书名：儿科症状诊断
定价：128.0
ISBN：9787030514509
作者：（美）萨米尔,S.,沙主编；刘瀚旻译
版次：1
出版时间：2017-01

内容提要：
本书原著由来自耶鲁纽黑文儿童医院、费城儿童医院、哈佛大学附属波士顿儿童医院等国际知名儿童医院的35位医生联合编写.中文版由四川大学华西第二医院儿科等单位的19位临床专家精心翻译而成.全书按儿科常见症状分为19章,系统阐述了各个症状的定义、根据病因和发作频率产生的主诉、鉴别诊断线索和诊断思路.每章后有精心挑选的病例,全书115个病例均有精彩的病例讨论,阐明相关的鉴别诊断、辅助检查、发病率和流行病学、临床表现、诊断和治疗方法的选择.

目录：
目录
第1章喘息1
第2章活动力下降33
第3章呕吐55
第4章咳嗽92
第5章背、关节及肢端疼痛121
第6章体重不增155
第7章腹痛181
第8章意识状态改变210
第9章皮疹232
第10章苍白261
第11章发热283
第12章便秘312
第13章颈部包块334
第14章胸痛357
第15章黄疸387
第16章步态异常(包括拒绝行走)415
第17章腹泻443
第18章晕厥469
第19章癫487


在线试读：
**章喘息
【定义】婴儿呼吸有杂音是一个常见的主诉.进行鉴别诊断的**步,是分辨所听见声音的特征.鼾声是吸气时产生的一种低调的咔嗒咔嗒样的杂音,是由于喉水平以上气道的阻塞产生的.鼻黏膜充血的婴儿通常可闻及鼾音,一般不需特殊处理.喘鸣是一种粗糙高调的呼吸音,通常在吸气时听见,常常提示喉梗阻.哮鸣是一种呼气时听见的乐音样声音,是由于下气道部分阻塞所致.有时年幼儿童的呼气相杂音与吸气相杂音相不易鉴别,两者时常同时出现.呼吸杂音的这些病因中,哮鸣是具有临床意义的*常见的一种.
【病因】儿童期喘息的病因随着年龄而不同(表1-1),可根据以下几个方面进行分类:①解剖因素(气道内、外因素);②炎症/感染;③基因/代谢;④其他原因(表1-2).
表1-1各年龄儿童喘息的病因
表1-2根据机制分类的儿童期喘息病因
【鉴别诊断线索】当一个患儿因喘息就诊时,采集其详尽的病史对明确诊断是必需的.需要考虑发病时的年龄、病程和疾病模式以及相关的临床特征,这可为鉴别诊断提供一个有用的框架.以下问题可为诊断提供线索.
★喘息在什么年龄起病?
———出生时或婴儿早期起病提示先天结构异常.先天性膈疝通常可经产前超声检测出.血管环和其他血管异常可导致生命早期喘息或其他呼吸系统症状.2岁的婴儿易感下呼吸道感染,如毛细支气管炎,而青少年更易罹患哮喘或非典型细菌感染,如肺炎支原体.
★喘息是新发症状还是反复发作?
———既往健康的婴儿首次发作喘息,并伴随上呼吸道感染症状,常常提示毛细支气管炎.突然发生的喘息也是过敏反应的特征,尤其是合并荨麻疹、吼喘或相关环境暴露时.反复喘息发作亦提示胃食管反流.然而,如果继发于上呼吸道感染,反复喘息提示活跃性气道疾病.反复喘息或“难治性哮喘”应考虑囊性纤维化、纤毛不动综合征、反复吸入、免疫缺陷或解剖异常.
★喘息呈发作性还是持续性?
———持续性喘息提示各种原因所致的机械性梗阻,如气道异物、先天性气道狭窄,或由于纵隔肿物或血管畸形造成的外在压迫.
★喘息发作前是否有噎塞或作呕?
