有很多人形容，中国的医院、医生、患者和医保凑了一桌麻将，但当前，医保的总花费在逐年增长，卫生总费用达到9万亿，另一方面群众抱怨医疗花费仍在逐年上升，而医疗机构也称在过“紧日子”，医生更是抱怨降薪。这桌热闹的麻将，大家都希望能够做到”共赢“。
来源：诊锁界
作者：太微
10月11日，有媒体报道，新乡市第四人民医院门口，有多位医护拉横幅人员要求解决拖欠工资问题。一边是全国卫生总费用高达9万亿，平均每人每年就诊超过7次，国人住院率超20%，医院床位数增加了42.4万张。一边是今年以来频频传出的医院欠薪与医院倒闭，据不完全统计今年上半年已有数十家大、中型医院破产倒闭，头部大型公立医院也频频传出降薪消息。为何一方面是医疗产业的蛋糕越来越大，另一方面作为利益最大获得者的医院，部分医院却生存越来越难？
接连上涨的卫生费用并未流入医院及医护人员腰包
卫生费用又双叒叕上涨了，病人更多了，医生的工作量更大。根据国家卫生健康委于8月份发布的《2023年我国卫生健康事业发展统计公报》，去年全国卫生总费用初步核算为90575.8 亿元，其中:政府卫生支出24147.9亿元，占26.7%;社会卫生支出 41676.8 亿元，占 46.0%;个人卫生支出 24751.1亿元，占27.3%。人均卫生总费用 6425.3元，卫生总费用占GDP 的比重为 7.2%，增速高于当年GDP的增速；医院床位数增加了42.4万张，全国床位数突破了1000万张。医院医师工作情况：2023年，医院医师日均担负诊疗 6.6 人次、住院2.3 床日，其中:公立医院医师日均担负诊疗 7.1 人次、住院 2.3 床日。各级医院医师的工作负担都在增加。卫生总费用的接连上涨更是引起了专家学者以及普通群众的热议。
但医院和医生的日子却并不好过，钱似乎也没有更多的流入医院和医生的腰包。去年8月作为头部三甲的北京同仁医院被爆出医生收入减半，多地三甲医院医生在互联网平台纷纷发声表示自己的“薪资”下降明显。11月开始更有烟台肺科医院、汝州妇幼、泾川县中医院等多地医院被爆欠薪。今年初开始更频繁传出多家大型医院破产倒闭传闻。从2024年初鲁西南医院欠薪破产登上热榜，后又有西安城北医院、宿州和美、西安医科肿瘤、清丰县第一医院等多家医院陷入经营困境，9月下旬，蚌埠医科大学第二附属医院职工反映，该院拖欠员工薪酬，部分医护收入腰斩。而近来在网络平台更有多地区医护爆出自己所在医院也面临经营困境，已停发绩效多月。总的医疗费用，最后流入医护口袋的工资仅占一小部分。一个医院医疗设备采购要花钱，大型设备成百万、上千万很正常，设备采购要花掉很大一部分钱，后期还有安装、调试人员培训、后期维护设备、折旧等一系列的后续费用需要支出。检查项目上，医院大都是没有定价权的，而很多设备每一次的使用都是需要缴纳专利费。几年前医院还能通过出售药品差价获利，但医改实行药品零差价政策后，医院的药价加价被取消，检查价格由国家规定，药品价格也由国家确定。零差价情况下医院的药品还要配专门的场地，低温保存的药品还要有冷藏设备，再加上药品损耗，医院药品可以说是在“赔本出售”。另外一所医院的水电开支、医废处理、物业、安保等费用也不是个小数目，如果再有新的病房楼建设，更是一笔极大的开支。再加上DRG/DIP政策的施行，医院想要盈利更难，核算后如果医院亏损，那医护人员不可避免就要降薪甚至被欠薪。
发不出工资的这家医院或有这些问题
通过新乡市第四人民医院的官方网站我们了解到，该医院是一家二级甲等综合医院，前身为郑州铁路局新乡医院，2005年移交新乡市人民政府，该医院也曾有“拳头科室”和“辉煌”时刻。该院官网介绍称，疼痛科是河南省卫生厅命名的新乡市“疼痛诊疗中心”， 为新乡市首家成立的专业科室，与全国各地专家建立了长期的技术合作，但具体发展情况未多做介绍。该院官网介绍另一拳头科室泌尿科是河南省卫生厅批准的“新乡市泌尿外科微创诊疗中心”，经过近几年来的运作，效益稳升，病床数满足不了患者的需求，医院筹措资金扩建50张病床的病房。而该院曾经的“掌门人”郭素银就出身于“泌尿”专业，是新乡当地著名的泌尿专业人才，担任着新乡市医师协会泌尿外科医师分会副会长，新乡市医学会泌尿外科及男科专业委员会副主任委员。那么一个曾经的拥有拳头科室的市级“二甲医院”，是如何到一个工资都发不出的境地的？我们或能从医院的科室设置和地理位置找到蛛丝马迹。行政科室设置和人员或占比过高。按照该院官网科室介绍图，该院行政科室加医技科室共计35个，而门诊科室仅11个，临床科室也仅有11个。