林树元

中医学博士

浙江中医药大学副教授 硕士研究生导师

浙江省中医药学会经方分会常委

夏天很热，身体排热机能不够用时，胸腔里会堆积、憋住、闷住太多热气，可能有些人会出现心中烦热，胸口莫名不适，脾气变得暴躁爱发火，脑子里思绪分忧的，辗转反侧都睡不着，这其实就是比较明显的栀子豉汤证。

《伤寒论》中说：“发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之。”

虚烦是证候名，是由太阳表邪传变而来的。太阳病经过一段时间的治疗，也就是用一些发汗吐下的一些方法治疗，如果邪气已解，这个病就好了。如果在表的邪气没解，反而由表郁于心胸并化热了，就会形成栀子豉汤证。

“烦”有两种意义：其一，强调是热邪为患，“烦者热也”；其二，证候以烦为主。 邪气发烦有表里寒热虚实之分。表热郁于胸部，如果再和有形之物相凝结，就叫实烦，譬如大结胸证；如果没有夹杂有形之物，就叫虚烦。

这里的“虚”并非指正气虚或八纲中的虚证，而是相对于有形之邪，如结胸、腑实证等而言的。用现在的话说就是一种炎症。发汗吐下之后遗热不除，热在里头还有，这个人烦躁不得安眠，这种病一般说就是虚烦不得眠。这种虚烦是因为无形邪热郁于胸膈所致。具体来说，若病情较轻，可能仅表现为心烦；若病情较重，则可能出现反复颠倒、心中懊憹（懊憹是烦躁剧烈的一个状态）的症状，这种烦乱的感觉，后世有些医家，形容像吃了巴豆或草乌头后那样的心里难受。究其原因是由于热郁于胸膈所致，因胸膈之间有心、肺两脏，心主神（就是神志），肺主气，热邪壅滞，就会出现神志和气机郁滞的症状，所以这种热称为“郁热”。那么这都是热冲击人的脑子，影响到了心脏的这种情况，才能发生这一系列的毛病。这都是热，在中医说是热毒，虽然吃过发汗吐下的药了，但是热没有除尽，这种情况，我们就可以用栀子豉汤了。栀子豉汤这个方药也是很常用的方药，它是以解烦为主，解烦祛热，不是真虚的情况可以用。如果是真虚的话，栀子豉汤是不能用的，栀子和豆豉都是苦寒的药，像虚劳那个虚，用栀子豉汤就不行，得用酸枣仁汤。

方剂-栀子豉汤

原文：栀子十四个（擘）14g、 香豉四合（绵裹）10g，上二味，以水四升，先煮栀子得二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分为二服，温进一服。得吐者，止后服。

栀子苦寒，善于解上焦表位郁滞的药势，具有苦寒升散的特点，既能清解火热，又能升散郁热，对于里位和上焦表的火热都有良好的治疗作用。因其体轻而上行，又能寓宣于清，所以他清利湿热的效果是很好的，如茵陈蒿汤中就用栀子利小便。

而豆豉是黑豆发酵后的制品，需用桑叶、藿香等炮制，其性味酸苦而微温，能够温胃补中，健中化饮，涌散除烦，发汗解表，气轻味薄，既能宣热透表，又可和降胃气，宣中有降，善开火郁，同栀子合用治疗火郁虚烦，甚为合拍。

同时，方中栀子主降，豆豉主宣，栀子降中有宣，豆豉宣中有降，得其阴阳寒热升降的作用，才能散郁开结。后世也有一些医生提出，栀子色红，豆豉色黑，取象比类，故栀子导火以下行，豆豉引阴气以上升。

栀子豉汤的加减运用 

栀子甘草豉汤：原文说若少气者，栀子甘草豉汤主之；热邪胸中，必然伤气，《黄帝内经》说“壮火食气”，少气和短气不同，少气是呼吸微弱，自觉气不够用；短气是呼吸促迫，又有所阻隔。因此，少气为虚，短气为实。其实就是前面的郁热虚烦还有点说话没力气，呼吸微弱的情况，由于有火郁，故不能用人参、黄芪以补之，只能加甘草以缓之，甘草味甘性平而和缓，益气缓急且不助烦热，再配栀子、豆豉清宣郁热，方与证情相宜。

