简要病史

患者Y女生，46岁，诊断“抑郁症”13年，2019年11月来和润诊所初诊。

现病史：2006年因为产后劳累、压力大，加上激素水平失衡，出现严重失眠、焦虑、情绪极度低落，诊断“抑郁症”，开始口服文拉法辛、劳拉西泮等抗焦虑抑郁及安眠药物，规律服药3年后症状有好转停药。3年后（2012年）因为工作压力大抑郁症复发，伴严重失眠、心慌、心率快，静息心率每分钟>100次，烦躁、情绪极度低落，不愿与人交流、无法正常工作，复用抗抑郁药、安眠药及倍他乐克降心率治疗。抑郁症复发后持续服药7-8年，症状一直没法得到完全缓解，且出现厌食、恶心、腹胀、便秘、体重下降、头痛、极度乏力、脱发、肌肉酸痛、月经紊乱等多种症状。

既往史：体检发现乳腺增生、甲状腺多发囊性结节病史，间断自行补充复合维生素及硒酵母片；并体内胆固醇高，HP检测阳性，未服药；2009年因右侧卵巢巧克力囊肿行手术摘除；因月经紊乱、子宫内膜增厚、不规则出血2016-2017年曾经做过3次诊刮，病理良性。

个人及家族史：银行工作，做事追求完美，平时无烟酒等不良嗜好。父母无慢性病史，母亲易焦虑，1妹妹体健。

消化系统：经常餐后腹胀、便秘，偶便不成形；偶现口腔溃疡，无补牙，无金属汞牙。

饮食：病前饮食不规律，病后较注意一日三餐规律进食，多数居家吃饭，自觉比较均衡，但因吃药及肠胃不适，平时食欲差，进食比较少。

过敏：偶有皮肤过敏，皮疹，不需要服用抗过敏药物。

睡眠：生病后长期失眠，入睡困难，需要安眠药物辅助，睡眠浅，经常夜醒，梦多，白天下午极度疲乏。

运动：很少运动，偶尔游泳。

月经生育：12岁初潮，周期规律，28-30天，量大，有痛经。2006年生育一男孩，此后出血月经周期紊乱，偶尔间隔2月，有时又持续出血。

压力与情绪：工作较忙，压力大，常偏头痛，较焦虑；2006年产后出现心烦、严重失眠、情绪低落等，诊断抑郁症，持续服用抗抑郁药物多年。

图一

19年体检结果：肝肾功、血糖、C反应蛋白、甲功、肿瘤标记物等检查基本正常的；血常规嗜酸性、嗜碱性粒细胞比例轻度偏高；维生素D的水平是35.1ng/ml；总胆固醇偏高：6.35mmol/L；同型半胱氨酸：6.3umol/L，正常；超声报告：右侧卵巢囊肿；双侧乳腺增生；甲状腺双叶多发囊肿。

1）MTHFR基因：MTRR A66G 位点纯和突变。

MTRR是蛋氨酸合成还原酶基因，这个基因主要和维生素的B12的代谢相关。在甲基化路径上，MTR和MTRR基因（ 蛋氨酸合成酶/蛋氨酸合成还原酶）这两种酶协同工作，不断的使同型半胱氨酸转化为蛋氨酸，MTRR也是大脑中唯一能将同型半胱氨酸转化为蛋氨酸的酶。MTRR帮助回收维生素B12并提供给MTR使用，MTRR变异也会影响还原酶的活性，从而使得维生素B12需求也变大，影响甲基化功能。维生素B12不足不仅影响甲基化功能，而且影响线粒体能量代谢、红细胞的发育成熟及神经元髓鞘的合成，可能会导致巨幼细胞性贫血、甲基丙二酸升高及神经炎症状。