———异物吸入有时表现为噎塞或作呕后突然出现症状.异物吸入*常见于1—4岁的儿童.症状与异物的大小及位置有关.喘息可以是单侧的,可继发细菌感染.
★喘息前是否有上呼吸道感染?
———前驱的上呼吸道感染提示潜在的炎症或感染病因.
★孩子的体重和身高怎样?
———提示囊性纤维化的临床特征包括生长停滞、脂肪泻或反复感染.
★是否有反复细菌感染的病史?
———囊性纤维化患儿常有反复呼吸道感染.纤毛运动障碍者可有频繁咳嗽、鼻窦炎和中耳炎.
★是否有早产史,或生后接受机械通气或长期用氧病史?
———需考虑早产儿支气管肺发育不良慢性肺病.
★是否存在过敏性黑眼圈、丹尼线、鼻皱褶或特应性皮炎?
———特应性体质者更易罹患哮喘.
★喂养时症状是否加重?
———应考虑胃食管反流和食管气管瘘.H形食管气管瘘可以不合并食管闭锁.
★母亲孕期是否检测性传播疾病?
———沙眼衣原体肺炎可在出生后2个月出现症状,表现为非化脓性结膜炎、喘息和肺炎,不伴有发热.
★是否有喘息或哮喘的家族史?
———有哮喘家族史,父母一方或双方患病,子女患哮喘的风险就会较人群基础患病率增加2~3倍.
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下列病例代表了儿童期喘息的少见病因.
病例1-18月龄女孩
【现病史】8个月女孩,因咳嗽、喘息持续3d来急诊室就诊.2d前在急诊室被诊断为毛细支气管炎和中耳炎,给予阿莫西林、雾化吸入沙丁胺醇和泼尼松龙回家治疗.1d前,再次因持续咳嗽和喘息来急诊室就诊,雾化吸入沙丁胺醇后症状减轻.胸片显示过度充气和细支气管周围影增强,未见心影增大或胸腔积液.来诊当日,咳嗽伴有口周发绀发作2次.进食量和尿量均减少,发热,体温达39.7℃.
【既往史】该患儿突出的既往病史是,自5个月龄开始频繁喘息发作.间断雾化吸入沙丁胺醇,近1个月来每4小时用药1次,但喘息无明显改善.咳嗽症状在夜间为重,但在喂养或仰卧位时并无加重.出生史无特殊,产前超声未见异常.
【体格检查】T(体温)38.3℃,RR(呼吸)60/min,HR(心率)110/min,BP(血压)110/55mmH-,未吸氧下经皮氧饱和度(SpO2)1.00,身高第25百分位数,体重第25百分位数,头围第25百分位数.
营养良好,中度呼吸窘迫,但无发绀.体检发现脓性鼻漏及口腔黏膜鹅口疮.肋间及肋下间隙中度凹陷.肺通气尚可,闻及弥漫呼气相喘鸣.心脏听诊未闻及杂音及奔马律,股动脉搏动可扪及.无肝脾增大.
【实验室检查】化验检查示白细胞数14.6×109/L,分叶核中性粒细胞0.38,淋巴细胞0.53,未见带状核型细胞.血红蛋白110-/L,血小板580×109/L.电解质、血尿素氮、肌酐水平均正常.鼻咽部分泌物聚合酶链反应检测百日咳杆菌阴性.免疫荧光法在鼻咽冲洗液中未检测出腺病毒、流感病毒A和B,副流感病毒1,2和3以及呼吸道合胞病毒抗原.但是,随之鼻咽分泌物病毒培养显示有呼吸道合胞病毒生长.血、尿液培养均为阴性.
