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书名：微创妇科学（第2版）
定价：168.0
ISBN：9787030526397
作者：关铮
版次：1
出版时间：2017-05
内容提要：
本书在第1版的基础上修订而成编者在广泛收集国内外**研究成果的基础上，结合自己长期临床经验，重点介绍了目前妇科领域微创诊断、微创治疗的**进展，特别是详细、系统地介绍了当今腹腔镜、宫腔镜、输卵管镜、放射及超声介入治疗等先进的妇产科诊疗技术和理论研究进展，深入探讨了某些妇科疾病的微创治疗技术，并附有精美插图百余幅。
目录：
目录
总论篇
第1章 微创概念与微创妇科 (1)
第*节 微创概念 (1)
一、 微创概念相对论 (1)
二、 对微创概念的认识误区 (4)
三、 微创外科基本技术 (5)
四、 微创外科培训注意事项及科学施训 (6)
五、 微创外科发展前景 (8)
第二节 微创妇科学发展现状与前景展望 (9)
一、 发展现状 (9)
二、 前景展望 (12)
第三节 创伤与创伤修复 (13)
一、 机体对创伤的反应 (13)
二、 创伤修复的病理生理 (16)
第四节 腹膜病理生理及其粘连与预防策略 (18)
一、 腹膜病理生理 (18)
二、 腹膜粘连与预防策略 (20)
参考文献 (25)
第2章 盆腔解剖及经阴道术式简介 (28)
第*节 盆腔解剖 (28)
一、 女性盆底支持结构 (28)
二、 女性盆底结构与功能障碍 (30)
三、 对女性压力性尿失禁的新认识 (31)
四、 盆底器官脱垂评价系统 (31)
第二节 阴式手术简介 (33)
一、 发展简史 (33)
二、 手术分类 (36)
三、 手术技巧 (36)
四、 手术进展 (39)
参考文献 (42)
第3章 腹腔镜及其手术 (45)
第*节 概述 (45)
一、 发展简史与应用现状 (45)
二、 腹腔镜外科特点 (47)
三、 主要优势 (47)
四、 手术注意事项 (48)
第二节 腹腔镜基本器械 (50)
一、 摄像与成像系统 (50)
二、 光源及导光纤维 (50)
三、 气腹形成系统 (51)
四、 手术器械 (51)
五、 非气腹手术器械 (53)
六、 器械消毒与保养 (53)
第三节 腹腔镜配套设施 (54)
一、 电能量器械 (55)
二、 超声刀 (59)
三、 激光 (61)
四、 热内凝固器 (61)
第四节 腹腔镜妇科手术对机体的主要影响 (62)
一、 气腹的影响 (62)
二、 二氧化碳的影响 (65)
三、 手术体位的影响 (67)
四、 手术过程的影响 (67)
第五节 腹腔镜手术操作要点 (70)
一、 体位与术前准备 (71)
二、 造气腹技术 (71)
三、 非气腹腹腔镜技术 (72)
四、 穿刺套管种类及其放置技术 (74)
五、 腹腔镜下观察 (77)
六、 取出器械和关闭切口 (78)
第六节 特殊患者的腹腔镜手术 (78)
一、 肥胖和消瘦患者 (78)
二、 器官增大或腹部肿块患者 (78)
三、 腹腔内粘连患者 (78)
四、 老年患者 (79)
五、 凝血功能障碍患者 (79)
第七节 腹腔镜手术技巧 (80)
一、 分离技术 (80)
二、 止血技术 (82)
三、 缝合打结 (85)
四、 钉合技术 (86)
五、 组织取出技术 (86)
第八节 妇科腹腔镜下手术 (88)
一、 腹腔镜下诊断与治疗 (88)
二、 手术分类 (88)
三、 适应证和禁忌证 (90)
四、 术前准备 (91)
五、 麻醉 (91)
第九节 手术并发症及其预防措施 (93)
一、 腹腔穿刺所致并发症 (94)
二、 与气腹相关的并发症 (96)
三、 与器械相关的并发症 (96)
四、 特殊器官损伤的治疗 (97)
五、 其他并发症 (99)
第十节 腹腔镜应用展望 (100)
一、 腹腔镜主要设备或术式演变 (100)
二、 机器人腹腔镜手术系统 (101)
三、 经脐单孔腹腔镜手术 (104)
四、 3D腹腔镜系统 (105)
五、 经阴道注水腹腔镜术 (106)
六、 生育镜 (108)
参考文献 (111)
第4章 宫腔镜 (114)
第*节 概述 (114)
一、 宫腔镜构造 (114)
二、 宫腔镜类型 (116)
三、 膨宫技术 (118)
四、 辅助设施 (123)
五、 器械消毒与保养 (126)
第二节 宫腔镜手术用电器械 (128)
一、 外科手术用电器械 (128)
二、 激光器 (132)
第三节 经宫腔镜检查术 (135)
第四节 经宫腔镜插管疏通术 (137)
一、 宫腔镜输卵管口插管加压注液术 (138)
二、 输卵管间质部或输卵管腔插管疏通术 (139)
第五节 宫腔镜与其他子宫检查方法的比较 (140)
一、 超声波 (140)
二、 子宫、输卵管造影 (142)
三、 宫腔镜、B超与HSG检查的关系与比较 (144)
四、 诊断性刮宫 (146)
五、 组织病理学诊断 (147)
第六节 宫腔镜手术 (148)
一、 适应证、禁忌证与手术类型 (148)
二、 子宫内膜预处理 (149)
三、 子宫颈预处理 (151)
四、 术前准备与麻醉 (152)
五、 主要术式与术中监护 (153)
六、 术后处理 (154)
七、 常见并发症及其处理 (154)
第七节 宫腔镜手术训练及其技巧 (163)
一、 手术训练 (163)
二、 手术技巧 (165)
第八节 宫腔镜诊治应用现状与展望 (167)
一、 应用现状 (167)
二、 展望 (169)
参考文献 (170)
第5章 输卵管镜 (172)
第*节 概述 (172)
第二节 输卵管影像 (178)
一、 正常输卵管腔内形态 (178)
二、 输卵管病理变化 (179)
三、 输卵管腔内病变分类和评分 (180)
四、 输卵管腔常见疾病 (181)
五、 输卵管镜下治疗方法 (181)
参考文献 (183)
第6章 妇产科疾病放射介入治疗 (185)
第*节 概述 (186)
第二节 恶性肿瘤 (189)
第三节 难治性产后出血 (195)
第四节 子宫肌瘤 (198)
第五节 子宫腺肌病 (213)
第六节 异位妊娠 (223)
一、 输卵管妊娠 (223)
二、 宫颈妊娠 (225)
第七节 输卵管阻塞 (227)
参考文献 (231)
第7章 介入超声在妇科的应用 (234)
第*节 超声诊断 (234)
第二节 静脉超声造影 (236)
第三节 子宫肌瘤微波消融治疗 (245)
第四节 子宫腺肌病微波消融治疗 (254)
第五节 子宫肌瘤其他消融治疗 (262)
一、 无水乙醇或聚桂醇 (262)
二、 聚焦超声 (262)
第六节 盆腔囊性肿物穿刺抽吸治疗 (263)
参考文献 (266)
第8章 妇科疾病其他微创疗法 (270)
第*节 射频疗法 (270)
第二节 微波治疗 (273)
第三节 其他物理疗法 (278)
一、 光疗 (278)
二、 直流电 (279)
三、 中频电 (279)
四、 磁疗 (279)
五、 冷冻疗法 (279)
第四节 放射性粒子治疗 (280)
参考文献 (285)
各论篇
第9章 子宫肌瘤 (287)
第*节 概述 (287)
第二节 子宫肌瘤病理类型及其诊断标准 (292)
一、 病理类型 (292)
二、 与恶性肿瘤的鉴别 (296)