2）压力荷尔蒙节律：

压力荷尔蒙节律检测的是患者4个点唾液的皮质醇水平，反应的是患者的压力激素皮质醇和抗压激素DHEA的水平。检测结果这位患者早上、夜间和总的皮质醇水平是下降的，DHEA在正常低限水平，考虑存在肾上腺失代偿性疲乏。皮质醇(Cortisol)又被称为压力荷尔蒙，正常情况下早上是最高的，就像点火一样让我们的身体激发起来应对一天充满压力的学习和工作，但这位患者早上就处于肾上腺疲乏状态，所以她会早上就感觉没有精力，下午和晚上感觉极度疲乏、情绪低落。而且她的分泌型免疫球蛋白 A(sIgA)明显增高，sIgA 主要由黏膜分泌(包括胃肠道、口腔、呼吸道、泌尿道、生殖道等)，是机体的第一道免疫防线，可辅助阻挡病毒、细菌、过敏原等穿透粘膜屏障，sIgA分泌量增加时，表示可能有消化道、口腔、呼吸道感染或肠漏症等问题。

3）情绪荷尔蒙：

目前的医学研究已经证实许多的精神神经系统疾病比如忧郁、焦虑、失眠、注意力缺陷、记忆障碍等都和神经递质不平衡或作用障碍有关，而这些神经递质多数是由氨基酸合成，比如苯丙氨酸和酪氨酸是儿茶酚胺（多巴胺、正肾上腺素、肾上腺素）的前体，色氨酸是血清素、褪黑素的前体，同时这些神经递质合成和代谢还需要其他一些营养素，比如维生素 C、维生素B6、维生素B12、铜、镁和叶酸等，因此一些营养素的不均衡也会导致精神情绪问题，而通过药物、营养素、饮食调节等方法可以影响神经递质传递，恢复情绪的平衡。

检测结果显示这位患者的Gamma-氨基丁酸（GABA）偏高，GABA 是脑部最主要的抑制性神经，主要负责让脑神经平静和放松，它可抑制中枢神经系统过度兴奋，对抗焦虑、帮助睡眠。这位患者的GABA 水平升高，考虑与其长期服用多种抗抑郁、抗焦虑及安眠药物相关。

4）慢性食物敏感（IgG）：

结果显示多种食物慢性敏感，包括：常吃鸡蛋、牛奶、花生等皆重度或中度敏感。多种食物慢性敏感者往往合并肠漏症，肠道的紧密连接受损，通透性增加，导致很多不该进入体内的微生物、过敏原、毒素等进入人体，有些吸收入血经过门静脉进入肝脏，增加肝脏解毒负荷；同时这些致病原刺激肠黏膜下淋巴组织，导致免疫失衡，导致过敏、自身免疫病等，抗原抗体复合物会沉积在不同组织出现很多不特异症状，比如纤维肌痛、慢性疲乏、脱发、焦虑、失眠、抑郁等。因此检测结果出来后我们就指导患者暂停敏感食物6个月，换其他不敏感食物，并且注意食物的多样化和4天轮替。检测结果还提示酵母敏感，据经验酵母敏感往往合并肠道霉菌超标，患者没有检测肠道菌群，但干预时还是用了制霉菌素来祛除肠道霉菌。

5）雌激素代谢：

检测结果提示雌激素代谢整体尚可，I、II阶段的代谢相对平衡，健康型雌激素代谢产物占70%，表示肝脏对雌激素能力基本正常。

6）营养与毒性元素分析：

因为长期生病，患者平时较注意饮食的均衡，自行补充营养素，但营养元素检查结果显示患者镁、钾、铁、铜、锌、锰多种重要的微量元素是不足的，而硒、钴、钼偏高或在正常高限，硒的偏高与患者因甲状腺结节自行补充硒酵母片有关。硒是我们身体必须的微量元素之一，它其中一个重要功能是合成细胞中的谷胱甘肽过氧化酶(GSHPx)，而GSHPx是细胞内一种重要的抗氧化酶，因此硒缺乏会导致氧化压力增加；同时硒也参与调节甲状腺素T4在外周脱碘转变为T3，而T3是甲状腺激素发挥作用的主要形式，所有很多有甲状腺问题的大夫会推荐补硒，但补充的够不够、多不多临床很少监测。身体是需要维持一个平衡的，“过犹不及”，补充过量了也会对身体造成伤害，比如：硒过量可能会导致口臭、指甲和头发容易断裂、神经问题、水肿等。

