不能看轻一颗小小的种子，时间够久，它会长成茂密的森林。但如果是个错误的种子，它就会造成重大的灾难。

2002年5月，台北中华航空一架编号611的波音747-209B型客机，在飞往香港的途中坠毁在澎湖的外海。机上十九名机组成员和二百零六位乘客全数罹难。这起空难发生得很突然，出事前飞行员与地面塔台的联络一切正常，机长是资深驾驶员，飞行记录非常良好，怎么会在完全没有任何求救或反应的状况下就出事呢？

可以确定的是，雷达记录显示飞机是先分裂成四大块结构，在空中解体，然后才落入海中。所以有推测，会不会是恐怖袭击？导弹误射？陨石击中？这些都被排除，因为飞机的油箱并没有爆炸。

那到底是什么原因？

后来，波音的鉴识专家从打捞上来的飞机残骸中一片一块仔细搜寻，发现一块机尾蒙皮有修补过的痕迹，并且有浓烈的燃料味，边缘有黄渍，蒙皮有严重金属疲累的迹象。然后回头去追查以前的维修记录，整个事件真相终于大白。

事情要从二十二年前说起，1980年2月7日，这架客机在香港启德机场降落时，飞行员操作失误，机尾擦到地面，蒙皮受损。根据波音的维修准则，发生这样的擦撞，应该把整块蒙皮换掉。结果华航的维修人员怕麻烦，没有用整块换，而是加上一片外皮，像补丁一样，再喷上漆，蒙混过去，接着再做假的维修记录。后来每次检修，检修的人也马虎过关，继续做假记录，总共四次，没有人发现，也没有人检修。

那黄渍又代表什么？因为当时的客机没有全面禁烟，有些座位是允许吸烟的。烟会往有缝隙的地方飘，而机尾蒙皮有缝隙，所以烟造成的黄渍就经年累月留了下来。在高空如果有超过一点五米的裂缝，就会造成结构崩毁，而从残骸来看，这个裂缝有二点三米。

这架飞机就带着尾部的补丁，一直飞、一直飞、一直飞到二十二年后，机尾的金属疲劳，造成在空中突然断裂、脱落，飞机失去机尾，同时失压失控，像倒栽葱一样解体直落，坠入海中，造成了大空难。

恶果，必起于恶因；恶因，必结成恶果。可怕的是，眼前不出事，时间越久，累积越久，灾难越大。大部分人为的意外，都不是偶然，而是必然。