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浙江大学医学院附属第二医院（简称浙医二院）是国内历史最悠久的公立医院之一，也是浙江省规模最DA、综合实力ZUI强的医院之一。 浙医二院始终坚持“患者与服务对象至上”的核心价值观，努力建设成为具有鲜明学科特色的国际品牌医院。医院于2013年全球SHOU批通过JCI国际学术医学中心的评审，并成为全国SHOU家接受国家卫生计生委年度评价的综合医院。     

内容简介    

浙医二院励志图新，以JCI为抓手，将关注医疗品质与安全的基因植入组织文化，在管理理念、管理方式上焕发生机！ 本书的创作正式对这一过程的回顾、梳理和记录。全书根据JCI三大篇章，梳理提炼出100多个极具代表性的JCI实施要点和难点，针对每个问题进行系统梳理与分析，以详实的数据和案例折射出现象背后的管理思想，对中国医院实施评审评价及持续质量改进具有非常实用的借鉴价值。 

作者简介

王建安，现任浙江大学医学院附属第二医院院长，国内知名心血管专家，中华医学会心血管病学分会副主任委员和《中华心血管杂志》副总编辑。从事医院管理十余年，重视文化建设、品质管理和合作交流，先后获得卫生部有突出贡献中青年专家、“ZUI具领导力中国医院院长”、“中国医改十大新闻人物”、“白求恩奖章”等荣誉。     

目  录   

国际患者安全目标（IPSG） 

篇章序 

患者身份如何辨识 

无缝管理危急值高危药品如何转“危”为“安” 

Time out 杜绝错误 

院感防控“手”当其冲 

评估着手降低跌倒 /坠床致伤 

医疗可及性和连续性（ACC）

 篇章序 

如何应对国际性难题——急诊室滞留 

面对突发群体伤：急诊室如何应对 

“稀缺”的 ICU资源如何合理使用 

出入院标准一目了然 

患者与家属的权利 (PFR)

 篇章序 

住院病人的隐私权门诊病人的隐私权保护家属权利亦不容忽视 

学会尊重病人信仰 

知情同意化解医患危机 

患者评估（AOP） 

篇章序 

病人评估大有文章 

特殊人群个性评估 

营养评估如何“知行合一” 

疼痛评估全面实施 

整体护理依“计”行事 

影像报告如何又快又准 

检验标本实时监控 

临时医用耗材如何不断供 

患者服务（COP） 

篇章序 

病人有异服务无别 

高风险患者享特殊关照 

如何做好跨团队照护服务

 急救医疗体系如何建立

 专科护理 团队助威 

化疗药物“严”管当头 

临终照护折射人性关怀 

麻醉和手术治疗（ASC）

 篇章序

 规范开展中深度镇静治疗 

麻醉诱导前评估 

让患者远离围手术期疼痛 

拧紧麻醉药品管理的安全阀 

术前告知如何做到位 

药物管理和使用（MMU） 

篇章序 

建立完善的药品选供体系 

杜绝冷链系统“断链” 化解自备药自理药隐患

 规范化医嘱 /处方如何开立 

药品信息自助查询 

多管齐下审核医嘱处方 

搭建高效的 PIVAS平台 

打造标准化药物标签 

攻关单剂量药品调剂制  

临床用药监测：医生的眼和耳 

管理用药差错：从制度到文化 

关注药物治疗的连续性和协调性 

药事追踪无招胜有招 

患者及其家属的教育 (PFE) 

篇章序 

健康教育始于患者需求评估 

健康教育：医护各司何职 

质量改进与患者安全 (QPS) 

篇章序 

构建医院质量管理组织架构 

指标监测促进质量提升 

运用 RCA营造安全文化 

灾害脆弱性分析评估风险 

再造脑梗死患者溶栓流程（质量持续改进案例一） 

病理标本全流程管控（质量持续改进案例二）

 缩短术后留置导尿时间（质量持续改进案例三） 

日间手术（质量持续改进案例四） 

提速二级护理站（质量持续改进案例五） 

抗菌药术前使用重时机（质量持续改进案例六） 

薪酬发放落袋为安（质量持续改进案例 7） 

医院感染预防与控制（PCI） 

篇章序 

降低导管相关性血流感染 

无菌医疗用品的统一管理 

多重耐药菌感染如何防控 

建筑施工严防感控 

降低空气传播疾病风险 

主管、领导和指导（GLD ）

 篇章序 

“领导访谈”：如何接招 

医院委员会：有“章”可循 

外包服务：放手不松手

 临床服务 计划在先 

医院伦理管理找到“组织” 