毒性元素分析还发现血液中镉和铝是超标的，血液中毒性元素的升高往往提示近期有接触，因身体有自我保护机制，重金属进入人体后不会一直在血液中循环，而是很快沉积在组织中以减少对全身的伤害，所以很多慢性重金属蓄积的人血液中重金属检测往往是正常的，而组织中的重金属可以通过螯合剂尿液激发试验来检测。发现重金属超标我们就要帮助患者去寻找源头在哪里，尽量的能够阻断源头，避免继续暴露。

（图二）

接着我们就需要把患者的所有信息收集者功能医学的矩阵图中，通过这个矩阵图可以全面的分析导致患者出现症状和疾病的先天因素、诱发因素、介导因素，评估患者各个生理失衡之间的关系，寻找主要矛盾，制定个体化的精准的干预方案。

功能医学思维模式总结：“两个核心问题、五个引起疾病的环境因素和七个生理失衡”。“两个核心问题”就是该有的不足而不该有的太多，5个引起疾病的环境因素：毒素、过敏原、微生物、不适当的营养、压力。而我们临床实践中最初对患者进行评估的重点是寻找导致疾病的环境因素是哪些，如何去祛除致病因素，恢复生理失衡。比如：这位患者5个重要的致病因皆具备，包括：毒素-重金属超标；过敏原-多种食物慢性敏感；微生物-HP阳性、肠道菌群失衡；不适当的营养-多种营养元素的失衡；压力-生活的、工作的、疾病的压力等。找到这些原因之后需要通过功能医学的干预一个个的祛除这些病因，帮助患者拔除这些“钉子”，然后才能使患者的生理失衡得到纠正，恢复健康。

对存在肠道问题的患者综合干预的第一步往往是从调理肠道入手，因为肠道是我们的门户、后天之本、也是许多疾病的源头，这里也可以给大家一个小小的TIPS，就是当你在功能医学实践中，如果有诊断不明的客户，有很多不特异的症状、体征，第一步的干预推荐从肠道调理入手，同时支持肝脏代谢，多数会有很好效果。此患者第一个月的干预就是从肠道的5R修复开始，祛除坏菌、霉菌、祛除敏感食物；补充消化酶、益生菌、益生元；应用肠道修复粉修复肠漏，同时支持肝脏代谢，补充必须的微量元素和维生素。

肠道杀菌及修复2-3个月后，加用月见草油、大豆异黄酮支持卵巢功能、Adreset支持肾上腺、缓解压力。Adreset含有冬虫夏草菌丝体提取物、亚洲人参根提取物、 红景天根茎提取物等，可以平衡肾上腺﹑缓解压力，帮助身体适应各种压力，減少压力带来负面之影响，同时减轻疲劳感。

第一阶段干预效果：

第一个月：睡前的杀菌药物服用后轻度恶心不适，调整至晚餐后症状减轻；腹胀便秘减轻，睡眠有所改善，夜间不再容易醒，但仍有入睡困难，容易紧张。

第二个月：情绪较前稳定，焦虑心悸症状有好转，有压力时仍容易紧张、心跳快；睡眠时好时坏，每周大概有2-3天睡眠尚可，疲劳感减轻；便秘缓解，大便每天1次，成形。

第三-五个月：情绪改善，睡眠好转，每天能睡7-8小时；静息时心率下降，但紧张时心率仍会达100多次/分；月经周期规律，痛经缓解；抗抑郁药物逐渐减量。

四、功能医学干预第二阶段：重金属螯合排毒

在功能实践中发现很多有情绪问题的患者往往重金属蓄积比较严重，所以考虑患者体内应该存在重金属蓄积，而检测结果也证实了推测，患者体内的铝、镉、铅、汞多种毒性元素显著超标。

（图三）

1、重金属的危害：

因环境污染的影响，每个人都会或多或少的接触一些环境毒素，而毒素可以通过多种方式进入我们人体，包括：呼吸道、消化道、皮肤接触等，一些不良的生活习惯比如：吸烟、酗酒、药物的滥用都会加重毒素蓄积。由于不同的个体存在先天基因的差异、生化体质的不同，因此对毒素伤害的敏感性也存在很大的差别，这就是为什么生活在同样的环境中、呼吸同样的空气、吃同样的食物，但只有一部分人会因此出现疾病或亚健康状况，因为这些人可能因为先天基因缺陷导致机体解毒、排毒能力相对比较差，即使对多数人安全的暴露水平也会对他们造成伤害，因此就需要更严格的安全边界来防止这种伤害。