第三节 子宫肌瘤非手术治疗 (296)
一、 药物治疗 (296)
二、 介入治疗 (299)
三、 射频治疗 (302)
四、 高强度聚焦超声治疗 (304)
第四节 子宫肌瘤剔除术 (305)
一、 经宫腔镜子宫黏膜下肌瘤切除术 (305)
二、 经腹腔镜子宫肌瘤剔除术 (309)
三、 腹腔镜辅助子宫肌瘤切除术 (312)
四、 经阴道子宫肌瘤及宫颈肌瘤剔除术 (312)
五、 子宫肌瘤消融术 (314)
六、 经腹小切口子宫肌瘤剔除术 (314)
第五节 子宫切除术 (315)
一、 腹腔镜下子宫切除术 (315)
二、 阴式子宫切除术 (319)
三、 经腹小切口子宫切除术 (322)
四、 经腹、经阴道及腹腔镜切除子宫三种术式比较 (323)
第六节 子宫切除术式选择及其影响 (325)
第七节 妊娠合并子宫肌瘤 (327)
参考文献 (330)
第10章 子宫异常出血 (332)
第*节 子宫出血相关术语与分类 (332)
第二节 子宫内膜增生过长 (334)
第三节 子宫内膜去除术概要 (342)
第四节 子宫内膜去除常用术式 (348)
一、 经宫颈子宫内膜电切术 (348)
二、 激光子宫内膜去除术 (350)
三、 电滚球子宫内膜去除术 (351)
四、 汽化电极子宫内膜去除术 (352)
五、 热球子宫内膜去除术 (354)
六、 微波子宫内膜去除术 (357)
七、 热水子宫内膜去除术 (358)
八、 冷冻子宫内膜去除术 (359)
九、 射频子宫内膜去除术 (359)
十、 光动力子宫内膜去除术 (360)
十一、 蒸汽子宫内膜去除术 (361)
参考文献 (361)
第11章 子宫内膜癌 (363)
第*节 概要 (363)
第二节 子宫内膜癌宫腔镜检查与治疗 (371)
一、 镜下观察 (371)
二、 前哨淋巴结检测 (374)
第三节 子宫内膜癌的治疗 (376)
一、 概述 (376)
二、 宫腔镜下局部病灶切除术 (377)
三、 放射治疗 (378)
四、 孕激素治疗 (379)
五、 化疗 (380)
六、 晚期子宫内膜癌综合治疗 (381)
第四节 NCCN子宫肿瘤诊疗指南(2014) (382)
一、 诊疗指南要点 (382)
二、 诊疗指南解读 (384)
第五节 子宫内膜癌手术治疗进展 (386)
一、 治疗手段进展 (386)
二、 非手术治疗理念进展 (387)
参考文献 (388)
第12章 子宫其他疾病 (391)
第*节 子宫畸形概要 (391)
第二节 子宫纵隔 (400)
第三节 残角子宫与单角子宫 (405)
第四节 子宫内膜息肉 (408)
第五节 宫腔粘连 (417)
第六节 宫腔内异物 (433)
一、 胎骨残留 (433)
二、 子宫内膜骨化 (434)
三、 医源性残留或遗留异物 (437)
第七节 剖宫产瘢痕缺损——宫腔憩室 (438)
一、 概要 (438)
二、 治疗方法 (443)
第八节 阴道斜隔 (452)
参考文献 (455)
第13章 宫颈疾病 (461)
第*节 概述 (461)
一、 名词术语的变迁 (461)
二、 子宫颈主要特征 (463)
三、 宫颈鳞状上皮病变 (463)
四、 微小浸润癌 (465)
五、 宫颈细胞学检测 (465)
六、 宫颈锥切术分类 (467)
第二节 宫颈疾病的微创治疗 (467)
一、 冷刀锥切术 (467)
二、 高频电波刀技术 (468)
三、 宫腔镜宫颈电切术 (470)
四、 二氧化碳激光治疗 (471)
五、 Nd：YAG激光治疗 (473)
六、 微波治疗 (474)
七、 波姆光治疗 (475)
八、 冷冻治疗 (476)
参考文献 (477)
第14章 卵巢良性肿瘤 (480)
第*节 正常卵巢与卵泡 (480)
一、 正常卵巢 (480)
二、 正常卵泡 (481)
第二节 卵巢良性病变 (482)
一、 卵巢瘤样病变 (482)
二、 卵巢良性肿瘤 (485)
三、 卵巢冠囊肿 (487)
四、 残留卵巢综合征 (488)
五、 卵巢残余物综合征 (488)
六、 多囊卵巢综合征 (489)
第三节 卵巢疾病微创诊断技术与微创处理 (490)
一、 微创诊断技术 (490)
二、 微创处理 (493)
第四节 卵巢功能保护 (496)
一、 影响卵巢功能的因素 (496)
二、 卵巢功能监测 (499)
三、 卵巢手术与IVFGET技术 (500)
四、 放化疗时对卵巢功能的影响及其保护 (502)
第五节 卵巢良性病变微创手术 (504)
一、 卵巢活检术 (505)
二、 卵巢囊肿抽吸术 (505)
三、 卵巢囊肿剥(切)除术 (505)
四、 保留卵巢的附件扭转手术 (506)
五、 卵巢切除术 (508)
六、 盆腔脓肿的处理 (508)
七、 卵巢剖开探查或楔形切除术 (509)
八、 卵巢移位术 (510)
参考文献 (511)
第15章 输卵管疾病 (513)
第*节 输卵管性不孕症与输卵管损伤分级 (513)
一、 输卵管性不孕症 (513)
二、 输卵管损伤分级 (513)
第二节 近端输卵管疾病 (514)
第三节 中段输卵管疾病 (516)
一、 输卵管再通术 (516)
二、 输卵管妊娠的处理(保留生育功能) (517)
第四节 远端输卵管疾病 (521)
一、 输卵管远端积水及闭锁 (521)
二、 输卵管伞端成形术 (523)
第五节 附件周围粘连 (524)
参考文献 (526)
第16章 异位妊娠 (527)
第*节 概述 (527)
第二节 异位妊娠的药物治疗 (533)
一、 输卵管妊娠 (533)
二、 剖宫产瘢痕妊娠 (538)
第三节 输卵管妊娠 (541)
一、 输卵管间质部妊娠 (541)
二、 输卵管峡部妊娠 (543)
三、 输卵管壶腹部妊娠 (544)
四、 输卵管伞端妊娠 (545)
五、 手术治疗对生育力的影响 (546)
第四节 持续性异位妊娠 (547)
第五节 剖宫产瘢痕部位妊娠 (548)
第六节 宫颈妊娠 (553)
一、 概述 (553)
二、 药物治疗 (554)
三、 宫腔镜治疗 (556)
四、 介入治疗 (556)
五、 宫腔妊娠合并宫颈妊娠的处理 (556)
六、 复发性宫颈妊娠的治疗 (557)
第七节 重复性异位妊娠 (557)
参考文献 (558)
第17章 子宫内膜异位症和子宫腺肌病 (560)
第*节 子宫内膜异位症 (560)
第二节 子宫腺肌病 (570)
参考文献 (576)
第18章 压力性尿失禁 (579)
第*节 概述 (579)
第二节 压力性尿失禁的非手术治疗 (582)
一、 盆底肌肉锻炼 (582)
二、 盆底电刺激 (582)
三、 膀胱训练 (582)
四、 药物治疗 (582)
五、 佩戴止尿器 (583)
六、 射频治疗 (583)
七、 膀胱颈旁填充剂注射 (583)
第三节 压力性尿失禁的手术治疗 (583)
一、 耻骨后膀胱尿道悬吊术 (583)
二、 悬吊带术 (586)
三、 阴道前壁修补术 (593)
参考文献 (593)
第19章 盆腔器官脱垂的微创治疗 (595)
第*节 概述 (595)
第二节 子宫脱垂手术治疗 (600)
一、 阴道前壁修补术 (600)
二、 阴道旁修补术 (601)
三、 中盆腔缺陷 (603)
