林树元

中医学博士

浙江中医药大学副教授 硕士研究生导师

浙江省中医药学会经方分会常委

什么是阴虚内热？

阴虚内热的证候表现：为精神、饮食、行动异于常人。这些症状可能包括沉默少言，欲睡不能眠，欲行不能走，饮食不能吃，以及寒热似有似无等。此外，患者还可能出现精神恍惚心烦，或自言自语，口苦，尿赤等症状。从舌象和脉象来看，舌红，脉微数是阴虚内热的典型表现。这些症状的出现，主要是因为心肺阴虚，百脉失养，脏腑机能失调，神明失主。心主血脉，肺朝百脉，心肺阴虚则百脉皆病，从而导致各种症状的出现。而口苦、小便赤、脉微数等症状，则是由阴虚内热直接引起的。这些症状尤其在夜晚睡眠时更为明显，可能导致失眠多梦，影响睡眠质量。 

关于百合病的症状

这样的患者临床其实挺常见的，那么这类疾病，患者主观意识有什么症状呢？我们来解析相关条文。

《金匮》论曰：“百合病者，百脉一宗，悉致其病也。意欲食复不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行，饮食或有美时，或有不用闻食臭时，如寒无寒，如热无热，口苦，小便赤，诸药不能治，得药则剧吐利，如有神灵者，身形如和，其脉微数。”

① “意欲食，复不能食”，想吃，有时候又不想吃。

② “或有美时，或有不用闻饮食臭时”，有时候觉得吃饭挺香的，有时候连饭菜的味道都不想闻。

③ “如寒无寒，如热无热”，你问他寒热他也不知道。

④ “常默默欲卧，复不得眠”，问他睡觉怎么样，有时候想睡，有时候又不想睡。

⑤ “欲卧不能卧”、“欲行，复不能行”，问他活动怎么样，有时候想活动，有时候又不想活动。就是存在着模糊或者误导医者的现象。

⑥ “其人或未病而预见其候者”，这个人主观意识很强，觉得我就是这种病，我就容易怎么怎么着，我稍微遇着凉我就容易拉肚子，我稍微遇着风我就马上感冒。存在着主观、性情敏感的现象。主观意识太强烈了。而医者观察整个形态没有太大的异常，所以叫“身形如和”，“如有神灵者”就像受鬼神的拨弄，看起来没什么大病的样子，但是患者自己难受的不得了。

百合病患者的一些具体情形

1.  这类患者经常把症状描述的非常细腻，或者夸大症状。因为很多症状都是主观意识非常强烈，你如果不去迎合他的话，他会一直跟你说下去。

2.  主诉经常前后矛盾。

3.  眼神游移不定，对于事物的认知存在过度敏感，喜欢过度的观察，包括观察我们医生的面色啦，说话的神态啦，他觉得对他都是有所影响的。

4.  容易接受暗示，旁边病人有个人说我腰疼，他说医生，我也腰疼。

5.  对药物或气味特别敏感，比如说把药煎好，他吃这个药后跟医生说，药里面是不是有生姜，或者有某某药啊，我吃这个药就会不舒服。对药物或者气味过度敏感，正常人能耐受的，他就不能耐受。

6.  舌质往往是偏紫暗或者欠润，因为虚热灼伤津液，津液凝滞以后产生的瘀热。

百合病的正方：百合地黄汤

《金匮》：“百合病，不经吐、下、发汗，病形如初者，百合地黄汤主之。”这说明什么，百合病皆常被误吐误下误发汗，所以才会出现很多后面救逆的方法。那么咱说如果治这个病，没有经过误治，先用百合地黄汤，既可以清热，又可以滋养津血，非常适合百合病的病机。

“百合地黄汤方  百合七枚（劈） 生地黄汁一升。右以水洗百合，渍一宿，当白沫出，出其水，更以泉水二升，煎取一升，去滓，内地黄汁，煎取一升五合，分温再服。中病，勿更取。大便当如漆。”（《金匮》）