同时，不同毒素之间还存在相互作用，比如：叠加作用、协同作用、拮抗作用等，单一的毒素可能不至于造成明显伤害，但如果多种毒素协同作用就会导致生理失衡，再加上一些不良生活习惯、营养失衡、慢性压力等，导致内毒素、外源性毒素的总负荷超过身体能够承受的阈值就导致疾病的发生，所以针对个体来说疾病的风险=遗传易感性x 毒素效力x 毒素总负荷。

重金属对我们身体的毒性主要包括：神经发育毒性、内分泌毒性、基因毒性/癌症、免疫毒性和线粒体毒性。其中的神经系统的毒性是非常常见的，因为重金属最容易沉积在我们的脂肪组织，而神经系统、大脑是脂肪组织最丰富的器官。重金属一方面可以直接穿过血脑屏障对神经细胞造成伤害，另一方面还可以通过诱发氧化应激导致神经细胞间接损伤。儿童和婴幼儿由于大脑处在快速发育阶段，因此毒素更加敏感，目前不孕不育、出生缺陷、儿童自闭症、注意力缺陷多动症（ADHD）、过敏、自身免疫病、青少年抑郁等发病率逐年攀升与环境毒素有着不可分割的联系。比如甲基汞还可以通过胎盘，怀孕的母亲会因为食用了汞污染的鱼类、贝类导致胎儿大脑发育异常，研究表明在胎儿期接触甲基汞的儿童的认知思维、记忆、注意力、语言、运动和视觉空间技能都会受到影响。对成人来说，慢性毒素蓄积导致的神经系统症状可以表现为：慢性头痛、焦虑、失眠、抑郁、神经退化性疾病（老年痴呆、帕金森等）。

2、重金属螯合排毒流程：

1）螯合前的准备：

重金属螯合排毒是通过螯合剂将组织中的重金属抓取出来，进入血液经过肝脏再次代谢，然后经过尿液、肠道或皮肤出汗等排出体外的过程。常规的螯合排毒治疗首先需要8-12周的基础准备阶段，包括：阻断源头、停食敏感食物、修复肠道和支持肝脏等，然后可通过植物营养素、排毒饮食、静脉输液等来增强细胞内金属硫蛋白功能，调动机体自身解毒、排毒能力，将螯合出来的重金属尽快排出体外。因为重金属螯合治疗对身体也是一个氧化应激，使用螯合剂把组织中重金属重新结合带入血液中再次代谢，必须先调理好肠道，保证肝肾功能正常，血象正常，无急性呼吸系统疾病，同时配合饮食调整、压力管理、运动排汗等，让毒素的代谢通路通畅，否则重金属重新在身体内循环而不能及时排出会对身体造成二次伤害，所以此患者经过5个月的基础调理后才开始重金属螯合治疗。

肝脏是人体最大的解毒化工厂，每时每刻就在进行着成千上万的生化反应，因此也是我们人体能量需求和营养元素需求最大的器官之一。身体内的多数毒素都需要通过肝脏Ⅰ和Ⅱ相解毒途径代谢，最终形成无毒性的代谢产物排出体外。Ⅰ相解毒通常是通过氧化、还原或水解反应将脂溶性毒素变为水溶性，而在Ⅱ相解毒阶段则会通过氨基酸、葡萄糖醛酸等共轭结合中间代谢物，形成无毒的代谢产物通过肠道、肾脏将毒素排出体外，在体内这两个步骤是彼此依赖的，需要相互配合、共同作用。比如，通过Ⅰ相解毒过程后许多物质会变得更具有生物活性及更强的潜在毒性，所以就需要Ⅱ相解毒完美配合才能将毒素顺利排出，如果Ⅱ相解毒所需的氨基酸、辅酶不足，就可能导致毒性更大的中间产物蓄积，所以要保证肝脏解毒的顺利进行就必须保证充足的、均衡的营养供给。