四、 后盆腔缺陷 (616)
参考文献 (620)
在线试读：
总论篇
第1章 微创概念与微创妇科
第*节 微创概念
本书第2版距第1版已经过去十年之久。十年来，微创概念已深入人心。一些相关期刊陆续创刊，如《中国微创外科杂志》《微创医学》等；一些微创研究所、微创诊治中心相继成立，甚至有些患者在就医时会直接提出要“微创治疗”。由此可见“微创”已成为一个时尚的名词。但是，何谓微创？哪种治疗方法更具微创效果？人们在微创概念上仍有很多认识误区。重新审阅本章提出的一些观点，现在看来仍未过时。
一、 微创概念相对论
（一） 什么是微创
简言之：微创是一种理念，即以*小的创伤达到*佳的治疗效果。
众所周知，外科治疗疾病主要是通过“开刀”这种特色性的手段来完成。医师切除病灶虽可“手到病除”，但外科手术本身也是一把双刃剑，它在去除病灶的同时对身体也会有一定的负面效应，不可避免地带来一些人为的损害性“创伤”。手术创伤对人体造成的损害，有时是巨大的甚至是永jiu性的，而治疗效果却并非与创伤的大小成比例。因此，本着趋利避害的愿望，减轻手术创伤对患者的不良影响，提高手术操作效益，降低切口损伤程度，以*小的创伤达到*佳的治疗效果，即微创科（minimally invasive surgery，MIS），一直是外科医师梦寐以求的奋斗目标。
虽然我们难以确定微创外科的始点，但“微创”的概念从我们不得不制造“创伤”以治愈疾病的那天起，就已进入了外科医师的思维中。外科医师一直在思考，如何使外科手术更趋完美。美国医师Halsted（1852-1922）就极力主张轻柔外科，他创建了美国医师培养的住院医师培训体系，提倡以减少组织损伤为目的，不片面追求高速度，即“轻柔外科”手术操作要求做到对组织轻柔操作、正确止血、锐性解剖分离、术野清晰干净、避免大块结扎、采用优质缝合材料六项基本原则。显然，在外科学发展的初期，能明确提出如此清晰的指导原则是具有重要历史意义的。而今天再审视这些原则，仍适用于常规手术实践，但却难以覆盖当今微创化观念的全部内涵。1985年，英国泌尿科医师Payne和Wickham首次提出微创外科（minimally invasive procedure）的概念，迄今已有30年。人们越来越多地关注微创外科的相关问题，对诊断与治疗的微创化、个体化成为对医疗质量的更高追求。
20世纪70年代以后，分子生物学研究及现代影像技术两方面的发展，促使临床诊断和治疗产生了质的飞跃，对传统的外科观念，特别是外科医师历来引以为自豪的手感和技巧等非常个人化的要素受到了挑战。现代微电子学的发展、计算机的信息处理和实时成像、三维结构重建技术四大影像技术，为微创手术提供了高清晰度的图像系统；微型手术器械的不断开发创新也为微创手术的开展提供了基本保证；一些思维观念的转变，促使人们在强调常规手术操作规范化、标准化和微创化之后，对微创内涵的理解更加深入。
手术微创化是外科学发展的趋势。微创外科的发展经历了近百年的历史，它本身并非是一种专科，而是一种外科思维方式与哲学理念。在不低于甚至高于传统治疗效果的前提下，尽可能地减少患者因手术带来的近期和远期痛苦，已成为广大外科医师日益关注的现实问题，这是近年来微创外科手术学迅猛发展的基础之一。那么，什么是微创?根据微创外科的现状及可预见的未来，我们认为微创主要指采用各种先进的诊疗手段，达到甚至超过传统诊治的远期效果；而诊治近期，患者生活质量应远远优于传统诊疗方法。这里有两层含义。
1. 治疗效果 微创要以疗效为前提。微创手术的优势突出表现在：近期效果手术创伤小，术后疼痛轻，恢复快；远期效果应等于或高于传统手术，至少由于手术创伤小，组织损伤轻，下床活动早，而使腹腔内粘连所致的远期并发症要少于传统手术。目前，绝大多数治疗目的还只能局限于有效地延长患者的生存时间，并尽量保证其生存质量。因此，在选择治疗方法时，决不能不顾手术的远期效果而只顾术后近期利益，而应在患者能安全耐受的范围内，尽量选择疗效更好、创伤更小的治疗方法。
2. 手术途径和方法 微创是施行各种手术的指导原则。手术途径和方法可以相同或不同，但对病灶的外科处理标准不能低于传统手术，甚至要求高于传统标准。如对卵巢良性囊肿的切除，手术方法基本相同，但因手术入路的不同而达到微创目的。事实上，一个外科医师在计划实施其手术方案时，一直都在遵循着微创的原则。具体体现在治疗方案的制定，手术方式的选择，手术操作的整个过程，术后的一系列处理等。简而言之，自收治患者始，直至患者康复，微创概念则贯穿始终。
应当明确，微创不等于无创。所谓“微创（microtrauma）”，即表明这些诊疗措施本身并非绝对无创，它只是比传统诊疗方法的创伤更小。“微创外科”，顾名思义要比“腔镜”外科、“小切口”或“小路径”外科、“内镜”外科等所涵盖的范围更为广泛，其目标在于对局部或全身创伤*小，因而并非仅限于用某种方式或某种工具。微创外科是一个相对概念，可以有多种形式的选择，其发展也许有尽期。外科微创化作为贯穿于外科各领域的基本概念，将促使微创外科技术的全面发展，从而指导创伤处理的各个环节，并使之不断提高。
总之，微创旨在*大限度地减少损伤，是一个整体化观念，是外科操作技术的灵魂。微创概念伴随着外科学的发展，渗透于外科理论、手术操作和辅助器械等发展过程之中。无论采用何种方法，微创外科的意义和价值在于减轻外科诊疗所带来的局部或全身伤害性效应。
（二） 微创相对论
由于“微创”的界定甚为困难，在外科诊治中多大创伤被称为微创，目前尚未达成共识，对此，我们提出了微创诊治的相对论。与传统的诊治方案比较，微创外科应具备下面这些特点：诊疗效果肯定或优于传统方案，对组织创伤更小，治疗时间更短，术后恢复更快，治疗成本不应过高。
1. 组织创伤小 手术损伤是绝对的，损伤程度是相对的。术中尽量减少对正常组织的创伤，是外科医师在术中始终都应注意的问题，如要求病灶定位准确全面，手术切除干净彻底，但又要避免伤及周围的正常组织，以免造成所谓“外科攻击”。然而，绝大多数外科操作，特别是内脏手术很难满足这一要求，许多诊疗处理不得不殃及正常组织，如腹壁切口等。到目前为止，已有无数患者遭受这种损害，并被认为是合情合理的，必须而无法避免的。微创外科试图接近真正意义的“无外科攻击”，从而消除、减少所有不必要的、以前被认为是完成某项治疗任务所必需的创伤。以腹部手术为例，由于内镜技术的进步，对腹腔内病灶的治疗可在直视下完成，同时又可避免为显露靶器官而导致腹壁过大损伤。
组织创伤小有两层含义，即手术清除病灶时尽量避免伤及周围的正常组织，以及治疗疾病时尽量保护组织器官的生理功能。盲目追求病灶切除干净彻底，忽略对周围正常组织的损伤及对器官功能的保护，可严重影响患者的术后生活质量，是与微创外科的目标和理念相悖的。以卵巢良性肿瘤为例，是切除卵巢还是单纯剥除肿瘤、保留正常卵巢组织，是开腹取出肿瘤还是在腹腔镜下取出肿瘤？显然，无论从手术入路还是手术方式上都必须贯彻微创的原则。
2. 手术持续时间短 这对组织创伤是非常重要的。毋庸置疑，手术持续时间越长，对机体的损伤越大。麻醉干预、切口暴露、手术操作，对组织器官的骚扰及创伤，对心、肺、肝、肾等重要脏器的功能调节，都会有不同程度的影响。当然，片面追求速度快而造成医源性损伤，或病变探查、处理不彻底，或为了追求所谓小切口等而延长手术时间，都不是真正意义的微创外科，不是微创外科医师所追求的目标。
