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连续多场发布会强调的薪酬改革，医生年薪制的前世今生及实施原因

2024年12月27日

薪酬体系改革是综合医改的核心环节，因为从某种程度上讲“蕴含错误激励机制的薪酬制度导致的行为扭曲，是我国医疗领域当前存在的各种问题的总根源”。而我们医改在推行的过程中把这一项放在了最后一环，显然是为了把医疗机构的收入结构调整过来，从实行药品、耗材集采和药品零加成将以药养医切断，从DRG/DIP、检查检验互认的推行，切断以检查检验、多收患者、多收费养医。最后腾出空间提高医生和医院的阳光收入，实行年薪制，让医疗回归本质。

来源：诊锁界

作者：太微

封面来源：pixabay

国家卫健委今年以来在多个城市先后召开了六场以“推广三明医改经验”为主题的新闻发布会。发布会上曾明确，对于医疗服务价格、医务人员薪酬等重点改革将“指导其他省份每年选择2至3个地区为重点来推广三明经验，5年内实现全覆盖”。就在12月12日在新闻发布会上明确提到，将推进薪酬制度改革，注重固定薪酬占比、医院内部、不同级别医院“三个结构”平衡，市、区两级公立医院人员平均薪酬差距缩小至5%以内，并不断提高薪酬固定收入部分的占比。就在这一时间节点前，深圳医院医生内部传出广泛降薪，在基本工资不变的情况下，绩效工资比例大幅度缩水。三明医改的风吹到了改革开放最前沿的深圳，作为三明医改的核心举措之一医生的年薪制，全国范围推开势在必行。

年薪制被很多人理解为“吃大锅饭”，认为这一举措是颠覆了市场经济规律，强行剥离了多劳多得的激励体系，甚至被认为是开“倒车”的表现。其实从世界范围内来看实行医生年薪制的医疗体系并不在少数，包括英国的NHS、加拿大的 Medicare体系中医疗机构的都是以年薪制为主，更有常年霸占全世界最佳医院榜首的梅奥医院从医院建立之初就开始实行年薪制。实际上近年来nhs也被英国国民抱怨效率低下。但为什么有这么多医疗体系选择实行年薪制？实际上这也是综合衡量后的结果，因为在医疗领域，简单的按经济规律并不适用，因为人性是经不起利益试探。

现在我国大多数公立医院采用院、科两级全成本核算，实行按工作量多劳多得的绩效激励体制，这意味着没有检查和化验，没有手术可做，没有药品开具，医生收入也随之降低。这一模式虽然激励了医生工作热情，但弊端是将医生薪酬与医疗服务费用挂钩，导致“大处方”与“过度诊疗”等问题频繁发生。年薪制却能很好的解决这一系列问题，医生收入与其他任何因素无关决定了医生能够将患者利益最大化，不会为了经济效益而安排患者去做一个可做可不做的CT或者核磁等检查，更不会为了利益而让患者做一台可做可不做的手术，也不会发生像刘翔峰这样的“医生”给正常患者开刀手术的情况。

实行年薪制是为了让医疗回归本质

我们在讲年薪制的时候总是以为年薪制就代表着效率低下和落后，很多人可能没想到梅奥这个长期霸榜的世界最先进的医疗机构从创始人建立梅奥之初就探索实行年薪制，一百多年来一直吃的是“大锅饭”。这个尝试背后是梅奥的创始人和认同梅奥价值观的一批又一批医生看透了人性和医疗的特殊性。

在利益面前人性是经不起试探的，一旦医生的收入与医疗工作挂钩，那医生的决策就有可能不再单纯的为了患者。与绩效脱钩的“年薪制”设计有效的降低了潜在的利益关系上的冲突。根据马斯洛需求层次理论，人的需求分为生理需求、安全感需求、情感与归属感需求、尊重的需求和自我实现的需求5个层次，越往上对钱的需求感就会越低。梅奥用足够高的年薪满足了医生的低层次需求，让医生能够更好地专注于得到尊重需求和自我价值的实现，回归医疗的本质“患者至上”。