同时在进行重金属螯合排毒的过程中肝脏负担明显加重，需要补充很多肝脏代谢所需的营养元素来辅助肝脏进行代谢排毒，还要尽量减少外源性毒素的摄入及内源性毒素的生成。在排毒的过程中需要密切检测肝肾功能，保证肝肾功能的正常。另外，肠道也是保证毒素顺利排出的重要器官，我们经常会说“肝肠一体”，解毒过程中肝肠这两个器官必须共同配合，保持大便通畅、维持肠道菌群的平衡，保证毒素的顺利排出。所以说：照顾好肝脏与肠道，身体排毒目标就基本能达到80%。

2）螯合剂的选择：

螯合剂的选择可根据重金属蓄积的种类患者的个体状况选择适合的剂型。常用的有：

1）DMSA（二巯基丁二酸）：DMSA是一种含巯基的螯合剂，可以与重金属结合形成水溶性螯合物，并将其带出体外。口服DMSA可增加尿中砷、镉、铅和汞的排泄，因此主要用于治疗铅、砷、汞等中毒。

2）DMPS: 主要用于汞中毒，静脉注射给药，DMPS还可以增加了砷、镉、铅和汞的尿排泄量，但同时会导致铜、硒、锌、镁等的排泄量略有增加，因此需要在治疗前后给予补充。

3）EDTA：EDTA与铅和镉有很强的结合力，主要用于治疗铅中毒，从骨小梁中螯合铅。

4）去铁胺（DFO）：DFO是一种三价离子螯合剂，可以清除体内多余的铁和铝，对三价铁有高亲和力，主要用于铁超载，也用于铝超负荷。

3）螯合方案：

1）二巯基丁二酸（DMSA）口服螯合：DMSA是一种口服的含巯基的螯合剂，可以与重金属结合形成水溶性螯合物，并将其带出体外，主要用于治疗铅、砷、汞等中毒。DMSA的一般的给药剂量为10mg/kg或350mg/m2，对于慢性重金属蓄积，DMSA通常给药5天，随后9天修复，每2周一个小周期，6个周期（3月后）后再进行评估。口服DMSA个别会有胃肠道反应、皮疹、血清转氨酶升高、困倦、头晕等，还有一些患者会有轻中度中性粒细胞减少，因此在治疗过程中需要监测血常规及肝肾功能。

2）乙二胺四乙酸（EDTA）静脉螯合：EDTA螯合剂有口服、静脉和栓剂多种剂型的给药方案，但口服胃肠道吸收差，一般静脉注射给药。EDTA与铅和镉有很强的结合，如果其他矿物质被耗尽，则可能与汞结合，因此很少用于汞中毒的解救。EDTA对铅的亲和力远高于汞，主要是从骨小梁中提取铅，同时也会螯合出一些营养元素，因此治疗过程中需要注意补充其他微量元素。静脉注射EDTA的剂量成人为一次1g，加入5%的葡萄糖注射液250ml-500ml，缓慢静点。推荐慢性中毒1-2周给药一次，4次为一个疗程，必要时重复疗程，定期查肝肾功能。

3）DMSA和EDTA联合治疗：EDTA和DMSA联合应用可以从不同部位动员铅，EDTA主要从骨小梁动员铅，而DMSA主要从软组织动员铅，EDTA和DMSA 联合使用可能比单独使用任何一种都更有效。推荐方案：第一天EDTA1g静脉输液，第2天开始DMSA口服螯合，口服5天，停9天，然后重复，15天为一个小周期，3月为一大疗程，疗程结束1月后再次评估，必要时进行下一个疗程。

4）螯合过程中的支持治疗：

重金属螯合排毒期间建议每周输液一次，补充还原型谷胱甘肽保护肝脏、支持肝脏代谢，同时补充硫辛酸、维生素C等抗氧化、减少螯合过程中的氧化损伤。

5）本患者的重金属螯合方案：

因患者家在外地，无法实现院内输液治疗，故选择了DMSA口服螯合方案。给予DMSA500mg(2粒)睡前口服，服药5天，修复9天，2周一个循环。同时加强肝脏代谢支持，补充肝脏代谢所需的微量元素、维生素、氨基酸及抗氧化剂，同时配合一些植物营养素如MetalloClear上调某些参与重金属代谢酶的基因表达，加用含有叶蜡石修复粘土和活性炭的G.I.Detox，祛除残骸垃圾，清理毒素，并帮助恢复肠道微生物平衡。