我们没有看到该医院的职工详细介绍，但仅从科室设置上可以看出，行政人员占比或较高。或许这家脱胎于铁路医院的公立医院本身的确需要设置较多的行政科室来承接上级任务，但较多的行政人员对医院运行来说是一个很大的“包袱”。“拳头科室”似乎并没有那么硬。另一方面该院虽有拳头科室，但似乎并未找准自己的定位，科室设置上并未围绕拳头科室展开。该院的“疼痛科”似乎在新乡也并不出名，我们搜索新乡市疼痛科集中展示的是新乡市第一人民医院、新乡医学院第一附属医院等医院，且均有副主任医师以上专业技术人员，而该院仅展示一名主治医师。另一个拳头科室虽有泌尿外科虽有区域知名专家“领军”，但该院近年来的招聘当中，泌尿外科持续招聘，或凸显后继人才困境。该院科室介绍中称科室医护人员共18人，具备硕士研究生学历3人，其中正高级职称1人，副高级职称2人。而当地新乡市中心医院泌尿外科仅医师就16人，而具备正高级职称的就有4人，副高级职称5人。可以说，该院虽有自己的特色专科科室，但并未进一步做大做强，在区域没有形成专科壁垒，未建立自己的“护城河”。地理位置加剧生存困境。通过查阅地图我们发现，距离该院500米便为一家三甲医院新乡市第一人民医院本部，而另一家当地三甲龙头新乡市中心医院也仅距离该院1.1公里。2公立范围内还有新乡市第二人民医院、新乡中西医结合医院、红旗区医院等。而在新乡市本市更是集中了新乡医学院第一附属医院、二附院、三附院以及今年刚刚建成投入运行的河南省人民医院北院区，患者在选择医院时一般小病选社区，大病去三甲，处在夹心层的“新乡市第四人民医院”可以说是在夹缝中求生存，竞争环境相当恶劣。或许该院还面临着“财务危机”。该医院近年来招标金额都不大，且未购置大型仪器设备可以预测业务收入水平一般，现金流一般。从该院发布的招标文件流标的情况来看，供应商或许已敏锐的察觉到这家医院的财务危机。另据企查查信息，该院陷入多起诉讼，今年1月份被天津市滨海新区人民法院立案执行标的767万。而与新乡市第四人民医院境况相似更早陷入困境另一家公立医院为“乐山市第四人民医院”，两家名字都叫“第四人民医院”的医院有很多相同境地。其也是从铁路医院转设而来的医院已于2021年停业至今，这家医院地理位置更加尴尬，距离市区较远，乐山也有中心医院、人民医院等一众强势三甲医院。该院职工连续几个月没有基本工资和交纳社保，也没有重新分流安置，曾一度引起《人民日报》的关注，据该院一名职工反映医院亏损面达2000万，由于三角债的原因，有一家药品供货商起诉了医院，之后陆陆续续有多家跟进，导致医院的账户被冻结，财务危机蔓延导致职工多月发不出工资，最终该医院的直属学院，乐山职业技术学院决定关停医院。
这类医院或都将面临生存挑战
被爆出的或只是冰山一角，而冰山下早已“暗流涌动”。在某互联网平台上可以看到较多地区公立医院医生跟帖反映自己的医院也面临着“危机”，已多月未发工资和绩效。
根据国家卫健委2022年发布的数据，2508家参加评比的三级公立医院中，43.5%医疗机构处于亏损状态。2022年全国医院更是亏了1万亿，相当于每天亏30亿。（未找到2023年数据）。国家卫健委卫生发展研究中心的一项研究成果也印证了这一趋势，2020年1月—9月，全国近9000家公立医院中，近4000家陷入亏损。定位尴尬，夹缝中求生存。这些医院大都是在经济不发达地区，大多是曾经的国企医院转设而来体量不大的非头部二级医院。没有稳定的患者群体成为这类公立医院面临的一大难题。另一方面，很多省份、地区医疗资源向当地头部三甲、三级医院集中，新院区持续扩建、在建，处于非头部的公立二级医院其生存空间被大医院蚕食，同时也面临着小诊所和社区卫生机构围剿，而由于是公立医院，获客渠道单一，又不能创新手段加强营销，导致这部分基层医院患者数量锐减，又缺少摆脱困境的手段和能力。缺乏专业特色。这部分医院大多只能解决一些常见病，临床业务可替代性较大，特色专业不强，不专，对于自负盈亏的这一类型的公立医院而言，缺乏技术优势和优质服务，不仅难以吸引和留住人才，更难以维系患者基础。未做好财务管理。医院的现金流有限的情况下，又未做好财务管理的情况下，医院负债“扩张”，再加上“DRG/DIP”改革后未适应政策实行精细化管理，势必亏损，实际上，现在已经有很多医护人员的绩效和工资，正在受到医院亏损的影响。大多背负臃肿的“行政”负担。7月份就有四川一医生爆料，全院1300多名职工，却只有500个医护人员。公立医院受制于体系影响，很多科室不得不设置，这都将极大增加医院的运营成本，同时增加临床人员工作负担。