“患者至上”是梅奥诊所自梅奥父子创建以来一直延续的核心价值观。这个理念的最初来源，是在1910年威廉·梅奥在罗虚医学院（Rush medical college）毕业典礼上的一番话：“患者的最大利益就是我们最根本的关注点，为了使所有患者都能享受到先进知识所带来的好处，协同合作是必要的。”1919年，梅奥兄弟创立了基金会，将当时和未来的所有收入，以及5年前刚建好的梅奥诊所大楼等房产、设备都转入了这个慈善组织。从此梅奥诊所不再是家族产业，从营利性机构转变成了非营利组织。1924年，梅奥诊所开始年薪制。威廉·梅奥当时的想法是：他们不必担心其他事情。无论他们为谁诊治，耗费多长时间，他们发现了什么，他们只要为患者尽其所能就好。

实行年薪制就是为了让患者利益最大化，在梅奥，医生的每一个治疗决策都是出于患者的病情考虑，与经济因素无关，要让医生心无旁骛的为患者解决问题。Mayo Clinic的医生领取固定年薪，不和任何其他因素挂钩，这个“任何"囊括了门诊量、手术量、科研产出、绩效表现、医疗质量等等。既然完全脱钩了，也就自然不存在所谓的绩效奖金和分红。

当然，梅奥给了每位医生足够丰厚的薪资报酬。医生的薪水随着工作时间逐年增加，在入职5年之后达到最高。当医生成为管理者以后，薪水会有大约5%~10%的上涨，增加的薪水会伴随整个职业生涯。MavoClinic管理者，包括CEO，通常每8~10年轮换一次，卸任重新回到医生岗位上时，薪水不会下降，这样可以规避有人为经济利益而强行留在权力中心，从而避免老人政治。Mayo Clinic的薪水制定是紧跟市场行情的，其薪资水平具有相当竞争力，Mayo Clinic仅仅2%的人员流失率，在医疗行业是极低的。

同时梅奥的年薪制还体现在不同级别医生年薪几乎相同。在同一个岗位，工作30年的医生和工作满5年的医生薪酬一样，唯一例外是工作较久的员工会获得更多的休假时间。这是因为梅奥更加强调团队间的分工协作。个人英雄主义，或是倚老卖老在梅奥行不通。这极大的减少了权力之间的距离（power distance），让各个科室更愿意在一起工作。因此，整个工作协同的环境变得更友好，沟通更顺畅。

年薪制就意味着效率低？

从梅奥多年的价值观传承来看，额外的通过物质金钱激励体系去提升医疗效率和质量，这是荒诞的，是对医学和医生职业的一种亵渎。那又如何解决大锅饭状况下的做多做少都一样何不躺平的思维？

实际上梅奥实行年薪制并非没有考核，而是考核的更加的全面与细致，在考核中更加注重医疗质量和价值观的考核，在对每个工作人员的考评中，价值观是被考评的内容之一，Mayo 绩效基于价值观的考核，普通员工依靠自评为主，医师员工会通过自评或结合 360 度考核。考核审查是年度的，包括来自 4～6 人的 360 考核反馈，主管的意见、自我评估、适用于每个职位的 Mayo 核心价值观、专业能力、上年度目标的达成程度和成就、新年度的目标和计划。就算医生再有名，一旦发现该员工价值观不符，Mayo 也会对这个医生 say no。文化和价值观先行，这或许才是能保证Mayo「以患者为中心」的医疗价值理念才能传承至今。

另外，梅奥诊所巧妙的利用组织文化和行为学的理念——同伴压力（peer pressure）去解决这个痛点。美国医生社群中有一种与生俱来的竞争意识，上医学院，完成住院医师培训，能够进入梅奥的都是佼佼者。谁都不愿意成为弱者，就是这种同伴之间的压力，足以约束个人的行为。所以教条式的经济绩效考核并没有必要。真的有个别医生与梅奥的价值观不符，那通常情况下迫于这种同伴压力，医生会选择知趣的主动离开。

