在总量上出现了明显的增长，但分别在2011、2014和2017年还是出现了负增长，这说明日本的诊所市场竞争非常激烈。从地域上讲，日本诊所更多的向城市集中。据《日本经济新闻》报道，日本东京都市中心地区每10万人中就有113家诊所（小规模医院和诊所），而全国平均只有78家。特别是在东京都内,各地区偏重现象尤为突出,港区等中心地区和西玉郡等外围地区的人均诊所数量相差6倍。
专科机构口腔诊所、精神病院，总体呈现先增长后减少，但相较综合医院趋势平稳。但另一方面也反映了这一专科市场发展到一定规模后就是存量竞争，增量空间有限。当然从厚生劳动省的数据，我们还观察到科室方面的变化。比如开设妇产、儿科的医院数量总体越来越少。另一方面从本世纪初开始，开始神经专科、心脏专科、老年专科的医院数量总体上呈不断上升的趋势。
越来越多医院转型康养
从上个世纪70年代开始，日本的老龄化程度就开始不断加深。但因为当时日本经济处于快速增长时期，福利保障制度与支出大幅增长，日本政府并未长期考虑老龄化给日本医疗带来的巨大影响，1973年实施的老年人免费医疗政策极大刺激了老年人的医疗和护理需求。医疗服务的重心从过去的急性病医治逐渐变为高血压等慢性病的医治，选择住院治疗、护理、甚至疗养的老年人越来越多。粗略统计，当时住院患者中，65岁以上的老年人超过了一半，且老年患者中有三分之一住院时间超过1年以上。医院变成了廉价的老人疗养机构，病床数快速增加，这种情况直到护理保险制度的实施才有所改观。图九：日本有养老床位的医院和精神病院变化趋势
由于日本医疗改革政策推行后较多医院亏损，医院市场的并购加速。在并购完成之后，大量中小型医院被转型为康复和疗养病床。事实上，2021年，日本疗养病床的数量已经达到29万床，占总床位数的18.2%。从来源于日本厚生劳动省的数据可以观察到有养老病床的医院从1994年开始连续多年增长，一直飙升至2005年的1374家，设立疗养护理床位的医院占到近50%，后期虽有下降，但说明老龄化带来的医疗护理需求增加这大势所趋下，医疗向康养转设是趋势。但日本政府目前在持续减少老年人住院比例，根据NHK报道，日本当局计划，让不需要住院治疗的30万至34万人，改为在家中或看护设施内接受治疗。此举的目的是抑制因人口老龄化而持续增长的医疗费用，不过作为实现该目标关键的看护设施的完善仍面临诸多课题。长期看，老年人疗养和护理康复潜力仍旧巨大。对医院来说，虽然与急性期疾病的治疗相比，急性期后的康复护理市场规模相对较小。但从日本近年来的数据可以观察到其增长较快且普遍都有利润，不像急性期服务，平均利润为负。以护理为例，2014年的开支只有1256亿日元，在卫生总费用中的占比只有0.3%，而到了2019年，护理开支为2727亿日元，在卫生总费用的占比已经上升到0.6%，占比在五年的时间上升了1倍。
给我们的启示
日本曾经也没有医药分家的概念，患者就诊也没有分级诊疗概念，在经济快速增长时期也经历了医疗总费用快速增长，医院快速扩张的时代。日本在逐步改革过程中逐渐形成了今日的就医格局，且在世界卫生组织发布全球医疗评估报告中长期位列榜首。这得益于日本的医疗体制在西化过程中保留了许多传统要素，这和日本政府看重医生群体和百姓利益是密不可分的，医疗领域的革新从未伤害百姓的利益。在学习西方和引进技术的过程中，医疗改革兼顾了国民的就医习惯；在经济高速增长时期进行的一系列建设和调整也都是为了给百姓带来医疗便利。日本的医疗改革还成功地回避了欧美社会的几大医疗弊端：诊所、医院、养护之家未被完全割裂，医生之间也并未形成巨大的身份差距，医师协会、开业医、私立医院、老人院、公立医院、连锁经营医院、大学附属医院等多方主体在博弈过程中基本实现了利益平衡。我们老龄化的速度比日本要更快，而且是未富先老。1964—1994年，日本65岁及以上人口占比从原有的6%逐步上升为14%，用了30年。在接下来的25年内，这个比重很快再次翻番，在2019年超越28%。这个“老化”速度远远快于欧美发达国家。中国2021年65岁以上的老龄人口超过14%，按照当下的人口结构，即将在2030年前后进入超龄社会（20%），“老化速度”比任何国家都要快。此前德国用了36年，意大利用了20年，日本用了12年，而中国预计只会用9年。中国在步入“老龄社会”（14%）时的人均GDP（11188美元）显著低于其他国家，比如日本29467美元、美国55675美元、德国31212美元等。面临不佳的经济与持续增长的老龄健康需求，如何控费？我们大概率会学习日本、美国等国家。持续实行集采、积极推进DRG/DIP等政策，医药分家未来也可能会在当前药品零加成的基础上进一步推行。老龄化必然带来健康需求的增长，医疗是不错的行业方向。