临床上，大家都知道甘草调和诸药，却容易忽略其药效。生甘草清热解毒，炙甘草甘温补益，如桂枝甘草、干姜甘草的辛甘化阳，芍药甘草的酸甘化阴，都体现了甘草的补益作用。

栀子生姜豉汤：原文说若呕者，栀子生姜豉汤主之。生姜是有止呕的作用的，栀子豉汤加上止呕逆的生姜。前面说了郁热的情况，如果郁热迫胃，胃气土逆，就会作“呕”。呕有多种病因，如太阳中风的鼻鸣干呕，水饮证的水入则吐的（呕）吐，大柴胡汤的呕不止、心下急，小柴胡汤的喜呕。小柴胡汤证是半表半里的虚实错杂，用半夏、生姜来温胃化饮、和胃止呕，说明存在胃虚水饮的因素。栀子生姜豉汤的呕，由于有火郁，不能用燥烈的半夏，只能加生姜以降逆止呕，加生姜五两，量大，说明是胃虚水饮内停，加生姜温胃化饮止呕。生姜与栀子相配，既能散火郁，散水饮，还能和胃健胃。值得一提的是，栀子与香豉，属于相使配伍，栀子助香豉透热于外，香豉助栀子清热于内；栀子与生姜，属于相反、相畏配伍，相反者，栀子清热，生姜温胃，相畏者，生姜制约栀子清热寒凝，栀子制约生姜降逆和胃助热。

栀子厚朴汤：本方即小承气汤，去大黄加栀子而成，亦可以看做是栀子豉汤与小承气汤化裁的合方。本方证为热郁胸膈，下及脘腹。虽腹满，但无疼痛拒按、大便不通等实证，犹为无形邪热之郁结，诚非阳明可下之证，故不用大黄泻下。“卧起不安”有两种原因：一种是心烦得厉害，一种是腹胀满得厉害，两种原因叠加在一起使患者十分难受，即一会儿起来、一会儿趴下、又一会儿起来、一会儿趴下。值得一提的是，为何去豆豉？豆豉宣透气机，针对的是心胸部位的气机郁结，这里只是心烦，没有心中懊憹、没有胸中窒的表现，只是热扰心神，没有胸中气机郁滞，而是以腹部腹满为主症，用栀子清热，用枳实、厚朴除腹满。

郁热重者，在栀子豉汤中加石膏、知母、黄芩等；

因湿遏热郁者，加茵陈、滑石、佩兰、石菖蒲、杏仁等；

枳实栀子豉汤：此方于栀子豉汤加消胀之枳实，故治栀子豉汤证而心下胀满者。剂量上，本方中豆豉加至一升，意在宣散郁热，且能和胃解毒。加枳实三枚，“利五脏（《本经》）”、“安胃气（《名医别录》）”，共同恢复劳复后的中集气化以保胃气。如内有食积，还需加入大黄“荡涤肠胃，推陈致新”。此方要求用“清浆水”来煎煮，“七升空煮取四升”，就是把七升清浆水浓缩为四升，之后再煮二药到二升，最后下豆豉煮几沸，“浆水”是古代一种用煮熟的粟米浸泡数日自然发酵制成的微酸液体，现在中原的某些地区还有这种制作习惯，制成的浆水多用于做各种面食。这种发酵液有开胃助消化的功能。清浆水就是滤取浆水的澄清液，以此煮药也明显地提示了本方的主旨在于“保胃气”。

栀子大黄汤：是在枳实栀子豉汤的基础上加入大黄，适用于酒黄疸，心中懊憹或热痛的情况。大黄具有推陈致新的作用，可以清除体内的有形邪气，如瘀血、废水、食积等，从而解除黄疸症状。

