来源：诊锁界
作者：刘牧樵
编辑：宗正
封面来源：pexels
中国医疗改革面临着巨大的结构性挑战，其中一个重要方面是缺乏真正意义上的商业医疗保险。医疗改革的本质其实是融资改革，我国香港的医改就称之为“融资改革”。无论是全民免费医疗模式，或者市场化医疗模式，归根到底还是钱的问题。
我国全民医保融资包括三个层面，托底层包括城乡医疗救助以及社会慈善捐助，主体层包括城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗以及城乡居民大病保险制度，补充层主要为商业医疗保险。按照国家医保局数据，我国2022年商业健康保险保费收入达到8653亿元，事实上，这些保费收入，与医疗机构以及医护人员无关，不属于真正意义上的商业医疗保险。
我们认为，由国家全面推动真正意义上的商业健康保险（非高端商业健康保险），将推动我国医疗服务的全面升级，让人们可以享受不同层级的医疗服务；与此同时，真正意义上的商业健康保险，将为新医改融资提供新的平台，通过医疗健康保险支付改革，推动健康产业链的快速发展。
医疗保险是为了解决个体或团体在医疗费用方面的风险而设计的金融工具。它的本质在于通过共享风险来实现财务保障，从而降低个人或团体面临的医疗费用风险。
在国际上，医疗保险被广泛认可为一种重要的社会保障制度，旨在保障人民的健康和经济稳定。医疗保险是一种由个人、雇主或政府支付的金融计划，旨在帮助支付医疗费用。这种保险通常涵盖医疗服务、处方药、手术和其他治疗方式的费用，以及预防保健措施。它可以通过私人保险公司购买，也可以通过政府计划提供。
1、保障医疗费用: 医疗保险旨在帮助个人或家庭支付医疗费用，包括就诊费用、药品费用、医疗设备费用等。
2、分担风险: 医疗保险通过将医疗费用的风险分散到大量参与者中，降低了个体面临意外医疗支出的负担。
3、保费支付: 保险公司或政府机构会根据参保者的年龄、健康状况、职业等因素确定保费，参保者需要定期缴纳保费以获得保险保障。
4、保险理赔: 当参保者发生医疗费用支出时，可以向保险公司提出理赔申请，由保险公司按照合同约定进行赔付。
5、覆盖范围: 医疗保险的覆盖范围可能因国家、地区、保险计划类型等而异，一般包括不同程度的医疗费用报销、住院费用报销、手术费用报销等。
6、合同约定: 医疗保险是基于合同的制度，保险合同中包括了保险责任、保险范围、保险费率、理赔条件等内容，参保者需要了解并遵守合同约定。
全球医疗保险发展历史全球医疗保险的发展历史可以追溯到19世纪末和20世纪初，不同国家和地区在不同的时间点开始建立医疗保险制度。
德国在1883年颁布了世界上第一个全国性的社会医疗保险法案，该法案要求雇主和工人共同缴纳医疗保险费用，以提供基本的医疗保障。英国于1948年创立了国民健康服务（NHS），成为世界上第一个全面实行国家医疗保险的国家。NHS提供免费的医疗服务，由政府全额负担。加拿大于1966年推出了医疗服务保险制度（Medicare），旨在为所有合法居民提供基本医疗保险。这一制度在不同省份有所不同，但都包括了政府资助的医疗费用。
美国的医疗保险体系相对分散，没有统一的全国性医疗保险制度。1965年通过的医疗保险计划（Medicare）和医疗援助计划（Medicaid）为65岁以上的老年人和低收入人群提供了医疗保障，而私人商业医疗保险则由个人或雇主自行购买。日本于1961年实施了国民健康保险制度，要求所有居民加入公共医疗保险计划。此外，日本还有雇主提供的企业健康保险，覆盖雇员及其家属。
商业医疗保险在全球范围内也逐渐发展起来，它通常由私人保险公司提供，可以作为国家医疗保险的补充或替代，或者为那些无法通过国家医疗保险获得覆盖的个人和企业提供额外的医疗保障。商业医疗保险的发展在不同国家和地区也存在差异，通常受到当地医疗保险体系、法律法规、市场需求等因素的影响。
我国缺乏商业医疗保险发展环境在中国，商业医疗保险发展受到多方面因素的制约，其中包括医疗机构的服务模式、保险市场环境、政策法规等因素：
1、医疗服务模式: 中国的医疗机构服务模式主要以“以疾病为中心”的传统生物医学模式为主，医院主要通过开药、检查、手术等方式盈利。这种服务模式与商业医疗保险所倡导的健康管理、疾病预防等理念不太匹配，导致商业医疗保险难以在中国得到有效实施。
2、保险市场环境: 中国的保险市场相对保守，商业医疗保险的发展受到监管政策的限制。与发达国家相比，中国的商业医疗保险产品和服务相对欠缺，保险公司在医疗保险领域的创新和竞争程度相对较低。
3、公立医院体制: 中国的医疗体系主要由公立医院构成，而这些医疗机构受到政府政策的严格管理和控制。公立医院的收入主要依赖于医疗服务的数量和药品销售等方面，不太愿意接受商业医疗保险的管理和限制，这导致商业医疗保险在公立医院中难以发展。
4、保险公司经营模式: 中国的保险公司在商业医疗保险领域的经营模式相对传统，缺乏对健康管理、预防医疗等方面的投入和创新。此外，由于商业医疗保险的风险较大，保险公司在推出相关产品时往往面临较高的风险和不确定性。
中国商业医疗保险目前处于夹缝中，虽然国际上商业医疗保险都是建立在保险公司、医疗机构、医护人员配合的基础上，但是中国目前的商业医疗保险基本上属于“泛寿险”，不需要医疗机构及医生参与，更多地是保险公司自行提供的产品。因此，中国商业医疗保险需要在政府监管和市场竞争的双重压力下进行创新，寻找适合中国国情的发展模式，实现医疗保险的可持续发展。
推动我国商业医疗保险的机会1、价值体系重构: 建立“以健康为中心”的医疗服务模式，将医疗保险的概念从“以疾病为中心”转变为“以健康为中心”。通过推动健康管理、疾病预防等服务，实现医疗保险的价值体系重构，强调预防、早期干预和健康管理，而不仅仅是治疗疾病。
2、互联网技术应用: 基于互联网技术的发展，可以建立商业医疗保险的闭环系统。利用数据分析、人工智能等技术，建立线上线下相结合的商业医疗保险服务模式，并通过国际标准如DRG（诊断相关分组）来颠覆传统服务模式，提高医疗效率和服务质量。
3、医疗保险支付体系重建: 在国家医保支付体系之外，重建商业医疗保险支付体系。通过建立商业医疗保险互联网平台和线下公立医院的商业医疗保险门诊，为参保人员提供全方位的医疗健康支持服务。这种模式可以提供灵活的保险产品和个性化的服务，为参保人员提供更加贴心和全面的医疗保障。
4、政策支持与监管机制: 需要政府出台支持政策，为商业医疗保险的发展提供支持和引导。同时，建立健全的监管机制，确保商业医疗保险市场的稳健发展，保障参保人员的权益和医疗质量。
2018年国家医保局成立，标志着我国医改进入深水区，特别是医疗反腐、医保控费、药品零差价、耗材集中采购等措施，使得我国所有医疗机构都面临盈利下降问题，公立医院亏损巨大，民营医院出现倒闭潮，国家基本医疗保险基金难以满足多层次医疗服务需求，特别需要由国家来推动真正意义上的商业医疗保险，重构我国医疗保障体系，为人民群众的健康和幸福作出更大的贡献。
