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新生儿黄疸的判断和处理

2020年09月13日

新生儿黄疸是新生儿时期常见症状之一，正常情况下足月儿约有 50%，早产儿约有 80% 肉眼可观察到黄疸。

它可以是新生儿正常发育过程中出现的症状，也可以是某些疾病的表现，严重者可致脑损伤。

黄疸的一般变化规律

大部分情况下，足月儿生理性黄疸多于生后 2～3 天出现，4～5 天达高峰，黄疸程度轻重不一，轻者仅局限于面颈部，重者可延及躯干、四肢和巩膜，粪便色黄，尿色不黄，一般无症状，黄疸持续 7～10 天消退。

早产儿黄疸多于生后 3～5 天出现，5～7 天达高峰，可延迟到 2～4 周消退。

新生儿出现黄疸的原因

按实验室测定血清总胆红素（TSB）和结合胆红素浓度的增高分为高未结合胆红素血症和高结合胆红素血症，如两者同时存在则称混合性高胆红素血症。新生儿时期主要以高未结合胆红素血症为主。

胆红素在人体内的生成、代谢、循环示意图

1、胆红素生成过多

由于红细胞破坏增多，胆红素生成过多，引起未结合胆素红增高。如同族免疫性溶血、红细胞酶缺陷、红细胞形态异常、血红蛋白病、红细胞增多症、体内出血、感染、药物等。

2、肝细胞摄取和结合胆红素能力低下

感染、窒息缺氧、低体温、低血糖、低蛋白血症、药物、先天性非溶血性高胆红素血症、甲状腺功能减退等。

3、胆红素排泄异常

肝细胞排泄功能障碍或胆管受阻可发生胆汁淤积性黄疸，结合胆红素升高。如同时有肝细胞功能障碍，可合并未结合胆红素升高，导致混合性高胆红素血症。如新生儿肝炎、先天性代谢缺陷病、先天性遗传性疾病、先天性胆管闭锁、先天性胆总管囊肿、胆汁粘稠综合征等。

4、肠肝循环增加

如先天性肠道闭锁、幽门肥大、巨结肠、胎粪性肠梗阻、饥饿、喂养延迟、药物所致肠麻痹等均可使胎粪排出延迟，增加胆红素的回吸收。

生理性黄疸 VS 病理性黄疸

相对生理性黄疸而言，病理性黄疸是指血清胆红素水平增高或胆红素增高性质的改变，更重要的是积极寻找病因。目前国际上已不再强调进行新生儿黄疸是生理性还是病理性的区分，更重视确定黄疸的干预值。

新生儿黄疸出现下列情况时需引起注意：

生后 24 小时内出现黄疸，TSB＞102umol/L（6 mg/dl）；
足月儿 TSB＞220.6umol/L（12.9 mg/dl）早产儿＞256.5umol/L（15 mg/dl）；
血清直接胆红素＞26umol/L（1.5 mg/dl）；
TSB 每天上升＞85umol/L（5 mg/dl）；
黄疸持续时间较长，超过 2～4 周，或进行性加重。

黄疸何时需要处理

新生儿出生后的胆红素水平是一个动态变化的过程，在诊断高胆红素血症时需考虑其胎龄、日龄和是否存在高危因素。

多数足月健康新生儿黄疸无需干预，嘱加强喂养，促进大便排出即可，同时密切观察黄疸变化情况。

对于胎龄 ≥ 35 周的新生儿，目前多采用美国 Bhutani 等所制作的新生儿小时胆红素列线图或 AAP（美国儿科学会）推荐的光疗参考曲线作为诊断或干预标准参考。当胆红素水平超过第 95 百分位应给予积极干预。

新生儿小时胆红素列线图（Bhutani 等）

高胆红素血症处理方法及适应症

1、光疗

通过转变胆红素产生异构体，使胆红素由脂溶性变为水溶性，不经过肝的结合，经胆汁或尿排出体外。

指征：对胎龄 ≥ 35 周的新生儿可参照 AAP 推荐的光疗参考标准或将 TSB 超过 Bhutani 曲线第 95 百分位数作为光疗标准。

胎龄 ≥ 35 周的光疗参考曲线
高危因素包括：同族免疫性溶血（ABO，Rh 血型不合）、出生后窒息、体温不稳定、新生儿感染等。

出生体重＜2500 g 者可放宽标准；极低出生体重儿或皮肤挤压后出现瘀斑、血肿者可给予预防性光疗。

2、换血

是治疗高胆红素血症最迅速的方法。

指征：

（1）各种原因所致的高胆红素血症达到换血标准时均应进行换血。

（2）严重溶血，出生时脐血胆红素＞4.5 mg/dl，血红蛋白＜110 g/L, 伴水肿、肝脾大和心力衰竭；

（3）已有胆红素脑病临床表现者，无论胆红素水平是否达到换血标准或 TSB 在准备换血期间已明显下降，都应换血。

3、药物治疗

（1）静脉注射免疫球蛋白（IVIG）：确诊新生儿溶血病者可采用 IVIG 0.5-1.0 g/kg，必要时 12 h 后可重复 1 剂；

（2）白蛋白：当 TSB 接近换血值，且白蛋白水平＜25 g/L 者，可补充白蛋白 1 g/kg 以增加胆红素和白蛋白的联结，减少血液中的游离胆红素；

（3）苯巴比妥：5-10 mg/（kg.d）, 分 2-3 次服，连服 4-5 天，或肌内注射 10 mg/kg，每天 1 次，使用天数根据黄疸情况决定。但应注意其副作用：有时嗜睡，反应略差，可能影响观察病情。

出院后随访

新生儿出院前应测 1 次 TSB 或 TcB，若出院前胆红素水平处于 Bhutani 曲线的第 75 百分位以上，建议延长住院时间，继续留院监测胆红素。

出院前胆红素水平处于 Bhutani 曲线的第 75 百分位以下者可出院，但需根据出院日龄及出院前胆红素水平制定随访计划。

对存在高危因素的新生儿，随访时间可提前。

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