针对夏天发汗失眠的方剂：

芪芍桂酒汤

有的人，汗多且色黄，怕冷又怕热，口里上火脚又冰冷，心里烦热吃冰的又腹泻，想吃饭又肚子胀，翻来覆去睡不着又整天打不起精神，脸上长痘又身体肿胀、发热，还有些口渴的情况，大便一时干一时稀或前干后稀，晚上尿频等等。你清火他脾胃不舒服，你温补他又上火，你不管他又浑身难受，这都是因为身体里，表里、寒热、虚实、水火夹杂在一起，这个时候可以用芪芍桂酒汤。

辨证：营卫不和，脾虚湿热，导致失眠。

（分析原因）：营卫不和与脾虚湿热均可能导致失眠，这两者在中医学中有着不同的病理机制。 首先，营卫不和是指营气和卫气运行失常，不能相互协调的病理变化。营气与卫气皆由水谷精微所化生，营在脉中，卫在脉外，营主内守而属于阴，卫主外卫而属于阳，营卫和调，才能维持正常的睡眠-觉醒周期。若营卫不和，则可能导致夜间难以入睡或睡眠浅易醒等失眠症状。 其次，脾虚湿热是指脾胃功能虚弱，同时体内又有湿热邪气蕴结的病理状态。脾主运化，为气血生化之源，若脾虚则运化失职，水湿内停，郁久化热，形成湿热。湿热邪气上扰心神，可使人烦躁不安，难以入眠。同时，湿热还可导致气机不畅，进一步影响营卫的正常运行，从而加重失眠症状。 

方剂：身热、口干、关脉滑大为津液外泄后津亏血少、营热内生所致。故以阳旦方阵中更偏表、偏升阳的黄芪方阵为主，这个情况，用芪芍桂酒汤。

【方剂出处】黄芪芍药桂枝苦酒汤，出自汉·张仲景《金匮要略》

【配方组成】黄芪五两(15g)，芍药三两(9g)，桂枝三两(9g)、苦酒（米酒发酵后发酸发苦）20毫升。

现代苦酒调制仿制：陈醋和米酒按3:1比例调配。

【方解】方中黄芪益气固表，合桂枝通阳化气、走表散湿。桂枝、芍药调和营卫，芍药还能养营和血；苦酒《名医别录》记载其“主消痈肿，散水气，邪毒”，能苦泄透表、清热生津，配伍黄芪、桂枝能祛在表邪气以利卫气运行，搭配芍药又能清泄营热。诸药相配以温养卫阳、清泄营热，营卫相合而诸症好转。

本方是桂枝加黄芪汤去甘草、大枣、生姜，而加黄芪、苦酒而成。去甘草、大枣因味甘易致垂满，去生姜因辛温偏辛散，增黄芪为补虚实表，加苦酒为敛汗救液，故治黄汗表虚多汗以至口渴者。

黄芪最早载于《神农本草经》，其性温，味甘，可“补虚”，且在补虚的基础上祛风而宣化表位水湿，温养卫气，故方中重用五两黄芪，为其君药。

而《神农本草经》中记载桂枝：“味辛，温。主上气咳逆，结气喉痹，吐吸，利关节，补中益气”。其性味辛温可解太阴中风之表，与黄芪配，可助其补虚而温化水饮，宣散水气。

白芍和赤的区别？这里是用的白芍还是赤芍？

俗云：“白补赤泄”，故在临床运用之时应当注意甄选白芍与赤芍。

白芍，性味苦、酸，微寒，归肝、脾经，具有养血敛阴、柔肝止痛、平抑肝阳的功效。它常用于血虚萎黄、月经不调、自汗、盗汗、胁痛、腹痛、四肢挛痛、头痛眩晕等病症的治疗。白芍能养血敛阴，治妇科疾患，常与当归、熟地黄、川芎等药配合应用。因其能缓急止痛，故对脘腹胸胁疼痛，或四肢拘挛作痛等症，用之颇效。白芍又有平抑肝阳的作用，对肝阴不足，肝阳上亢所致的头痛、眩晕等症，常与桑叶、菊花、钩藤、白蒺藜等同用。