6）干预过程及效果：

第一轮螯合（3个月）：DMSA口服螯合排毒治疗期间偶有腹胀，大便通畅，有点脑雾的感觉；服用第三个月DMSA时又出现入睡困难，偶尔心悸、心率快。螯合3月疗程结束后修复了一个月，修复的这个月睡眠好，紧张焦虑明显缓解，静息心率下降到70-80次/分，情绪比较稳定，停用所有抗抑郁药物。螯合期间定期复查肝肾功能、血常规、甲功等未见明显异常。

第一轮螯合后复查重金属，只有铅的水平较螯合前下降了一半左右，而其他的重金属铝、镉、汞水平变化不明显，考虑原因一个是患者体内重金属蓄积比较多，螯合一轮后体内仍有大量蓄积，其次增加肝脏代谢支持后自身排毒能力增强，组织中重金属更多的进入代谢系统，所有修复一个月后又开始了第二轮的DMSA螯合排毒治疗。

（图四）

第二轮的DMSA螯合稍微增加了剂量，改为隔日一次睡前2粒口服（由原先每月服药10天，增加到每月用药15天），同时继续支持肝脏代谢、加强肠道毒素排毒、减少氧化损伤。第二轮螯合排毒过程中近2月未来月经，偶有心悸、潮热症状，睡眠变差，紧张时出现心跳加快，平静时心率70-80次/分。复查性激素六项提示FSH 81.43MIU/ml，LH 26.9MIU/ml，考虑月经不规律、潮热、心悸与更年期激素变化有关，加用更年期综合调理营养素辅助改善症状。第二轮螯合第三个月时，潮热盗汗减轻，几天会有一次；情绪比较稳定，入睡困难明显减轻，大便正常，每天1-2次。

（图五）

第二轮螯合结束后复查重金属明显下降，铝和镉下降至正常范围，但铅和汞仍超标，目前患者正在进行第三轮轮螯合排毒疗程中，已经停用所有抗焦虑抑郁及安眠药物，大部分时间睡眠都比较好，大便正常，情绪稳定，心率平稳，正常上班工作。 

1）螯合治疗前准备非常重要，需要修复好肠道、支持肝脏代谢、保证肝肾脏功能正常，否则毒素在体内再次循环可能会导致二次组织伤害；

2）DMSA会通过血脑屏障，如果太过迅速、太过激烈地扰动体内的汞或任何毒素，可能引发“战斗/逃跑”应激反应，出现自主神经异常，导致偏头痛、血压升高、焦虑症、恐慌症、失眠等，如果有明显不适需要暂停螯合进行修复，而不要坚持整个疗程；

3）螯合时需要配合饮食调整、舒缓压力、保证睡眠、多饮水、多排汗，保持大便通畅，同时辅助功能营养素的补充，减少排毒过程中的氧化损伤；

4）排毒期间如果条件允许可以每周一次静脉输液支持肝脏代谢、抗氧化，因为谷胱甘肽这类保肝药物无法通过口服吸收。

总结：由于环境污染及不良生活习惯的影响，日常都会接触或摄入一些重金属毒素，而良好的生活方式、充足的营养可以顺利的代谢毒素，避免毒素蓄积致病，但如果先天解毒基因、后天生活方式不健康就会导致对毒素的敏感性增加，导致疾病发生。重金属毒素对身体的损伤是全身性的，主要表现在5大方面：神经系统毒性、免疫毒性、内分泌毒性、线粒体毒性、基因毒性/癌变。功能医学着眼整体，通过详细的资料收集及必要的辅助检查了解个体特殊的生化体质、生活环境、压力管理等，寻找每一位患者出现生理失衡或疾病的根本原因，通过整体的、个体化的干预方案，祛除疾病发生的内环境、修复组织细胞的损伤、恢复生理失衡，从而达到治疗疾病、维护健康、保持机体最佳的生理状态的目的。