从濒临倒闭到全国行业知名 湘潭六院或能给这些医院启示
濒临倒闭破产边缘的医院想要摆脱困境目前大概有几种形式走的通。一是被头部三甲收购，比如河南省省立医院从濒临破产到被郑大一附院整合成为一个院区，目前运行状况尚可。二是被民营资本收购改造，前些年就有大批濒临倒闭的公立医院被资本盘活，当然现在资本对收购公立医院也变得谨慎，政府层面也慎之又慎，这条路正在关闭。三是像湘潭六院这样“自谋生路、绝处逢生”。
2009年，湘潭市第六人民医院也面临生存困境。据时任院长回忆，包括退休职工，全院在编256人，但年业务收入只有295万元，“即便医院零成本运营，也难以足额发放职工工资。”同时还面临着人才流失，业务停滞，濒临倒闭的局面。何去何从？时任院长向明凯带着医院职工深入调研，意外发现，整个湘潭市没有医院主打老年康养。而作为老工业城市，湘潭市老龄化程度位于湖南省前列，养老服务需求量大。在外出学习并分析了当地医疗形势后，湘潭六院紧盯“康养”行业，坚持“大专科、小综合”、“医疗养老相结合”的战术定位，开启“错位竞争、弯道超车”的发展模式，确立以“疗、老、特三为主”发展路径。经过十余年的发展，目前湘潭六院的床位从220张增至1400张，占床率长期稳定在95%，年业务收入从300万到过亿，先后建成国内领先水准配置的老年养护楼、老年康复大楼。2020年3月，入选世界卫生组织和国家卫健委联合开展的项目“医养结合在中国的最佳实践”199例典型经验；2020年7月31日，人民日报以《医养结合探新路——湖南湘潭市第六人民医院康养床位常年入住率超过95%》为题，整版报道推介医院十年医养结合探索经验；2022年4月该院正式获批为三级康复医院。该院还将经验移植到长沙融城医院养老康复中心，这家脱胎于中国水利水电第八工程局职工医院的二级医疗机构，也面临生存困境向养老医院转型，从入住人员只有个位数，到日常入住率在90%以上，该院成功取到了“生存之经”。湘潭六院从濒临破产到成功上岸得益于其十余年前面临困境时选择“康养”这一专科方向果断抉择。当前处于窘境中的二级医院需要找准自己的特色，与头部医院形成错位发展，集中力量打造自己的王牌科室，在区域形成知名度，以特色专科带动整体发展；另一方面要加强内部管理和人才队伍建设，提升财务管理能力，提高资金使用效率、优化资源配置降低成本，合并减少行政岗位，提高运营效率。最后，改变不可能一蹴而就，新的特色科室也不可能一日建成，做好前后衔接需要时间成本，更需要资金成本。新乡四院也在近年来大力发展“康养”，但未撑到转型成功这一天。可以预见，未来几年内，很可能有一大批像“新乡四院”这样夹缝中求生存的医院大概率倒下。处于同样窘境的二级民营医院或也将迎来倒闭潮。这部分处在头部三甲、三级医院与社区卫生服务中心与诊所之间处境尴尬的二级医院既需要“自谋生路”，打造专科特色，与头部三甲之间形成差异化竞争，补位发展；但也需要政府在当下“医联体建设、医共体建设”当中给他们以清晰的定位，让他们明白自己的角色，更好的融入新医改体系中。一“鲸”落而万物生，这部分体量不大不小算不上“鲸”的二级医院倒下也必将使原先的患者群体分流，或许对于周边社区卫生服务中心是个增长的机会。回到基层社区卫生服务中心及诊所层面，未来诊所数量将进一步增长，在存量竞争时代，竞争日益激烈，近几个月多地诊所同行反馈门诊量持续下滑，同行间竞争日益激烈，几乎到白热化阶段。传统诊所想要生存下去必须不断完善自身，避免步入破产倒闭的地步，要与辖区内顾客群体主动加强沟通联系，用高质量的医疗技术与优质的服务稳固病患关系，同时积极应用好互联网社交平台、关注年轻亚健康人群的健康需求做好拓客。最后核心要建立自己的特色专长技术，在局部区域建立一定的知名度，同时积极关注“高净值”的消费医疗项目，未雨绸缪，寻找适合的新的业务增长点。未来几年，也许对夹缝中的二级医院来说是一场危机，但对更加灵活的诊所和社区卫生服务中心来说可能是一次机遇，但要看你是否知道机会在哪儿，怎样抓住机遇。参考文献：
国家卫生健康委员会，《2023 年我国卫生健康事业发展统计公报》
医院管理论坛报，《2000多家医院倒闭？卫健委报告显示大批医院生存艰难！》
大皖新闻，《河南新乡多位医护人员到一医院讨薪 涉事医院回应：情况属实》
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