为经济活动套上预算的辔头 

财务培训：“三步曲”建长效机制 

外签合同规范管理 

设备管理与安全（FMS） 

篇章序 

如何建立医院应急呼叫系统 

如何确保全天候水电供应 

FMEA 法降低医院火灾风险 

建筑安全 “顶”层设计 

危险化学品化“险”为夷 

有害废物管理追求“零”风险 

规范医院门禁系统管理 

抢救车全院标配 

医用冰箱如何“消灭”隐患 

员工资格和教育 (SQE)

篇章序 

岗位分析厘清岗位职责 “培训大学”高效运作秘诀 

让医生拥有“阳光资质” 

如何完善员工考核体系 

把好员工建档关 

志愿者也专业  

交流与信息的管理（MCI） 

篇章序 

医院社区联动发展 

跨团队协作促信息化提升

电子病历分级授权 

护理病历无声胜有声 

质量监测系统重在数据整合 

病人信息安全步步设防 

医学术语缩写有规矩 

如何确保病案号的唯一性

 医学教育（MPE） 

篇章序

 “玩转”医学专业教育管委会

 “严”师才能出高徒 

如何监管医学学员的医疗行为

 始业教育塑专业品质 

全面评估医学学员 

住院医培训：教学相长 

人体研究 (HRP) 

篇章序 

把关临床研究者资质

 如何处理临床试验过程中严重不良事件 

临床研究病历的特殊管理 

临床研究药物：专库专管 

临床研究如何知情同意 

在线试读   

前 言

 为百年老院植入JCI基因

什么是好医院？

什么是好医院？怎样才能建设一所好医院？

从医，做管理多年，我常常从不同的角度思考这两个问题。

2009年，当了院长之后，这成了我每天都问自己的问题。浙医二院，这所我成长于斯，中间虽离开了十余载，最终又回归于斯的医院，与自己想象中的医学圣殿还是有一定的距离。

事实上，这家从广济医院发展而来、有着140余年历史的医院，是一所名副其实的百年名院。早在1911年，医院就引进了华东第yi台X光机，并专门配备了自来水塔和发电机。在那个时代，自来水可能比现的进口矿泉水还稀有，而X光机更可比拟今天的超大型设备。但是为什么医院要费尽心思地配备这些仪器和设施？这充分体现了一家好医院的超前意识和管理情怀，而这种意识和情怀，追根溯源就是“患者至上”的热情，它是医院不懈追求精湛技术、舒适环境和先进仪器设备的真正动力。这些老祖宗留给我们的宝贵财富支撑医院发展到今天。

然而，任何事物的发展都有起伏，在漫长的历程中，热情会慢慢地耗成惯性，思维上因循守旧，理念上人人自安，检查总是流于形式，服务常常本位主义，任何一家老医院都面临着或者曾经面临过类似的挑战。传统文化有时就像一只无形的大手，在它的笼罩之下，任何的突破与创新都显得步履维艰。

要破解老医院的斯芬克斯之谜，要让百年名院在新的历史时期内长出新枝、冒出新芽、开出新花，需要重塑一种文化，植入素质与品质的基因——当然，还需要一个好抓手。

我们选择的抓手之一就是JCI评审。 

从百年名院到JCI：一路有多远？

选择JCI，并非是一蹴而就的冲动，而是深思熟虑的集体智慧。

2009年下半年，医院先后组织了多个批次、涉及全院中层干部的学习，去美国看世界zui好的医院、去台湾看品质zui棒的医院，在对比中，大家都有了深深地触动，也第yi次对“好医院”有了直观、清晰的概念。

令我印象最深的是全院的中层干部第yi次一起去台北医学大学附设万芳医院学习，大家在台北的小吃街上一边嚼着臭豆腐，一边你一言我一语地讨论着医院该如何改变，浑然不觉夜色已经越来越浓。每当想起当时的画面，都会让我特别感动。的确，浙医二院有着悠久的历史，太过辉煌的历史让大家有意无意地惯于一种自我陶醉。但当意识到差距的时候，大家进步的欲望还是非常强烈。改变就成了共识。

对话世界名院，需要一种“语言”，要迅速地知己知彼，快速地学以致用，我们想到了JCI标准。按照官方的说法，JCI标准是全世界公认的医疗服务标准，代表了医院服务和医院管理的zui高水平，其目的在于促进医院的领导层、管理层及专业技术人员通力合作，不断提高医院的医疗质量和服务水平。换句话说，JCI标准，就是全球关于“好医院”的实践标准。

2012年10月，在医院第yi次接受JCI Mock Survey的闭幕式上，我说过：JCI评审之于医院，无异于身心的“洗礼”，推动着思想、行为、方式的深刻改变。这确实是我们的有感之言。就如后来很多同行总是会问起，JCI标准虽好，可是如何能落地呢？这无疑是一个漫长而艰难的系统过程，一所老医院的改变尤是如此。