赤芍，性味苦，微寒，归肝经，具有清热凉血、散瘀止痛的功效。它主治温毒发斑、血热吐衄、目赤肿痛、痈肿疮疡、肝郁胁痛、经闭痛经、症瘕腹痛、跌打损伤等病症。赤芍既能清血分实热，又能活血散瘀，故可用于温热病邪入营血，血热妄行，以及血热瘀滞所致诸证。治热入营血，常配丹皮同用；治血热吐衄，则配生地同用；治热郁瘀滞，所致的斑疹色暗，常配紫草、蝉蜕等同用。

《金匮要略》中，首次记载了黄汗病，张仲景做了比较详细的记载，开创了黄汗病辨证论治的先河，当中也是用到了“芪芍桂酒汤”这个经典的方子。

营卫不和，脾虚湿热，多汗身热，都会导致失眠，在原文中是这样写的。

原文：《金匮要略·水气病脉证并治》第28条：问曰：黄汗之为病，身体肿，发热汗出而渴，状如风水，汗沾衣，色正黄如药藥汁，脉自沉，何从得之？师曰：以汗出入水中浴，水从汗孔入得之，宜芪芍桂酒汤主之。

解释：黄汗，“身体肿，发热汗出而渴”，这个病有热，形状像风水，但是表现是不一样的。“汗沾衣，色正黄如柏汁”，这个与风水是大不相同，它出黄汗。“脉自沉”，虚，黄汗这个病也是虚病，尤其是表虚。从何得之？那么底下是“汗出入水中浴，水从汗孔入得之”， 这个病用黄芪芍桂苦酒汤主之。为什么呢？主要是黄汗病丧失体液太厉害了，丧失体液以致渴，津液亏损得厉害，这个时候不能再让它出汗了，虽然还是要用桂枝这类的药，它老气上冲，但是要加苦酒。这个苦酒就是醋，酸收。黄芪是补虚，桂 枝、芍药调节营卫，桂枝治气冲，那么芍药育阴这两个搁在一 起，对调节营卫还是起作用的，其他的热药都不搁了，姜、枣都不用了。不能再出汗了，桂枝汤的方剂一般甘温药都不要了，另外加上苦酒，醋就是使它不出汗。你们看看方后的说明就知道了。吃这个药，开始要烦，这个烦的道理呢，就是不得出汗，他老出汗，一不出汗他就烦的。服至六七日，烦才解。

芪芍桂酒汤的组方可见，此方保留了黄芪桂枝五物汤中治疗太阴中风证之基础方干——黄芪配桂枝，以及中风证中调和营卫的基础方干——桂枝配芍药，又因水热病之总属，故去辛温之生姜以防其助热，大枣甘滋壅滞，一并除去；加酸苦涌泄、清热生津、解表和营之苦酒，配黄芪、桂枝，辛开苦降，驱风除湿化水饮；配芍药，亦苦酸制热，生津养营泻湿热。

综上可知，芪芍桂酒汤主治太阴中风兼水热之证。而太阴中风兼水热之证在临床较为常见，津虚血弱，复受外邪，形成水热熏蒸，营卫不和，津血凝滞等病机传化，此类病症皆可运用芪芍桂酒汤来进行辨治。

“芪芍桂酒汤”在加减的运用上，有哪些特点和用法？

在基础配方黄芪、芍药、桂枝和苦酒的基础上，可以根据需要进行加减。

首先，如果患者出汗较多，可以加入浮小麦、龙骨、牡蛎等固表敛汗的药物，以增强止汗效果。这是因为这些药物具有收敛固涩的特性，能够帮助调节汗液的分泌。

其次，如果患者气虚症状明显，如乏力、气短等，可以加入党参、黄精等益气固摄的药物，以增强补气作用。这些药物能够补充体内正气，提升机体功能。

另外，如果患者水肿症状严重，可以加入车前子、茯苓等通利小便的药物，以帮助消除水肿。这些药物具有利尿排湿的作用，能够促进体内水分的排出。 如果患者出现小便不利、色黄且伴有出汗等症状，可以加入金钱草、虎杖等利尿除湿的药物，以清除体内的湿热。这些药物能够清热利尿，有助于改善湿热症状。

最后，如果患者伴有烦热症状，可以加入栀子、黄柏等清热除烦的药物，以缓解烦躁不安的情绪。这些药物能够清除体内的热邪，平复烦躁情绪。

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