3. 术后恢复快 微创是以*小的创伤、*佳的治疗效果实施治疗过程。只有创伤小，才不至于对患者的生活质量造成过大的影响，术后恢复才能迅速。术后恢复是指除了局部组织器官能尽快恢复功能外，患者的全身状况、精神面貌也应尽早恢复正常。无视患者的状况，一味追求肿瘤扩大化根治术，导致并发症和死亡是十分错误的。但是，一味追求所谓微创而忽视无瘤原则，导致肿瘤复发和生存时间缩短等也是不可取的。
4. 治疗成本低 微创外科需要一些专门的设备和器械，还可能应用一些昂贵的手术材料，手术费用可能高于常规手术，有的可能使部分患者难以承受。因此，是否采用微创外科技术、采用哪种微创外科技术，还应考虑患者的经济条件。治疗成本过高，对患者、医院及社会造成过重的经济负担，也会影响微创技术的发展。以腹腔镜手术为例，虽然其手术收费略高于同类开腹手术，但因其手术步骤简化（如不必切开和关闭腹壁）、创伤小、术后恢复快，以及手术持续时间及住院时间均缩短，综合费用下降，因而才能有巨大的发展潜力。
微创的相对性还体现在其时限性。因为，微创的内涵会随着时代的前进而不断地丰富和发展。今天我们认为是微创治疗，不久的将来完全可能会被修正。相对于未来更完善的诊疗措施，今天的“微创”可能会被认为是“巨创”。一方面，这是医学科学技术的进步带来了更多的、创伤更小的治疗方法；另一方面，随着人们对创伤本质认识的进一步加深，会有一些更深刻、更全面的了解，对创伤及其组织修复过程和机制会有一些全新的认识。例如，已有较多报道认为，微波、冷冻治疗后遗留的坏死肿瘤组织具有自身瘤苗作用，对机体创伤修复是有利的。但是，尚不能肯定其诱发的免疫反应是仅对肿瘤特异性而言，还是对正常组织也具有保护作用。因此，对微创的认识应当客观，具有微创特征的诊疗措施不会一成不变，随着时代的进步，会有更小的创伤方法问世。但是，微创观念及诊疗原则必然贯彻始终。基础理论研究的深化、操作技术的提高和辅助器械的更新换代，都会助推外科微创化的创新和发展，而微创化观念的发展则必将推动微创外科理论、技术和设备的进步。
二、 对微创概念的认识误区
微创概念在临床医学或外科学范畴已得到肯定并稳步发展。但是，什么是微创？各家理解、认识不一，甚至存在认识误区，有必要博采众长、加以澄清。
（一） 开腹手术是有创或巨创，腹腔镜手术是微创
近十年，随着腹腔镜技术的推广及微创概念的普及，有些病患片面地认为腹腔镜手术就是微创，以子宫肌瘤剔除术为例，当医师介绍开腹子宫肌瘤剔除术效果更优时，患者反而认为这不是微创。那么，真的是开腹巨创、腔镜微创吗？事实上，两句话都对错参半，就开腹手术而言，可以是有创，甚至巨创，但也可达到微创；而腔镜手术可以是微创，但也会造成有创，甚至是巨创。开腹手术的确是侵入性手术，不过事在人为，美国外科之父Halsted创制蚊式血管钳，提倡轻巧细致的手术风格，注意保护组织，实际上就是微创外科。有的外科医师手术动作粗暴，盲目强行剥离，牵拉使用暴力，不仔细止血或钳夹后大块结扎，手术追求速度、操作粗糙等，都属于有创或巨创外科。腹腔镜手术具有切口入路小，术野显露良好，操作细致，出血少，创伤小等优点。但像任何手术方式一样，都具有其两面性和局限性，腹腔镜外科比常规外科除了切口小以外，是否真正属于“微创”，在实施腔镜手术过程中的二氧化碳气腹和高碳酸血症、人工气腹压力的呼吸循环效应、气腹对肾脏血流动力学的影响等，均应考虑在内。此外，有些医师以完成腹腔镜手术为目的，忽略患者的具体情况，适应证选择不当而勉强为之，使手术难度过大，手术时间过长，甚至不得不中转开腹，对患者的打击、损害很大，影响远期效果，又何尝不是有创或巨创呢?
因此，“微创”外科与“腔镜”外科在内涵上是有区别的，微创外科强调的是局部和全身的统一，微创不但表现在手术局部，对全身的打击也应减少到*低程度；腔镜外科虽具有微创效果，但若操作不当也可能导致巨创。微创外科涵盖了外科观念和外科技术两方面的含义，而并非单纯的腔镜外科。手术微创化是未来外科的发展方向，当今的腔镜外科技术，并不能完全取代传统的外科手术，至于科技发展的未来如何，现在尚且不能断言。随着经验的成熟和配套器械的发展，微创外科的发展未有尽期。微创一直是外科学追求的境界，微创外科概念并非仅限于内镜和腹腔镜术而有其更加广阔的视野及前景。
（二） 小切口就是微创外科
当前，“微创外科”“*小切口外科”（minimal access surgery）、腹腔镜外科（laparoscopic surgery）均被视作含义相同，即指皮肤小切口手术，在相当范围内流传着这种看法，推崇小切口手术，认为小切口就是微创外科。小切口虽然对腹壁损伤小，但完善的外科需要手术视野显露充分，切口小势必会影响手术视野，不得不增加拉钩力度，操作难以得心应手，容易导致误伤，也难以彻底止血，延长手术时间，反而造成额外创伤。当然，施行任何手术时，不根据实际情况统统采用大切口也无必要。毕竟切口过大创伤也大，且增加患者术后因大切口瘢痕产生的心理压力。以往由于医疗器械的限制，无法克服切口小与显露不充分的矛盾，目前，内镜技术的介入则解决了这一难题，内镜不但使手术视野清晰可见，对手术入路的损伤也减少到了*低限度。
另外，在考虑微创概念时，不能仅仅从体表的创伤大小来推论体内创伤的程度，如腹腔镜下的卵巢肿瘤病灶清除术与开腹手术比较，尽管切口的大小差异很大，但有时腔镜下卵巢电凝止血对正常卵巢组织的损伤有时甚至远远大于开腹卵巢成形术；当发生大出血时，手术视野和止血措施的快速和有效性比较，开腹可能对迅速止血、避免失血带来的多脏器低灌注损伤的发生更有利，安全性更高。因此，小切口有时会造成巨创，而大切口对机体的创伤程度也可能比小切口轻。
总之，微创外科并不等于单纯的“小切口外科”，它比单纯的小切口具有更深的含义。与现行的外科常规手术相比，微创外科应有更小的创痛、更佳的内环境稳定状态、更准确的手术结果、更短的住院时间和更好的心理效应。只有以微创概念为指导，以微创技术为保证，才能使微创外科达到更高的境界。
（三） 微创仅限于手术方式和手术操作，其他诊疗措施不属于微创
微创概念应该贯穿于诊断、治疗的全过程，外科医师从接诊患者开始就面对微创与无创的选择问题。比如各种辅助检查方法的选择，应*选无创或微创，如能确诊，则无须做更多的检查；若为临床研究需要则另当别论。手术是外科治疗的主要方式，但从人类愿望和发展规律上讲，外科医师*终应以摈弃手术治疗方式为努力目标，以免造成手术创伤。也就是说，如果药物治疗更有效，则不必手术；如果内镜或介入治疗同样有效，也不必开腹手术。然而，任何一种治疗都有利弊，在选用时应认真权衡，对手术治疗的优劣进行全面比较、评估利害得失，然后确定治疗方案。
（四） 忽视对患者的心理创伤
患者往往心理上压力很大，如对预后、对家庭和工作影响的担心，特别是对手术痛苦的顾虑和对手术风险的恐惧等。患者丧失一个器官的心理和精神损害，可能超过这个器官病变给其带来的生理和身体损害。外科医师对此往往不太注意，在谈吐之间增加了患者心理负担。因此，外科医师要以高度的关心和体贴，理解患者的情绪，通过交谈、沟通减轻患者的心理压力，保持稳定的心态。患者的乐观和信心、对医疗的主动配合，均可直接或间接地影响疗效，切不可掉以轻心。手术治疗的*终目的为康复，即心理、精神及社会协调适应能力的康复，也就是说实现WHO所提倡的新“健康”观念。因此，微创是指在治疗中实现总体上的微创，即以追求相似或更佳疗效下的整体微创为根本。在治疗过程中，对患者的精神和心理微创和无创治疗也应属于微创外科的范畴。这绝非牵强附会———谁不希望保持一个健全、完整、美观的躯体?