【诊疗经过】患儿被诊断为毛细支气管炎,随时间推移,其气促和喘鸣症状逐渐减轻.给予沙丁胺醇雾化吸入以及口服泼尼松龙治疗,但疗效不明显.住院治疗3d后出院,每4小时按需吸入沙丁胺醇.在门诊施行放射性核素扫描,以评估是否存在胃食管反流和肺部吸入.10d后,该患儿再次因喘息加重和反复发热来急诊室就诊.自上一次入院进食差,至今无改善,且目前伴随频繁呕吐.为进一步治疗及检查收入院.入院时完成的放射性核素扫描显示胃食管反流,无肺部吸入.
本次住院期间,详细的胸部影像学检查提示了诊断(图1-1A和B).胸部磁共振影像学检查(MRI)确定了诊断(图1-1C).
图1-1A.前后位胸片;B.侧位胸片;C.胸部MRI
★病例1-1讨论
【鉴别诊断】婴儿反复或持续性喘息的病因是多样的.婴儿期反复喘息的常见病因,包括毛细支气管炎、气道反应性疾病以及胃食管反流并误吸.反复喘息的少见病因有肺或呼吸道的先天性发育畸形(先天性囊性腺瘤样畸形、食管气管瘘)、膈肌异常(膈肌麻痹、先天性膈疝)、囊性纤维化或免疫缺陷(先天性胸腺缺如、Di--eor-e综合征或其他22q11染色体缺失综合征、慢性肉芽肿病、γ球蛋白缺乏).罕见病因有主动脉或肺血管的主要分支异常,压迫气管和支气管,导致婴儿急性或进行性呼吸窘迫.该例患儿提示需要进行进一步评估的临床特征,包括反复发作的喘息、长期应用β受体激动药治疗喘息仍不能完全缓解以及发绀现象.
【诊断】胸部正位片显示,气管居中、双侧压迹(图1-1A,箭头),侧位片显示气管向前方弓形突出(图1-1B).这些征象提示双主动脉弓的诊断.胸部MRI显示在图像中央,双主动脉分叉部形成马蹄形结构包绕气管(图1-1C).心脏无相关结构缺陷.诊断为双主动脉弓.
【血管环和吊带的发病率及解剖】血管畸形通常被称为“血管环和吊带”,可以造成气管或食管受压导致呼吸系统症状或喂养困难.血管环指的是,气管和食管完全被血管结构所包绕的任何一种主动脉弓畸形.血管结构未必一定处于开放状态.譬如,动脉导管条索可形成一个血管环.血管或肺吊带指的是一种异常的血管,其结构只是部分包绕气管下段,但也造成了气管压迫.血管环在先天性心脏畸形中所占比例<1%.
*常见的血管环和吊带见彩图1.
双主动脉弓,这是临床*常见的血管环,顾名思义,即同时存在左右两侧主动脉弓.左和右主动脉弓是指哪一个支气管被动脉弓所跨越包绕,而不是指主动脉根部自中线的哪一侧升起.升主动脉在气管前方分为左侧和右侧主动脉弓,然后在气管相应的一侧延伸.右动脉弓通常更高更粗,并且发出右颈总动脉和右锁骨下动脉.右动脉弓从气管后方穿行,并压迫气管右侧和食管的右后部分,延伸达食管后方后,在左侧降主动脉交界处与左动脉弓汇合.左动脉弓发出左颈总动脉和左锁骨下动脉.左动脉弓位于气管前方,压迫气管和食管的左侧,汇入降主动脉.双主动脉弓极少合并先天性心脏病,如果合并,则法洛四联症*多见,偶见大动脉转位.治疗方法是手术切断其中一个弓,常常是小的那一根.手术后由于气管支气管树长期变形,术后呼吸系统呼吸道症状可能持续数月.
迷走右锁骨下动脉,也称为左主动脉弓伴食管后右锁骨下动脉.它是尸检时*常见的一种主动脉弓畸形.该畸形在普通人群中的发病率约为0.5%.在费城儿童医院,接受心导管检查的3427例儿童中,迷走右锁骨下动脉的检出率为0.9%.在心导管检查发现的主动脉弓畸形中占20%.伴有先天性心脏病的唐氏