家长来测试：是否能分清这些牙齿问题

一3 岁儿童的牙齿问题

一名 3 岁男孩来健康查体，妈妈发现孩子的一些牙齿的部分区域比其他牙齿更白，如下图所示，想明确下这是什么问题。

孩子没有任何不适，饮食健康，每天喝 720ml 全脂牛奶，家里饮水是自来水。妈妈严格限制他的糖摄入量。没有吃奶嘴或吃手的习惯。

孩子到现在还没有看过牙医，每周刷牙 2 次，使用豌豆大小的含氟牙膏，没有使用什么药物或者补充剂。孩子既往健康，家里也没有牙齿问题的病史。

体检时，孩子健康，生长、发育正常，只有牙齿有上图问题，那这个是什么呢？来测试一下吧：

为啥这么考虑呢？主要是根据临床表现和孩子的口腔卫生和危险因素，能诊断为龋齿同时能排除其他问题。

孩子一周只刷 2 次牙齿，而我们推荐的是每日 2 次，虽然孩子正常使用含氟牙膏，但这种频率是远远不够的，这样会导致牙斑里的细菌会利用碳水化合物并产酸，当 PH <5.5 时，牙釉质会脱矿^[1]。

持续暴露于该环境时，牙齿表面的牙釉质从原来的透明有光泽的白色，变成不透明的白色斑块，如果再不处理，就会形成空洞，成为龋齿，继续加重变成褐色深入牙齿内部，引起疼痛，如果再严重，会导致脓肿或面部蜂窝织炎。

上图中，左侧的 white lines 就是靠近牙龈的一些白线（斑），右面的 Early decay 就是一个龋洞。

幼儿龋齿是指 6 岁以下儿童的龋齿，通常影响上切牙，因为这些牙齿受唾液的保护较少，而唾液可以中和酸，减少酸对牙齿的腐蚀。

这也是下牙一般不会受到影响，因为它们能受到唾液的更好保护；犬类出现龋齿也比较少，因为它们的表面更光滑，不会让细菌积聚。另外就是年龄较大的儿童龋齿更可能发生在牙齿之间或臼齿（磨牙）上，因为凹槽多，细菌容易存留。

所以这个孩子的表现，诊断为龋齿。

二怎么排除其他的问题？

一个个说啊。

对于牙侵蚀症（dental erosion），这个问题是牙齿酸暴露增加所致的脱矿，比如外源性酸（橙汁、可乐）或者内容源性酸（胃酸，反流的孩子），但这个孩子没有这些风险因素。

这个和龋齿的区别是这个酸不是细菌利用碳水化合物导致的。

如果是饮料或者暴食症导致的，通常导致前牙的侵蚀，因为吸饮料时，这些部位和饮料接触最多，暴食症之后呕吐时，食物也会接触前牙更多。

如果是酸性固定食物或者胃食管反流导致的，通常会影响臼齿（磨牙），因为需要磨牙去咀嚼，反上来的胃酸也会先接触到后面的磨牙，当然反上来的酸也会侵蚀门牙的内侧（舌侧），如下图所示。

图片来自参考文献^[2]，胃食管反流患儿乳牙的腐蚀

图片来自参考文献^[2]，暴食症患者的牙齿腐蚀

对于氟斑牙，其通常在位置上更分散，如下图所示（图片中白色的斑点、斑片），氟斑牙是因为在牙齿釉质发育（矿化）过程中，摄入了过多的氟（吃到肚子里的）。

氟进入牙釉质导致其中的矿物减少，而有机物比如蛋白等增多，釉质中的空隙增多。轻度时，会显示出白色斑块，这是因为矿物少导致的光折射与周围矿物多的地方不同导致的。

图片来自参考文献^[3]

上图 A 是非常轻的氟斑牙，B 是轻度的，C 是中等程度的，D 是严重的，可以看到牙釉质表面凹凸不平。

最后，这个孩子使用的水中氟不过量，使用的牙膏氟含量也不多（1 周 2 次），没有摄入氟过多的问题，也不考虑这个问题。

最后就是遗传性釉质发育缺陷问题了，这种问题是罕见的，如下图所示，可以在牙齿上形成白色斑块并且通常影响所有牙齿。

图片来自参考文献^[4]

上图是釉质形成缺陷症(amelogenesis imperfectas, AI)，可见上面基本没啥白色透亮反光的牙釉质。

牙釉质缺陷可以由于多种原因引起，只要导致牙釉质形成缺陷就行，表现为牙冠上的粗糙、白色、黄色或棕色变色，缺陷会导致敏感、牙齿断裂和龋齿。

哈哈，这个问题搞定了吧，至少咱们记住，龋齿更容易出现在上牙，因为唾液的保护少，开始时可能仅有牙龈处白色线状表现。

三咋办呢？

哈哈，对于咱们国内的小朋友，出现这个问题后，也基本都是龋齿问题，怎么办？去看下齿科，然后好好刷牙（用对牙刷、牙膏，不要漱口而是干吐，使用牙线）呗。

在龋齿处于白色斑片的阶段，清洁牙齿、去除牙菌斑和使用局部氟化物会促进再矿化，所以先让齿科医生评估怎办办，之后再好好刷牙。

使用含氟牙膏，每日刷牙 2 次已经强调好多遍了，但是氟浓度还是有争议。其实按照国内的规定使用 500-1100ppm 是没有问题的，不放心的话，就使用 1000-1100ppm 的，再提高浓度，不一定最好。

为啥这么说呢，在之前文章里也写过证据了，再赘述一遍：2019 年 Cochrane 数据库有篇各种浓度含氟牙膏的综述^[5]提到，对于婴幼儿乳牙：

含氟牙膏浓度为 1500ppm，与不含氟牙膏相比，可减少龋病的增加。

1055ppm 氟牙膏和 550ppm 氟牙膏的预防龋齿效果相似。

与 440ppm 含氟牙膏相比，使用 1450ppm 氟牙膏刷牙略微减少了蛀牙、缺牙和补牙（龋失补牙）的增加。

对于儿童恒牙：

与不含氟牙膏相比，1000 - 1250 ppm 或 1450-1500 ppm 的含氟牙膏可减少龋齿的增加；

与 1000-1250 ppm 相比，1450 -1500 ppm 的含氟牙膏略微减少了龋齿的增加；

与 1450-1500 ppm 相比，1700-2200 ppm 和 2400 - 2800 ppm 氟化物牙膏的龋齿增量相似。

以上是不是能看出，不是氟浓度越高越好。

哦，这里再说一句，孩子们不会漱口也得刷牙，家长们觉得不漱口会导致氟摄入增加是错误的，我们就建议孩子们刷牙后不漱口，你一漱口孩子们就很可能把水喝到肚子里，这样摄入的氟反而多哦^[6]。

AAP 给出的建议是，不漱口直接让孩子向外吐一下，这样既能减少吞咽的氟化物量，还能在唾液中留下一些氟化物以供牙菌斑吸收^[6]。

另外，对于孩子牙齿排列的比较紧的，要使用牙线清洁牙缝，虽然这对龋齿的预防没有益处，但多少卫生些，哈哈。

好啦，今天就说这么多吧