首先我们来讲百合地黄汤，这个方子是治病形如初的，就是最原始的百合病，虚热为主。那么百合是用七枚，量比较大，生地黄是用一升的。

一般来说百合7枚是24g，生地黄也是24g。用水煎服。 

百合

《本经》：味甘平，主邪气腹胀心痛，利大小便，补中益气。

《别录》：主除浮肿，胪胀，痞满，寒热，通身疼痛，及乳难喉痹肿，止涕泪。

百合这个药甘平近凉，可以治疗邪气腹胀心痛，可以利大小便、补中益气。

《本经》这里说百合补中益气，其实补的就是津液。气本来就是包含于津液之中，所以古人常气和血混用。

比如，葛根在《本经》说“起阴气”，气还有偏阴的，这说明什么，这其实指的就是营，津液偏于濡养的状态。

所以说古人，气和津液和血经常混用，而百合补中益气，其实补的就是津液。

那《别录》说百合能除“寒热”，其实就是其补养津液而除身如寒无寒，同时补养津液而清热，所以也可以除热。那这个乳难喉痹肿痛，这都是虚热水热往上攻冲的现象。

所以百合可以清热、补津液、利大小便，治疗上述的这些症状。

另外，百合，性凉，归心肺经，有安神、敛气、养心功效；作为一个药食同源的中药材，百合在生活中，还常用于煮粥、做菜。不仅可滋阴润燥、补充肺中津液，治疗干咳、久咳等症状，还有宁心安神的作用，适合心情抑郁、烦躁不安的人。

因为，当内心充满忧郁，无法平静时，这种郁火会向上熏染至肺部，导致肺部阴虚。这种情况表现为情绪的不稳定、烦躁不安、易怒、睡眠困难、日夜颠倒以及多梦失眠等症状。

生地黄

《本经》：味甘寒，主折跌绝筋，伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉，作汤，除寒热积聚，除痹，生者尤良。

《别录》：大寒，主治妇人崩中血不止，及产后血上薄心闷绝，伤身胎动，下血，胎不落，堕坠，宛折，瘀血，留血，衄鼻，吐血，皆捣饮之。

生地是甘寒的药，在经方中也是普遍在使用，我们临床常用的其实是干地黄，因为现在没有很好的条件去用鲜地黄，而面对百合病这种非常特殊的疾病，鲜生地其实更适合，大家可以用保鲜柜储存一部分。

这一干一生，效果又有轻微的不同，我们常说的八味肾气丸，也叫崔氏八味丸，用的是干地黄。而面对百合病用的是生地黄，因为生地是甘寒的药，寒能清热，甘能滋养津液，可以治疗百合病的虚热、血热。干地黄相对来说逐恶血的力量大一些，滋养津液要比生地差一些。

百合地黄汤治疗百合病，不用安神定志药，而径用养阴清热药以治其本，又可达到安神定志作用。本病根源于心肺阴虚内热，安神非治本，养阴清热能使阴复热退，百脉调和，神魄安宁。

甘麦大枣汤

甘麦大枣汤出自张仲景《金匮要略·妇人杂病篇》：妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。

脏躁，不可注释为子宫血虚，而是指因脏阴不足，虚热躁扰所致的一种病证。

简单理解，就是五脏躁动不安，具体表现为精神失常，无故悲伤欲哭，频作欠伸，神疲乏力，常伴有心烦失眠、情绪易于波动等。这些症状看似如神灵所作，实际上是由于体内脏腑功能失调，特别是心脾功能的不足，导致情绪和精神状态出现异常。

中医认为，由于身体的阴血亏虚，导致五脏不得滋养，脏腑机能不得不强行调动起来，从而扰乱心神。表现为常情绪低落，喜欢唉声叹气，心烦焦虑，频频打哈欠，精神恍惚，心神不宁，易受惊吓，失眠多梦，注意力不集中，疲惫健忘等。