最根本的难题是人的思想转变。一个人的思想和行为方式的形成是潜移默化的，当他年轻时来到这家医院，他的所见所学正体现为今天的行为，然后他又会把这样的行为传递给现在的年轻人。我们所要推动的变革不是一阵风，一下到达理想的ding峰，再任由人们退回到山脚下，我们做的是持久战的准备。

首先要统一医院管理班子的思想。最初接触JCI评审，大家的第yi反应是：为什么要JCI评审？医院已经那么忙了，干嘛还给自己找事？但是在若干次参观和学习后，在频繁的思维与观念的碰撞中，大家看到了有品质的服务、绩效、学科、团队……先是班子成员，然后是中层骨干，大家看了，比了，想了，触动了，慢慢地思想的禁锢被打开了。随后再由这些骨干向所有员工播撒“种子”，直至形成患者为先、追求品质的文化。

西方医院管理有一个理念：举全院之力为患者提供最jia照护（It takes a hospital to provide optimal care for patients ）。这个“全院之力”，并不仅仅是指硬件上的投入。当然，品质的维持一定程度上需要硬件的及时更新，但更重要的是软件，包括思想的落地，流程的优化，制度的规范等等——而这些，才是整个变革中最难坚持但却是最核心的。

比如，对于很多地处市区的医院来说，停车难是挥之不去的“痛”。而对于一个院区面积仅有40余亩的医院而言，更是“痛上加痛”。尽管如此，2010年，医院还是毅然决定把院区内近300个车位全部无偿地让给病人，同时在医院附近租了一批车位给员工停车。虽然员工们车子停得稍微远了一点，但是病人们方便了。

以前，我们的专家介绍牌以及停诊信息都张贴在门诊楼内，晚上大门一锁，病人都看不到。国内大多数医院都是如此，大家习以为常，并不觉得任何不妥。但我们后来经过仔细观察发现，很多病人来自偏远的农村，他们字认不了几个，手机也不大会用，更不用说上网，为了挂一个专家号，他们从头一天晚上就在等，一直到第二天清晨，直到医院开门了，才发现想挂号的专家今天停诊。于是，我们把专家门诊信息牌移到了门诊大门对面的户外，还专门在顶端安装了一排灯，为的就是让病人随时都能看清楚。

我们医院的核心价值观是“患者与服务对象至上”，当我们判断一件事情该不该做、值不值得做，只要看它是否符合这样的价值观。比如医院给全院各科室标配除颤仪和抢救车，也曾有很多员工不理解，其中最直接的反对观点认为像内分泌科、皮肤科这类科室极少用到除颤仪，为什么也要配一台？但是当他们意识到即使只是多抢救了一位患者，生命的价值也远非几台除颤仪所能衡量的，员工们就变得容易理解了。

当然，“举全院之力”并不意味着奢华，就像寒冷的冬天，你给客人递一杯普通的暖茶，亦或奉上一杯上等人参泡的茶，两者成本可能天差地别，但给客人的感受却是差不多的。所以我们不会给病人上人参茶，但是我们会端给他一杯暖茶。这或者就是医学人文的意义，我们的品质不在于锦上添花，而在于雪中送炭，更胜者在于未雨绸缪。

事实上，在万芳医院的专家给我们辅导的过程中，开始时他们并没有信心能帮我们通JCI评审，但直到一位细心的顾问看到一位医生为了抽根烟而跑到医院外面，他感觉到医院开始发生质的变化了。就因为这件小事，他对我说，他觉得这家医院可以改变。 

分享，为了更大的进步

不管哪种语言的证书，它终有一个期限；但唯有改变，源远流长生生不息，最终可以细化为医院每一个环节“知—言—行”的和谐统一，领导团队与员工队伍的步调统一，医院发展与患者需求的内在统一，我想，这就是评审或者评鉴的精髓所在。

作为一所百年名院，面对改变，我们需要更多的坚定和坚持，在坚持的过程中，我们也曾彷徨，也曾经历几多阵痛，也曾历练几多蜕变。

我们希望把改变过程中的所思、所感、所悟全盘托出，奉献给所有同行，因为我们有一个梦想，希望大家都能变得更好、更有品质、更为和谐，从而形成整体的大环境更开放、更人性、更注重质量与安全，个体的进步才变得水到渠成且能持续深入。

我们深知，医疗的质量与安全就像一个陡坡上的球，一旦推着它向上的力变小了，甚或消失了，它就会无情地滚落。只有持续的推动力，才能让它不断地高举，这种推动力可能需要借助于外界的评审，但最终是来自医院内部的种种举措。唯yi不变的是，要把这种对素质、品质的追求融入每个人的血液，植入成组织结构的基因。

王建安

2013年11月