总之，微创外科应具有*佳的内环境稳定状态、*小的手术切口、*轻的全身炎症反应、*少或*小的瘢痕愈合。
三、 微创外科基本技术
纵观微创外科发展史，它是与不断发展的科学技术，如光学、电子学、超声波和影像学等密切相关的，器械的微创化或无创化是手术操作微创化的必要条件。现代科学技术的进步促进了新型微创化或无创化器械的迅速发展，给微创外科展现了美好的前景。目前，已被公认的微创外科基本诊治技术如下。
1. 内镜技术 所谓内镜是指通过自然孔道如阴道、子宫、口、鼻、消化道等插入的内镜。如阴道镜、宫腔镜、食管镜、胃镜、气管镜、纤维结肠镜等，而用这些内镜诊断与治疗的技术则称为内镜技术。具有较高水平完成内镜诊断与治疗的单位或团队，可称为相应的“内镜中心”。如宫腔镜中心、膀胱镜中心等。
2. 腔镜技术 通过人工通道（皮肤、黏膜及组织切开），如腹壁切开、胸壁切开、关节囊切开、头皮及颅骨钻孔等插入的内镜称为腔镜。如腹腔镜、胸腔镜、关节镜、椎间盘镜等。而用这些内镜进行诊断与治疗的技术称为腔镜技术。具有较高水平完成腔镜诊断与治疗的单位可称为相应“腔镜中心”，如腹腔镜中心、关节镜中心等。
3？？B超、CT导向下的介入技术 如B超、CT导向下的穿刺技术、置管引流技术、注射技术等。
4. 放射介入技术 髂内动脉、肝动脉等插管注射栓塞技术。
5. 其他技术 如超声刀、X 刀、γ刀、高能聚焦超声技术、氩氦刀冷冻疗法、微波固化疗法及射频疗法等。
除具有完成相应的内镜与腔镜的诊断与治疗技术水平外，又能完成B超、CT引导下的介入诊断与治疗和放射介入的诊断与治疗的单位可称为“微创外科中心”。就微创而言，从跨学科考虑，作为一个中心或基地则应具备相应的条件。目前，无论在国际还是国内，一家医院要跻身于国际或国内先进行列，并参与竞争的必备条件是：①能否连续地、成功地完成复杂的器官移植手术；②能否开展多种微创手术及其微创技能。由此可见，微创技术已成为衡量一家医院是否先进的重要条件。
目前，发达国家与发展中国家的微创外科发展存在较大距离。在欧美发达国家，微创外科已融入了突飞猛进发展的远程医学，远距离微创手术，疑难病例的会诊、手术方案的拟订及由机器人实施的远程遥控手术。在我国，一些医院也成立了外科微创治疗中心。
四、 微创外科培训注意事项及科学施训
微创外科源自传统外科，因此传统外科秉承的一般原则和操作技术仍然适用于微创外科的手术实践。但是，微创外科与传统外科又有一些不同之处，一位外科医师的传统手术的技术水平并不能代表其微创手术的技术水平，如果以为自己已经具有丰富的开腹手术经验，想当然就具备微创手术的操作技能，未经训练而仓促上阵，其结果可想而知。因此，在微创外科开展之初，实际应用于临床之前，技术培训和反复演练是必不可少的。
（一） 培训注意事项
应注意从思想观念上端正认识，转变观念。首先，要认识到微创外科是未来外科的发展方向之一，要将微创技术作为一种治疗手段应用到外科手术的各个方面。其次，应认识到微创技术培训的重要性和特殊性，微创外科并非意味着手术的危险性降低和手术技巧变容易。在传统外科的培训过程中，辅导者与初学者之间的教学实践是建立在患者身上而非应用模型，这种培养模式肯定不适于腹腔镜外科的手术教学，许多外科医师“走马观花”看一下腹腔镜手术的操作过程，便认为自己已有多年开腹手术的经验，掌握这种技术并不困难，未经训练就强行操作，当出现了严重并发症的时候才知晓掌握腔镜技术并非一日之功。因此要减少由于盲目自满而产生的手术并发症，加强继续教育与手术技术培训是十分重要的。
与传统手术相比，微创外科手术的并发症和致死率应是减少而非增多，因此有必要针对微创外科手术中的危险因素采取预防措施。对临床上尚需解决的问题，需有严格的前瞻性临床对照研究的评价后才能推广，避免对患者产生不必要的伤害。此外，要强调广义的微创化外科观念，澄清微创化的全部内涵，这样才能有利于培养外科医师，尤其是医学生和低年资外科医师的基本外科素质和操作技能，培养他们对外科基本操作技能的深层次理解，以利于外科手术操作规范化、标准化、微创化。
（二） 科学施训
当前，微创外科手术范围在人体几乎已无禁区，利用天然孔道或制造孔道———即腔镜技术进行疾病的诊断和治疗，已成为一种趋势。然而，内镜技术是一项技能性很强的手术，它是一种全新的技术，因此，熟练腔镜下的穿刺、显露、切割、止血、打结、缝合、吻合等操作，必须通过反复地实践掌握。与传统开腹手术相比，腹腔镜手术由于术者缺乏触觉感受，手术区域灵活性小等方面的限制，要达到专业医师的水准，需要较长时间的学习和训练。比如腹腔镜胆囊切除术，一般认为
定价：168.0
ISBN：9787030526397
作者：关铮
版次：1
出版时间：2017-05
内容提要：
本书在第1版的基础上修订而成编者在广泛收集国内外**研究成果的基础上，结合自己长期临床经验，重点介绍了目前妇科领域微创诊断、微创治疗的**进展，特别是详细、系统地介绍了当今腹腔镜、宫腔镜、输卵管镜、放射及超声介入治疗等先进的妇产科诊疗技术和理论研究进展，深入探讨了某些妇科疾病的微创治疗技术，并附有精美插图百余幅。
目录：
目录
总论篇
第1章 微创概念与微创妇科 (1)
第*节 微创概念 (1)
一、 微创概念相对论 (1)
二、 对微创概念的认识误区 (4)
三、 微创外科基本技术 (5)
四、 微创外科培训注意事项及科学施训 (6)
五、 微创外科发展前景 (8)
第二节 微创妇科学发展现状与前景展望 (9)
一、 发展现状 (9)
二、 前景展望 (12)
第三节 创伤与创伤修复 (13)
一、 机体对创伤的反应 (13)
二、 创伤修复的病理生理 (16)
第四节 腹膜病理生理及其粘连与预防策略 (18)
一、 腹膜病理生理 (18)
二、 腹膜粘连与预防策略 (20)
参考文献 (25)
第2章 盆腔解剖及经阴道术式简介 (28)
第*节 盆腔解剖 (28)
一、 女性盆底支持结构 (28)
二、 女性盆底结构与功能障碍 (30)
三、 对女性压力性尿失禁的新认识 (31)
四、 盆底器官脱垂评价系统 (31)
第二节 阴式手术简介 (33)
一、 发展简史 (33)
二、 手术分类 (36)
三、 手术技巧 (36)
四、 手术进展 (39)
参考文献 (42)
第3章 腹腔镜及其手术 (45)
第*节 概述 (45)
一、 发展简史与应用现状 (45)
二、 腹腔镜外科特点 (47)
三、 主要优势 (47)
四、 手术注意事项 (48)
第二节 腹腔镜基本器械 (50)