在日本过去的三十年里，健康行业总费用却保持了持续的逆势增长，这与老龄化率持续攀升是相关的。且医疗费用增长率在多个年度跑赢了GDP，我们面临不断飙升的老龄化率，围绕医疗、康养的产业的蛋糕肯定将继续增大，但分配规则也将越来越明晰和严格。医疗总费用将继续增加，根据但外部制裁加上内部需求不足经济形势下，我们医疗控费政策将会进一步收紧且是长期趋势。根据国家卫生统计年报，2023年我国住院率已飙升至21%，医疗卫生总费用已超9万亿，接近GDP的8%，在经济不景气的情况下，控费将是长期趋势。从日本的发展趋势我们看到，伴随日本的老龄化人口增加，其医疗费用也在不断增长，日本面对日益增长的医疗费用，采取了一系列的医疗改革，包括医药分家、药品集采、分级诊疗和DPC。而我们近年来，国家医疗中心、国家区域医疗中心、省级区域医疗中心连接县域医共体、城市医疗集团的分级诊疗闭环转诊模式也在构建，我们的医保政策也在持续收紧，集采控费、DRG/DIP各项医改政策的实施将是长期的趋势。医院竞争白热化，未来将会有更多的医院倒下。日本失去的30年医院数量持续下降，日版DRG实施后更多的医院关门歇业。由于医保控费，DRG实施后推动了住院向门诊的转移，医疗总服务增速是持续下降的，只是在门诊上保持明显增长，住院量是持续下降的。医疗服务需求将向诊所、医院门诊、急诊和院外的康复护理进一步倾斜，大医院的住院需求将向复杂疾病、急诊疾病的急性期集中，靠规模取胜的日子一去不复返了。日本医院在政策导向“急危重症”病人情况下，选择优先发展急诊科来扩大收入。急诊科室是能带来高收入的急重症患者的主要来源，成为大中型医院的争夺重点，不仅大医院加大了对急诊的发展力度，中小医院也纷纷开设急诊科来获得病人，拥有急诊科的医院从2008年的186家增长到2019年的764家。而面对医改持续深化，DRG实施，今年以来，已经有越来越多的医院陷入经营困境，包括部分公立医院和部分有特色的民营医院面临倒闭，我们的医疗体系结构在医改正常影响下正在迎来巨变。对于众多民营医院来说，及早认清形势，找到自己的定位，与公立机构差异化经营，构建自己的专科护城河，或及早转型，转向潜力巨大的康养市场，在新的医疗体系中找到自己的合适角色，才有机会活下去。具有一定规模的民营医院也可以效仿日本及早设立并开展急诊科，急诊将是未来重要的营收增长点。诊所总量将继续狂飙，连锁经营或是趋势。医院竞争白热化，总量将下降，但随着医改政策的持续深化推进，未来更多的居民选择首诊在诊所、在基层社康中心，同时双向转诊机制将进一步完善，未来更多的人更多的医疗行为将发生在基层。所以未来将会有一部分优秀的医生走出医院，创办诊所，诊所总量必将继续持续保持上升态势，但诊所竞争也肯定将进一步白热化。如何降低成本，日本的经验是连锁化经营，连锁经营使管理成本更低、利润率更高。康养护行业潜力巨大。2020年，我国的50后婴儿潮群体步入养老刚需，健康养老产业进程进一步加快。有机构预测2030年中国老年康养产业市场消费需求将达到20万亿元左右。《2017年社会服务发展统计公报》相关数据显示：2017年，全国有600多个城市基本没有康复专科医院，康复医学床位数占医疗机构总床位数比重仅为1.8%；我国养老服务机构2.85万个，养老服务机构床位数达到780.0万张，平均每千名老年人口养老床位数仅33.8张，与发达国家相比存在较大差距，养老设施建设存在较大缺口。根据日本的经验，医疗机构设立疗养床位，或者转设为康复医院、康养机构对经营不佳的医院或是一个不错的出路。但与日本有所不同的是，我们是未富先老，所以从经济成本角度出发，更多的人群会选择居家养老。我国已有部分地区参照日本将长期护理险纳入养老保障的一部分，发展居家护理产业未来可期。而科技与智能化支持（智慧养老技术、可穿戴设备、智能家居系统、远程医疗、老年人健康数据管理平台等）也将是很有潜力的方向。而我们面对特朗普上台后外部环境的不确定性，外部制裁可能进一步加强，而内部需求的不足，以及老龄化、少子化持续加剧，健康医疗费用持续升高，我们与曾经的日本似乎站在了同一个十字路口，而我们体量更大，面临的内部问题也更加的复杂，未来医疗控费必将是长期趋势，医疗体系也将发生剧烈变化，而面对“危”与“机”，如何抓住不被淘汰？这需要医疗产业和行业的有识之士们共同作答。参考文献：日本厚生劳动省1994-2002年医疗设施调查/医院报告
《日本医疗体制变革的历史回顾》，南京医科大学学报
《支付方变革下的医疗服务市场：日本医疗体系的镜鉴》，财新《为了解决医疗偏重问题，现在是需要'限制'的阶段》，每日经济
❖ 慎重声明：本文内容仅供学习交流，观点仅代表作者本人立场，版权归原作者所有，本文图中图片基于CC0协议，已获取授权，如有疑问请联系编辑。