知名的达特茅斯Atlas项目研究分析了美国政府Medicare计划在长期病患临终前两年的保费支出，研究对象是全美顶尖的加州大学洛杉矶分校（UCLA）医院系统、麻省总医院、约翰霍普金斯医院以及梅奥诊所。加州大学洛杉矶分校（UCLA）医疗系统花费了Medicare近$93000美元/人，而梅奥花费最少，仅为UCLA的一半多一点，且实现了较短的平均住院天数，需要ICU治疗的患者的比率也远低于平均值。梅奥的年薪制不仅仅没有导致医疗资源浪费，反而充分发挥其多学科协同优势，利用更少的资源提供了更理想的结果。

实际上在美国施行年薪制的不仅仅是梅奥，克利夫兰和凯泽永久医疗集团（Kaiser Permanente）都较早使用了年薪制，这些机构在医疗质量、医疗效果和控费管理等方面都在业界有口皆碑。

为什么要推三明医改？

三明为什么要推年薪制？

很多人在提推行三明医改的时候，都想当然地认为是为了省钱，有的说三明医改不成功，并举出大量医生离职等等例子来佐证，这说明大家都很关注三明医改有一定了解，但思考不够深入，如果简单的为了省钱，推行集采+DRG/DIP政策就能很好的解决控费问题，为啥要费劲儿推行三明医改？

这回归到医改的本源问题，我们的医疗存在什么问题？要改什么？1985年被称为医改元年，当时医院亏损严重，在这一年卫生部提交的《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》中明确提到主要原因是：卫生事业经费投入严重不足和医疗收费标准过低。这一问题贯穿我们医改始终，可以说至今仍是亟待改变的关键问题。背后的原因就是我们改革开放后一段时间内逐步减少了卫生经费支出，医疗事业从福利性转为公益性，一字之变财政投入减少了很多。

1992年市场经济体制正式确立，医疗机构改革也紧紧跟上。1992年9月，国务院下发《关于深化卫生改革的几点意见》。明确提出"建设靠国家，吃饭靠自己"的精神，要求医院“做到自主经营、自负盈亏”；在"以工助医、以副补主"等方面取得新成绩。此后，医疗机构开始创造效益，诸如点名手术、特殊护理、特殊病房等等，像雨后春笋般地在医疗系统全面开花。但“自负盈亏”让公立医疗机构的公立属性仅仅停留在了产权属性上属于公立，相关事业经费投入占医院收入极少。

毋庸置疑，这一阶段的医改举措也取得了一定的积极效果，我们在医疗卫生事业经费投入不足的情况下卫生事业仍取得了高速发展，1980年中国卫生机构数量是18万家，2000年时达到32万家，足足增长了14万家，医药器械等也得到了极大地丰富。但伴随而来的是医德医风被金钱腐蚀，一些医生开大处方、多用高新仪器检查，医院乱收费，以及医院和药商间的药品回扣，医务人员和患者间的"红包"，虚假广告，胡乱诊断，医疗责任事故频发，医患关系紧张等等。医院药占比费用过重改变了医院补偿机制，这标志着“以药养医”模式的建立。

在2000年6月，世界卫生组织对全球191个成员国国家卫生系统的业绩进行量化评估后，得出了一个令人极为震惊的结论--中国排名倒数第四，与巴西、缅甸和塞拉利昂等国一起排在最后。这一年，还有一份重磅医改文件，《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》，文件中"盈利性医疗机构医疗服务价格放开，依法自主经营，照章纳税"等内容，被解读为完全"市场化"的医改开了绿灯。接下来，多地医院改制走向市场。

直到2005年，《中国青年报》2005年7月28日刊发国务院发展研究中心《中国医疗卫生体制改革》课题组研究报告的主要内容。报告最引人注目的是其一个结论--"我国医改基本不成功"。此后不久，新华社又公开发表了卫生部长高强7月1日在形势报告会上所做的《发展医疗卫生事业，为构建社会主义和谐社会做贡献》专题报告的全文，这个报告也称此前的医改问题多多，不能算成功。

接下来，我愿称之为纠偏的新医改。2009年3月，中共中央、国务院颁布《关于深化医药卫生体制改革的意见》，开启新一轮医药卫生体制改革，提出“从改革方案设计、卫生制度建立到服务体系建设都要遵循公益性的原则”。