一、 摄像与成像系统 (50)
二、 光源及导光纤维 (50)
三、 气腹形成系统 (51)
四、 手术器械 (51)
五、 非气腹手术器械 (53)
六、 器械消毒与保养 (53)
第三节 腹腔镜配套设施 (54)
一、 电能量器械 (55)
二、 超声刀 (59)
三、 激光 (61)
四、 热内凝固器 (61)
第四节 腹腔镜妇科手术对机体的主要影响 (62)
一、 气腹的影响 (62)
二、 二氧化碳的影响 (65)
三、 手术体位的影响 (67)
四、 手术过程的影响 (67)
第五节 腹腔镜手术操作要点 (70)
一、 体位与术前准备 (71)
二、 造气腹技术 (71)
三、 非气腹腹腔镜技术 (72)
四、 穿刺套管种类及其放置技术 (74)
五、 腹腔镜下观察 (77)
六、 取出器械和关闭切口 (78)
第六节 特殊患者的腹腔镜手术 (78)
一、 肥胖和消瘦患者 (78)
二、 器官增大或腹部肿块患者 (78)
三、 腹腔内粘连患者 (78)
四、 老年患者 (79)
五、 凝血功能障碍患者 (79)
第七节 腹腔镜手术技巧 (80)
一、 分离技术 (80)
二、 止血技术 (82)
三、 缝合打结 (85)
四、 钉合技术 (86)
五、 组织取出技术 (86)
第八节 妇科腹腔镜下手术 (88)
一、 腹腔镜下诊断与治疗 (88)
二、 手术分类 (88)
三、 适应证和禁忌证 (90)
四、 术前准备 (91)
五、 麻醉 (91)
第九节 手术并发症及其预防措施 (93)
一、 腹腔穿刺所致并发症 (94)
二、 与气腹相关的并发症 (96)
三、 与器械相关的并发症 (96)
四、 特殊器官损伤的治疗 (97)
五、 其他并发症 (99)
第十节 腹腔镜应用展望 (100)
一、 腹腔镜主要设备或术式演变 (100)
二、 机器人腹腔镜手术系统 (101)
三、 经脐单孔腹腔镜手术 (104)
四、 3D腹腔镜系统 (105)
五、 经阴道注水腹腔镜术 (106)
六、 生育镜 (108)
参考文献 (111)
第4章 宫腔镜 (114)
第*节 概述 (114)
一、 宫腔镜构造 (114)
二、 宫腔镜类型 (116)
三、 膨宫技术 (118)
四、 辅助设施 (123)
五、 器械消毒与保养 (126)
第二节 宫腔镜手术用电器械 (128)
一、 外科手术用电器械 (128)
二、 激光器 (132)
第三节 经宫腔镜检查术 (135)
第四节 经宫腔镜插管疏通术 (137)
一、 宫腔镜输卵管口插管加压注液术 (138)
二、 输卵管间质部或输卵管腔插管疏通术 (139)
第五节 宫腔镜与其他子宫检查方法的比较 (140)
一、 超声波 (140)
二、 子宫、输卵管造影 (142)
三、 宫腔镜、B超与HSG检查的关系与比较 (144)
四、 诊断性刮宫 (146)
五、 组织病理学诊断 (147)
第六节 宫腔镜手术 (148)
一、 适应证、禁忌证与手术类型 (148)
二、 子宫内膜预处理 (149)
三、 子宫颈预处理 (151)
四、 术前准备与麻醉 (152)
五、 主要术式与术中监护 (153)
六、 术后处理 (154)
七、 常见并发症及其处理 (154)
第七节 宫腔镜手术训练及其技巧 (163)
一、 手术训练 (163)
二、 手术技巧 (165)
第八节 宫腔镜诊治应用现状与展望 (167)
一、 应用现状 (167)
二、 展望 (169)
参考文献 (170)
第5章 输卵管镜 (172)
第*节 概述 (172)
第二节 输卵管影像 (178)
一、 正常输卵管腔内形态 (178)
二、 输卵管病理变化 (179)
三、 输卵管腔内病变分类和评分 (180)
四、 输卵管腔常见疾病 (181)
五、 输卵管镜下治疗方法 (181)
参考文献 (183)
第6章 妇产科疾病放射介入治疗 (185)
第*节 概述 (186)
第二节 恶性肿瘤 (189)
第三节 难治性产后出血 (195)
第四节 子宫肌瘤 (198)
第五节 子宫腺肌病 (213)
第六节 异位妊娠 (223)
一、 输卵管妊娠 (223)
二、 宫颈妊娠 (225)
第七节 输卵管阻塞 (227)
参考文献 (231)
第7章 介入超声在妇科的应用 (234)
第*节 超声诊断 (234)
第二节 静脉超声造影 (236)
第三节 子宫肌瘤微波消融治疗 (245)
第四节 子宫腺肌病微波消融治疗 (254)
第五节 子宫肌瘤其他消融治疗 (262)
一、 无水乙醇或聚桂醇 (262)
二、 聚焦超声 (262)
第六节 盆腔囊性肿物穿刺抽吸治疗 (263)
参考文献 (266)
第8章 妇科疾病其他微创疗法 (270)
第*节 射频疗法 (270)
第二节 微波治疗 (273)
第三节 其他物理疗法 (278)
一、 光疗 (278)
二、 直流电 (279)
三、 中频电 (279)
四、 磁疗 (279)
五、 冷冻疗法 (279)
第四节 放射性粒子治疗 (280)
参考文献 (285)
各论篇
第9章 子宫肌瘤 (287)
第*节 概述 (287)
第二节 子宫肌瘤病理类型及其诊断标准 (292)
一、 病理类型 (292)
二、 与恶性肿瘤的鉴别 (296)
第三节 子宫肌瘤非手术治疗 (296)
一、 药物治疗 (296)
二、 介入治疗 (299)
三、 射频治疗 (302)
四、 高强度聚焦超声治疗 (304)
第四节 子宫肌瘤剔除术 (305)
一、 经宫腔镜子宫黏膜下肌瘤切除术 (305)
二、 经腹腔镜子宫肌瘤剔除术 (309)
三、 腹腔镜辅助子宫肌瘤切除术 (312)
四、 经阴道子宫肌瘤及宫颈肌瘤剔除术 (312)
五、 子宫肌瘤消融术 (314)
六、 经腹小切口子宫肌瘤剔除术 (314)
第五节 子宫切除术 (315)
一、 腹腔镜下子宫切除术 (315)
二、 阴式子宫切除术 (319)
三、 经腹小切口子宫切除术 (322)
四、 经腹、经阴道及腹腔镜切除子宫三种术式比较 (323)
第六节 子宫切除术式选择及其影响 (325)
第七节 妊娠合并子宫肌瘤 (327)
参考文献 (330)
第10章 子宫异常出血 (332)
第*节 子宫出血相关术语与分类 (332)
第二节 子宫内膜增生过长 (334)
第三节 子宫内膜去除术概要 (342)