“脏躁”与更年期、情绪病有关（多见女性患者）

西医会讲，情绪影响内分泌。各种情绪变化会导致激素变化，引起内分泌紊乱，从而对我们的身体产生影响。

而在中医看来，人的七情（喜、怒、忧、思、悲、恐、惊），一旦过度，都会影响我们的身体健康。

特别是更年期的朋友，女性绝经前后性激素波动或减少，会导致一系列躯体和心理上的症状：譬如，月经失调、潮热、盗汗、失眠、易怒、抑郁等等。这些都是西医讲的更年期综合征。

脏躁与前面说的百合病阴虚内热导致的失眠有所区别

阴虚内热失眠主要是由于阴虚内热，虚热扰心，导致心中发烦，夜不能寐。这种失眠多表现为无实热扰心，但心中郁烦不宁，同时可能伴有阴血不足，阳不能入阴，余阳在外，扰乱心神的症状。而脏躁失眠多因情志不舒或思虑过度，肝郁化火，久则伤阴耗液，心脾两虚所致。在治疗上，阴虚内热需要滋阴清热，而脏躁则需要补益心脾、宁心安神。

甘麦大枣汤，在《金匮要略》的原文是这样讲的：甘草三两、小麦一升、大枣十枚。上三味，以水六升，煮取三升，分温三服，亦补脾气。里面的甘草三两是现在的三两重吗？小麦一升一般用多少克？

配伍：甘草10克，小麦30克，大枣50克

汤药的做法：先将小麦洗净，漂去浮末，然后用净水约800毫升，煮上述三味药，用小火慢慢熬，煮沸后煎至400毫升左右，去渣，分几次饮汤，最后吃掉大枣即可。

甘麦大枣汤的方解：

小麦：味甘，性微寒，归心经，养心阴，益心气，安心神，除烦热。

甘草：味甘，性平，补益心气，健脾和中缓急，为臣药。

大枣：味甘，性平质润，归脾、胃经，益气和中，润燥缓急，为佐使药，三药合用，甘润滋养，平躁缓急，养心调肝，共奏养心安神，和中缓急之功。

此方以甘润之剂，调补脾胃为主，以脾胃为生化气血之源也，血充则燥止，而病自除矣，证见心脾气血亏虚之头晕、心悸、短气、乏力、失眠。心气虚弱则心液外泄，而致气阴亏虚燥热内生，见潮热汗出心悸失眠，此为清心方之祖，不独脏躁宜之，凡盗汗、自汗等可用，心气充心阴守虚热得除则诸症皆消。

清代医家尤在泾研读《金匮要略》说本方：“小麦为肝之谷，而善养心气；甘草、大枣甘润生阴，所以滋脏气而止其躁也。”

陈修园则谓：“此为妇人脏躁而出其方治也。麦者，肝之谷也，其色赤，得火色而入心；其气寒，秉水气而入肾；其味甘，具土味而归脾胃。又合之甘草、大枣之甘，妙能联上下水火之气而交会于中土也。”这个小方子重在调补脾胃为主。脾胃为生化气血之源，血充则躁止，躁止则病除。

甘麦大枣汤也是一个针对虚证失眠的方子，如果是实证的失眠患者就不能用它？

不是虚证可不能用，不是虚证吃这个药觉都睡不着。我们今天讲的阴虚内热、虚热扰心，脏躁不安，从而引发的失眠，都是虚证的表现。而实证失眠则可能伴随堵塞闭胀、疼痛、目赤、胸满心烦等症状。

所以虚实还是很有关系的。脏躁，心脏虚而躁扰不宁，若是实证用这个方子就坏了，这个要注意。

甘麦大枣汤是用小麦还是浮小麦？甘草是生的还是炙甘草？会有区别吗？我看他们全是药食同源的食物，是不是除了汤药外，也可以做成药膳？

不同症状，草麦有别

自己做甘麦大枣汤时，可结合实际情形，选择合适的“草”与“麦”，效果会更好。

当烦热显著时，伴有口干舌燥，手脚心热，舌质红，舌苔薄少者，可以用生甘草，补虚的同时兼能清热；若以精力疲惫，乏力倦怠等表现为主，可选用炙甘草，侧重于温补脾胃，益气和中。