2015年5月，国务院办公厅印发《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发[2015]38号）指出：破除公立医院逐利机制，落实政府的领导责任、保障责任、管理责任、监督责任，充分发挥市场机制作用，建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制。同年，我国开始在试点省份开启综合医改。

新医改的核心问题就是让公立医疗回归公益性，破解“以药养医”模式，让药品耗材收入占比降下去，让医疗服务收入占比提升上来，让医院、科室医生从过去的逐利机制解脱出来。而三明医改之所以被定义为“成功”并被全国推广，是因为率先破解了以药养医这一痛点，成功降低了医药耗材占比，提升了医疗服务收入占比。三明成功的关键在于把曾经分散但相关很大的权力集中了起来，曾经医疗的管理很分散，医疗服务定价在发改委，药品在市场监管，医保在人社，医疗管理在卫健。权利分散改革就缺少联动抓手，三明成功的关键在于把曾经分散的权利集中到了医管委，将医药、医保、医疗强势联动，通过二次集采、内采等方式药品和耗材价格和费率降了下来，通过增加政府投入完成收入结构的改变，通过医药反腐和医生的年薪制斩断了以药养医的根源。通过建立医联体体系让医院协作让辖区内居民更健康，共同赚医保资金结余留用的钱替代过去靠多收病人、多做检查、多开药的模式。用数据说话，2011年三明市医疗机构收入占比中药品耗材占到61%，医疗服务收入占比仅仅占到18%，而到2023年，药品耗材收入占比降到了29.8%，医疗服务收入提升到了46%。药品耗材收入占比降了将近一半，而医疗服务收入占比提升了将近两倍。

毋庸置疑，三明医改站在全国的角度是成功的。于是国家层面借鉴三明经验，2018年成立了医疗保障局，“超级医保局”集合药品采集权、财权、事权，通过控制医保费用drg/dip这个牛鼻子让医院自己去控制成本费用，通过全国推行集采持续挤出医药耗材的水分，让提升医疗服务价格和收入占比成为可能，为全员岗位年薪制“腾”出了空间，同时加强与纪委监委的配合，通过大数据等紧密关联，通过一批具有震慑性的大案要案，让医生建立敬畏之心，切断医药灰色收入链条，这些都得益于三明的成功实践。

为什么最后确定要推三明模式，为什么推年薪制？大的层面，我们在全国范围内推行药品零加成后以为能够让医疗回归公益性，但是发现，药品收入切断后，医院还是要生存，提升医疗服务患者价格麻烦，于是意愿选择提升检验检查收入占比，本质上还是没有破除医院的逐利机制，医生的收入只要与门诊量、手术量、总收入等相关，医院总会找到新的代替点。而三明的成功就在于2021年的再次进化，他们探索实行岗位年薪制改革切断了医生的收入与药品、耗材、检查、化验、患者总花费之间的关系。当然三明也借鉴了国外梅奥等医疗机构的成功经验，给医生一个相对较高的收入水平，减少医疗机构开发制造病人的冲动，减轻医生的经济压力和心理负担，同时激励他们提高自己的业务水平和工作表现，从而提高医疗服务的质量和效率。

目前在全国范围内推广三明的薪酬改革，更多的在于让医生和医药耗材、检验彻底“脱钩”，也就是阻断利益链条，让公立医疗回归公益，让医生回归看病和保障患者健康。

党的二十届三中全会明确提出，要建立以医疗服务为主导的收费机制。可以肯定的是现在挤出了医疗服务价格提升的空间，只是不可能一下子提的非常高，更多的是循序渐进的提升，就像日本医药分家、实行集采和DPC后医疗机构生存困难，大量倒闭后医疗服务价格逐步提升，30年间日本的医疗服务价格提升了16倍。