第四节 子宫内膜去除常用术式 (348)
一、 经宫颈子宫内膜电切术 (348)
二、 激光子宫内膜去除术 (350)
三、 电滚球子宫内膜去除术 (351)
四、 汽化电极子宫内膜去除术 (352)
五、 热球子宫内膜去除术 (354)
六、 微波子宫内膜去除术 (357)
七、 热水子宫内膜去除术 (358)
八、 冷冻子宫内膜去除术 (359)
九、 射频子宫内膜去除术 (359)
十、 光动力子宫内膜去除术 (360)
十一、 蒸汽子宫内膜去除术 (361)
参考文献 (361)
第11章 子宫内膜癌 (363)
第*节 概要 (363)
第二节 子宫内膜癌宫腔镜检查与治疗 (371)
一、 镜下观察 (371)
二、 前哨淋巴结检测 (374)
第三节 子宫内膜癌的治疗 (376)
一、 概述 (376)
二、 宫腔镜下局部病灶切除术 (377)
三、 放射治疗 (378)
四、 孕激素治疗 (379)
五、 化疗 (380)
六、 晚期子宫内膜癌综合治疗 (381)
第四节 NCCN子宫肿瘤诊疗指南(2014) (382)
一、 诊疗指南要点 (382)
二、 诊疗指南解读 (384)
第五节 子宫内膜癌手术治疗进展 (386)
一、 治疗手段进展 (386)
二、 非手术治疗理念进展 (387)
参考文献 (388)
第12章 子宫其他疾病 (391)
第*节 子宫畸形概要 (391)
第二节 子宫纵隔 (400)
第三节 残角子宫与单角子宫 (405)
第四节 子宫内膜息肉 (408)
第五节 宫腔粘连 (417)
第六节 宫腔内异物 (433)
一、 胎骨残留 (433)
二、 子宫内膜骨化 (434)
三、 医源性残留或遗留异物 (437)
第七节 剖宫产瘢痕缺损——宫腔憩室 (438)
一、 概要 (438)
二、 治疗方法 (443)
第八节 阴道斜隔 (452)
参考文献 (455)
第13章 宫颈疾病 (461)
第*节 概述 (461)
一、 名词术语的变迁 (461)
二、 子宫颈主要特征 (463)
三、 宫颈鳞状上皮病变 (463)
四、 微小浸润癌 (465)
五、 宫颈细胞学检测 (465)
六、 宫颈锥切术分类 (467)
第二节 宫颈疾病的微创治疗 (467)
一、 冷刀锥切术 (467)
二、 高频电波刀技术 (468)
三、 宫腔镜宫颈电切术 (470)
四、 二氧化碳激光治疗 (471)
五、 Nd：YAG激光治疗 (473)
六、 微波治疗 (474)
七、 波姆光治疗 (475)
八、 冷冻治疗 (476)
参考文献 (477)
第14章 卵巢良性肿瘤 (480)
第*节 正常卵巢与卵泡 (480)
一、 正常卵巢 (480)
二、 正常卵泡 (481)
第二节 卵巢良性病变 (482)
一、 卵巢瘤样病变 (482)
二、 卵巢良性肿瘤 (485)
三、 卵巢冠囊肿 (487)
四、 残留卵巢综合征 (488)
五、 卵巢残余物综合征 (488)
六、 多囊卵巢综合征 (489)
第三节 卵巢疾病微创诊断技术与微创处理 (490)
一、 微创诊断技术 (490)
二、 微创处理 (493)
第四节 卵巢功能保护 (496)
一、 影响卵巢功能的因素 (496)
二、 卵巢功能监测 (499)
三、 卵巢手术与IVFGET技术 (500)
四、 放化疗时对卵巢功能的影响及其保护 (502)
第五节 卵巢良性病变微创手术 (504)
一、 卵巢活检术 (505)
二、 卵巢囊肿抽吸术 (505)
三、 卵巢囊肿剥(切)除术 (505)
四、 保留卵巢的附件扭转手术 (506)
五、 卵巢切除术 (508)
六、 盆腔脓肿的处理 (508)
七、 卵巢剖开探查或楔形切除术 (509)
八、 卵巢移位术 (510)
参考文献 (511)
第15章 输卵管疾病 (513)
第*节 输卵管性不孕症与输卵管损伤分级 (513)
一、 输卵管性不孕症 (513)
二、 输卵管损伤分级 (513)
第二节 近端输卵管疾病 (514)
第三节 中段输卵管疾病 (516)
一、 输卵管再通术 (516)
二、 输卵管妊娠的处理(保留生育功能) (517)
第四节 远端输卵管疾病 (521)
一、 输卵管远端积水及闭锁 (521)
二、 输卵管伞端成形术 (523)
第五节 附件周围粘连 (524)
参考文献 (526)
第16章 异位妊娠 (527)
第*节 概述 (527)
第二节 异位妊娠的药物治疗 (533)
一、 输卵管妊娠 (533)
二、 剖宫产瘢痕妊娠 (538)
第三节 输卵管妊娠 (541)
一、 输卵管间质部妊娠 (541)
二、 输卵管峡部妊娠 (543)
三、 输卵管壶腹部妊娠 (544)
四、 输卵管伞端妊娠 (545)
五、 手术治疗对生育力的影响 (546)
第四节 持续性异位妊娠 (547)
第五节 剖宫产瘢痕部位妊娠 (548)
第六节 宫颈妊娠 (553)
一、 概述 (553)
二、 药物治疗 (554)
三、 宫腔镜治疗 (556)
四、 介入治疗 (556)
五、 宫腔妊娠合并宫颈妊娠的处理 (556)
六、 复发性宫颈妊娠的治疗 (557)
第七节 重复性异位妊娠 (557)
参考文献 (558)
第17章 子宫内膜异位症和子宫腺肌病 (560)
第*节 子宫内膜异位症 (560)
第二节 子宫腺肌病 (570)
参考文献 (576)
第18章 压力性尿失禁 (579)
第*节 概述 (579)
第二节 压力性尿失禁的非手术治疗 (582)
一、 盆底肌肉锻炼 (582)
二、 盆底电刺激 (582)
三、 膀胱训练 (582)
四、 药物治疗 (582)
五、 佩戴止尿器 (583)
六、 射频治疗 (583)
七、 膀胱颈旁填充剂注射 (583)
第三节 压力性尿失禁的手术治疗 (583)
一、 耻骨后膀胱尿道悬吊术 (583)
二、 悬吊带术 (586)
三、 阴道前壁修补术 (593)
参考文献 (593)
第19章 盆腔器官脱垂的微创治疗 (595)
第*节 概述 (595)
第二节 子宫脱垂手术治疗 (600)
一、 阴道前壁修补术 (600)
二、 阴道旁修补术 (601)
三、 中盆腔缺陷 (603)
四、 后盆腔缺陷 (616)
参考文献 (620)
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总论篇