至于“小麦”，通常用小麦的成熟果实就行；而当阴虚夜间盗汗严重时，则可用小麦未成熟的干瘪果实“浮小麦”取代，益气除热之余还可以敛汗、止汗。

大枣应选饱满肥厚核小者。《本草便读·大枣》指出：“枣为脾果，种类甚多，大抵以肉厚多脂味甘核小者为佳。”

其次，一般不建议选用去枣核。《本草蒙筌·大枣》记载：“枣核以口常含，受气自生津液。”现代研究发现枣核中富含多种黄酮类、多酚类成分，有益于身体健康，不过食用时要小心，避免吞核入腹。

粥食药膳的做法：如果以甘麦大枣汤为粥食药膳，则要改变剂量和服用方法。小麦用量应该增加，而甘草适当减少。应选用30~50g小麦，大枣5~8枚，甘草5~10g，配合适量大米可调节口感。将小麦、甘草、大枣洗净，因中药甘草为根和根茎，其木质粗壮吞食口感差，应以纱布包裹，或煎水为用。同为甘麦大枣汤，但服用中药汤剂和药膳的剂量、方法不同，以兼顾不同需求。

但是血糖高及痰湿体质的人不太适宜用。

一个简单的判断方法是观察是否舌苔厚腻、自觉口中黏腻。

在实际应用甘麦大枣汤治病的时候，包括平时泡成茶饮的话，是不是都可以做一些加减？

关于原方的加减：

若见阵发性身热，脸赤，汗出，可加麦冬以养心止汗；

心烦不眠，可加百合、酸枣仁以养肝宁心；

经常打呵欠的人，属于心肾两虚者，可加山萸肉、党参以补养心肾。

其他化裁的鉴别：

1.若心烦失眠、舌红少苔，心阴虚证明显者，可加百合、知母、生地、柏子仁，以养心安神。

2.肝血虚、脉弦细、失眠心悸，加熟地、首乌、枸杞子、酸枣仁以养肝安神。

3.津亏血少、大便燥结者，选加生地、生首乌、黑芝麻、肉苁蓉、火麻仁等以养血润燥通便。

注意点：甘麦大枣汤辨证得当，男女老幼都可应用。适合心脾不足、阴液不足的人群服用，如①长期失眠的人群；②心烦，对什么都不感兴趣的人群；③没事就要哭、一个人坐着就想哭；④精神恍惚的人群；⑤经常感觉焦虑、烦躁的人。本方现代常用于治更年期综合征、产后抑郁症、产后出汗、经前紧张症、癔病、神经官能症、神经衰弱及小儿夜啼等病证。

《百合地黄汤》和《甘麦大枣汤》应用上的区别总结

从病因病机来看，虽然两者都涉及失眠的症状，但病因有所不同。

1、《百合地黄汤》通常用于治疗阴虚内热、兼有血瘀引起的失眠，这种失眠多表现为精神抑郁、翻来覆去睡不着、表情淡漠、心情低落、性情敏感、全身感觉不适等症状。

《甘麦大枣汤》则主要用于治疗脏躁引起的失眠，脏躁多由素体阴虚，情志不舒或思虑过多，肝郁化火，伤阴耗液，心脾两虚所致。其表现除了失眠外，还包括精神失常，无故悲伤欲哭，频作欠伸，神疲乏力等症状。

2、从治疗原则来看，《百合地黄汤》主要侧重于养阴清热祛瘀，通过补充阴液，清热祛瘀来达到治疗失眠的目的。

而《甘麦大枣汤》则更注重于补益心脾，安神宁心，通过养心安神，补中缓急的方法，来治疗脏躁引起的失眠。

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