摘要
《中国心血管健康与疾病报告 2021》指出我国高血压患病人数已达 2.45 亿 。贯彻“以基层为重点， 以预防为主 ”的国家方针。基层医疗卫生机构是高血压管理的“主战场 ”。社区家庭医生是高血压防治的“主力军”（摘自：《中国心血管健康与疾病报告 2021》《国家基层高血压防治管理指南 2020 版》）。
浙江省2020年先行在22个县（市、区）以高血压、糖尿病为突破口，依托县域医共体和城市医联体，综合推进医保总额付费管理和基层补偿机制改革等配套措施，建立起医防融合、连续服务和分级诊疗协同机制，引导两慢病患者到基层就诊和管理。经过两年的时间，改革取得了很大的成效，预计于2023年在浙江省全面推广该项改革工作。
杭州市基层卫生协会于2022年7月发布通知，开展《杭州市社区医学营养能力建设项目》，杭州市上城区四季青街道社区卫生服务中心作为试点单位参与项目的建设，以老年人及慢性病患者人群为主，在药物治疗的同时，开展营养干预。
另外，服务中心还于2020年8月承担杭州市医药卫生科技项目，《医防融合：功能医学在社区高血压患者中的应用》。王树岩医生，邵逸夫医院全科主任陈丽英医生，杭州师范学院附属医院治未病健康管理中心主任李力医生为项目组的专家组成员。
患者基本信息
1
主观资料（S）
患者，女，52岁。
主诉：高血压8年，发现血糖升高1年。
患者8年前（44岁）体检发现高血压，最高血压165/96mmHg，服用氨氯地平片5mg/日，血压控制在130-140/70-90mmHg。半年后因血压控制不达标，增加厄贝沙坦片150mg/日，两种降压药联合使用。1年前发现血糖升高，定期监测血糖，未服药。
个人史：不吸烟不饮酒，喜食咸菜。不运动。
2
客观资料（O）
体格检查：
实验室和辅助检查：
3
问题评估（A）
主要诊断：
▲ 高血压病
▲ 2型糖尿病
▲ 中心型肥胖
存在的健康问题：
并发症：
患者本人：
能听从医务人员指导，依从性较好。家庭和睦，夫妻关系良好。
4
处理计划（P）
药物治疗：
▲ 氨氯地平片5mg /日
▲ 厄贝沙坦片150mg/日
▲ 高血压控制不理想，需要加药；
▲ 糖尿病开始服药后无法轻易停药。
高血压诊治现状及瓶颈
不断更新的高血压指南为目前的原发性高血压治疗提供了成熟的临床诊断治疗方案和流程，患者越来越认识到控制血压的重要性。但患者仍常经历处方中药物数量不断增加，血压却未达标。
1
功能医学定义
功能医学（Functional Medicine）是一门以预防医学为基础的保健医学。它是利用分子医学、细胞功能和营养学的检测手段，对人体几乎所有的生化指标进行高灵敏度分析并进行个性化干预的新兴健康管理科学。功能医学不仅诊断疾病，更主要的是找到亚健康、亚临床、慢性病之导因，通过营养医学、饮食改善、生活形态调整、压力管理和运动等要素来制定个性化的干预方案以逐步平衡生理各系统之功能，从而达到提升身心健康的目的。
2
高血压的病理生理学
A. 遗传学、表观遗传学和环境基因组的相互作用；
B. 血管功能异常：内皮功能障碍（ED）、血管平滑肌（VSM）功能障碍；
C. 血管和肾脏炎症：HSCRP、白细胞、中性粒细胞升高，淋巴细胞下降，增加肾素- 血管紧张素 - 醛固酮系统（RAAS）的活性；
D. 氧化应激：活性氧（ROS）和活性氮（RNS）的增加降低了动脉和肾脏氧化防御；
3
营养可以调控基因表达
高血压的发生有30%由遗传因素决定。
ACEI基因突变可导致血液中血管紧张素转换酶蛋白水平升高，促进高血压的发生、发展。
▲ ACEI作用的营养成分：
大蒜、褪黑激素、ω-3脂肪酸、金枪鱼蛋白、酪蛋白、锌、鲣鱼、海藻类、石榴、鸡蛋蛋黄、沙丁鱼蛋白、水解乳清蛋白、山楂浆果等。
ADD1基因突变可增加Na＋／K＋泵活性，提高肾小管对钠的重吸收，致血液钠浓度升高，血压升高，进而导致高血压的发生、发展。因此须限制钠盐的摄入。
MTHFR基因突变可导致亚甲基四氢叶酸还原酶的耐热性和活性大大降低，Hcy水平升高，破坏血管内皮，参与高血压的发展。5-甲基四氢叶酸可用来调控MTHFR缺陷基因的表达。
得舒饮食（DASH）是美国国立卫生研究院（NIH）附属心肺血液研究所（NHLBI）研发的大众健康新型饮食，得舒饮食强调高钙高镁高钾、低钠少糖、丰富的膳食纤维和不饱和脂肪酸。
《美国医学会杂志》上的研究表明，得舒饮食与收缩压和舒张压的降低有关。
8周得舒膳食干预使高血压患者的收缩压和舒张压分别降低11.4mmhg和5.5mmhg。
饮食：地中海饮食
营养：
▲ 葡萄籽提取物
生活方式：
▲ 减少体重和脂肪（内脏）；降低胰岛素抵抗
功能医学干预策略
1
限盐
▲ 51％的高血压患者是“盐敏感”（即限盐可受益）；33％对盐有“抵抗力”；
▲ 治疗建议：将钠摄入量减少至1500-2000mg/日。
2
减脂
▲ 减肥＋运动＝降低血压的最有效手段之一；
▲ 其他非药药物和药物治疗干预，降低心血管疾病风险。
3
运动指导
▲ 中等强度运动，每次 30 min，每周 5~7 次，抗阻力训练40分钟，降低血压和降低心血管疾病风险。
4
营养干预
▲ 减少儿茶酚胺；减少炎症：细胞因子；改善胰岛素敏感性；降低同型半胱氨酸；
▲ 摄入鱼类3次/周有助于降低BP（鲱鱼，小口鳕鱼，大西洋鲑鱼等）；
▲ 评估：Omega 3指数--红细胞膜的DHA、EPA含量；
▲ 干预：3-4g/天的DHA与EPA，两者比例3:2比例；
▲ 治疗：特级初榨橄榄油（30-40g/日，约3-4茶匙）。
番茄番茄红素提取物250mg，降低血压9/7mmHg，提升ACEI、CCB、利尿剂的降压作用10/5mmHg。
辅酶Q10（CoQ10）
白藜芦醇
另外大蒜，维生素C，维生素D，维生素B6，黑巧克力，硫辛酸等营养成分对血压调控也有作用。
图（1）体重管理两月患者前后数据对比患者的血压在干预2周后开始达标，停服降压药后，血压仍达标。血糖也在干预两周后出现平稳下降至糖尿病前期的状态，1个月后血糖值：空腹及餐后2小时和糖化血红蛋白，都在正常范围。
总结
本次干预达到减缓疾病的发展、减少并发症的发生、降低医保支出、减轻家庭和国家的经济负担的项目预期。
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