2023年，薪酬改革全面推动，《深化医药卫生体制改革2023年下半年重点工作任务》在“深化公立医院薪酬制度改革”的要求中强调，严禁向科室和医务人员下达创收指标，医务人员薪酬不得与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩。探索实行公立医院主要负责人年薪制。今年开始连续召开多场发布会在全国范围内推广三明医改经验及薪酬改革。九月的发布会上明确提出近年来的医改重点工作之一就是深化以公益性为导向的公立医院改革，在薪酬改革方面提出“三个结构调整”，第一个结构调整，公立医疗机构要坚持把公益性作为基本出发点和落脚点，逐步缩小公立一二三级医疗机构之间的绩效工资水平差距。第二个结构调整，坚持公益性的要求，逐步缩小医疗机构内部不同专业不同科室之间薪酬待遇差距，使儿科、病理、精神卫生、麻醉、全科、产科等相对比较短板弱势的专业医务人员收入待遇得到改善。最后一个结构调整，要按照公益性的要求，逐步提升医务人员绩效工资中固定收入所占比例。

目前推行的提高固定收入占比更多的是向全面“年薪制”的一种过渡。缩小不同级别医疗机构医生收入差距，提升固定薪酬占比，本质上为了让医联体内各级医疗机构彻底转变思想，减少大医院的虹吸，让各级医院承担好自己体系内的角色，减少竞争意识与开发病人的工具，实现分级诊疗。

接下来三明医改的经验全国推行肯定不可阻挡，只是会更加的强调因地制宜，但薪酬改革作为核心一环，必定全面推行。

对非公医疗机构的启示

所有医疗机构都应该认识到，过去一套靠卖药赚取差价的医疗模式彻底被时代淘汰了，未来以靠检验检查养医的模式也会被限制并逐步淘汰。我们需要清醒的认识到让严肃医疗回归公益是主旋律，回归医疗本质的过程最后还是要落脚到靠以患者为中心，让患者更健康的医疗服务模式。不仅仅是公立医疗，凡是要与医保打交道的严肃医疗都应该清醒的认识到严肃医疗的普惠、微利时代来临，必须顺应时势，主动求变，在严肃医疗领域降本增效，在消费医疗领域提前谋篇布局。

就目前的薪酬改革，非公立医疗机构也有很多可以借鉴推行的地方。在医保严控费的导向下，想靠多开药、多让患者做检查、检验来创收的模式存在极大的风险，且得不偿失，不如顺应主旋律，让医疗回归本质，注重长期价值，靠过硬的医疗服务质量取得患者信任。这就需要在员工的工资结构中提高固定薪酬在薪资中占比，在绩效考核中更加注重医疗服务和医疗质量的考核，逐步减少对药品、检验、检查总收入的考核，可以学习梅奥更加注重对医护人员价值观的认同的考核，从而让员工更加注重医院发展的长期基石，注重患者的利益。

面向高净值人群的高端非公医疗更应该学习梅奥的年薪制。让医疗服务彻底回归以患者为中心，围绕患者健康给出最佳的治疗方案和建议。事实上国内已经有多家非公立医疗机构已经在推行年薪制，特别是险资医院，因为对于保险公司的医院来说只有切断医生收入与患者花费的利益关联，才能让患者享受到有效的医疗服务同时，最大程度的减少医疗浪费，节省保险资金。

当然实施年薪制的过程中，我们也可以参考其他较早实行年薪制的行业，在绩效考核机制上不断地完善，朱中长期价值，激发员工的工作积极性和创造性，同时也对他们形成一定的约束，确保他们的行为符合机构的长期利益。

事实上，在全世界范围内，医疗改革都是一个巨大的难题，中国的“医改”也不可能一蹴而就。至少这次的医改我们看来大的方向是对的，只是目前调结构过程中对习惯了既往靠“医药耗材、检查检验”盈利模式的医疗机构来讲会经历“戒断”的阵痛，一批不适应的医疗机构会被淘汰，未来医疗服务价格肯定会逐步得到提升，实现价值医疗。世界上没有一项制度是绝对完美的，我们要给其成长、完善的空间。

参考文献：美国联邦公立医院医生薪酬制度及其对我国启示，中国卫生政策研究

医生看顶级医院 Mayo Clinic 的财报，能看出哪些内行名堂？，丁香园

国际视野下医务人员薪酬体系差异与启示，海军军医大学学报

梅奥诊所竟然这样发工资，颠覆经济规律！，医学界智库

Faculty Compensation--the Mayo Clinic Model, a presentation given at APD Chicage

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