第1章 微创概念与微创妇科
第*节 微创概念
本书第2版距第1版已经过去十年之久。十年来，微创概念已深入人心。一些相关期刊陆续创刊，如《中国微创外科杂志》《微创医学》等；一些微创研究所、微创诊治中心相继成立，甚至有些患者在就医时会直接提出要“微创治疗”。由此可见“微创”已成为一个时尚的名词。但是，何谓微创？哪种治疗方法更具微创效果？人们在微创概念上仍有很多认识误区。重新审阅本章提出的一些观点，现在看来仍未过时。
一、 微创概念相对论
（一） 什么是微创
简言之：微创是一种理念，即以*小的创伤达到*佳的治疗效果。
众所周知，外科治疗疾病主要是通过“开刀”这种特色性的手段来完成。医师切除病灶虽可“手到病除”，但外科手术本身也是一把双刃剑，它在去除病灶的同时对身体也会有一定的负面效应，不可避免地带来一些人为的损害性“创伤”。手术创伤对人体造成的损害，有时是巨大的甚至是永jiu性的，而治疗效果却并非与创伤的大小成比例。因此，本着趋利避害的愿望，减轻手术创伤对患者的不良影响，提高手术操作效益，降低切口损伤程度，以*小的创伤达到*佳的治疗效果，即微创科（minimally invasive surgery，MIS），一直是外科医师梦寐以求的奋斗目标。
虽然我们难以确定微创外科的始点，但“微创”的概念从我们不得不制造“创伤”以治愈疾病的那天起，就已进入了外科医师的思维中。外科医师一直在思考，如何使外科手术更趋完美。美国医师Halsted（1852-1922）就极力主张轻柔外科，他创建了美国医师培养的住院医师培训体系，提倡以减少组织损伤为目的，不片面追求高速度，即“轻柔外科”手术操作要求做到对组织轻柔操作、正确止血、锐性解剖分离、术野清晰干净、避免大块结扎、采用优质缝合材料六项基本原则。显然，在外科学发展的初期，能明确提出如此清晰的指导原则是具有重要历史意义的。而今天再审视这些原则，仍适用于常规手术实践，但却难以覆盖当今微创化观念的全部内涵。1985年，英国泌尿科医师Payne和Wickham首次提出微创外科（minimally invasive procedure）的概念，迄今已有30年。人们越来越多地关注微创外科的相关问题，对诊断与治疗的微创化、个体化成为对医疗质量的更高追求。
20世纪70年代以后，分子生物学研究及现代影像技术两方面的发展，促使临床诊断和治疗产生了质的飞跃，对传统的外科观念，特别是外科医师历来引以为自豪的手感和技巧等非常个人化的要素受到了挑战。现代微电子学的发展、计算机的信息处理和实时成像、三维结构重建技术四大影像技术，为微创手术提供了高清晰度的图像系统；微型手术器械的不断开发创新也为微创手术的开展提供了基本保证；一些思维观念的转变，促使人们在强调常规手术操作规范化、标准化和微创化之后，对微创内涵的理解更加深入。
手术微创化是外科学发展的趋势。微创外科的发展经历了近百年的历史，它本身并非是一种专科，而是一种外科思维方式与哲学理念。在不低于甚至高于传统治疗效果的前提下，尽可能地减少患者因手术带来的近期和远期痛苦，已成为广大外科医师日益关注的现实问题，这是近年来微创外科手术学迅猛发展的基础之一。那么，什么是微创?根据微创外科的现状及可预见的未来，我们认为微创主要指采用各种先进的诊疗手段，达到甚至超过传统诊治的远期效果；而诊治近期，患者生活质量应远远优于传统诊疗方法。这里有两层含义。
1. 治疗效果 微创要以疗效为前提。微创手术的优势突出表现在：近期效果手术创伤小，术后疼痛轻，恢复快；远期效果应等于或高于传统手术，至少由于手术创伤小，组织损伤轻，下床活动早，而使腹腔内粘连所致的远期并发症要少于传统手术。目前，绝大多数治疗目的还只能局限于有效地延长患者的生存时间，并尽量保证其生存质量。因此，在选择治疗方法时，决不能不顾手术的远期效果而只顾术后近期利益，而应在患者能安全耐受的范围内，尽量选择疗效更好、创伤更小的治疗方法。
2. 手术途径和方法 微创是施行各种手术的指导原则。手术途径和方法可以相同或不同，但对病灶的外科处理标准不能低于传统手术，甚至要求高于传统标准。如对卵巢良性囊肿的切除，手术方法基本相同，但因手术入路的不同而达到微创目的。事实上，一个外科医师在计划实施其手术方案时，一直都在遵循着微创的原则。具体体现在治疗方案的制定，手术方式的选择，手术操作的整个过程，术后的一系列处理等。简而言之，自收治患者始，直至患者康复，微创概念则贯穿始终。
应当明确，微创不等于无创。所谓“微创（microtrauma）”，即表明这些诊疗措施本身并非绝对无创，它只是比传统诊疗方法的创伤更小。“微创外科”，顾名思义要比“腔镜”外科、“小切口”或“小路径”外科、“内镜”外科等所涵盖的范围更为广泛，其目标在于对局部或全身创伤*小，因而并非仅限于用某种方式或某种工具。微创外科是一个相对概念，可以有多种形式的选择，其发展也许有尽期。外科微创化作为贯穿于外科各领域的基本概念，将促使微创外科技术的全面发展，从而指导创伤处理的各个环节，并使之不断提高。
总之，微创旨在*大限度地减少损伤，是一个整体化观念，是外科操作技术的灵魂。微创概念伴随着外科学的发展，渗透于外科理论、手术操作和辅助器械等发展过程之中。无论采用何种方法，微创外科的意义和价值在于减轻外科诊疗所带来的局部或全身伤害性效应。
（二） 微创相对论
由于“微创”的界定甚为困难，在外科诊治中多大创伤被称为微创，目前尚未达成共识，对此，我们提出了微创诊治的相对论。与传统的诊治方案比较，微创外科应具备下面这些特点：诊疗效果肯定或优于传统方案，对组织创伤更小，治疗时间更短，术后恢复更快，治疗成本不应过高。
1. 组织创伤小 手术损伤是绝对的，损伤程度是相对的。术中尽量减少对正常组织的创伤，是外科医师在术中始终都应注意的问题，如要求病灶定位准确全面，手术切除干净彻底，但又要避免伤及周围的正常组织，以免造成所谓“外科攻击”。然而，绝大多数外科操作，特别是内脏手术很难满足这一要求，许多诊疗处理不得不殃及正常组织，如腹壁切口等。到目前为止，已有无数患者遭受这种损害，并被认为是合情合理的，必须而无法避免的。微创外科试图接近真正意义的“无外科攻击”，从而消除、减少所有不必要的、以前被认为是完成某项治疗任务所必需的创伤。以腹部手术为例，由于内镜技术的进步，对腹腔内病灶的治疗可在直视下完成，同时又可避免为显露靶器官而导致腹壁过大损伤。
组织创伤小有两层含义，即手术清除病灶时尽量避免伤及周围的正常组织，以及治疗疾病时尽量保护组织器官的生理功能。盲目追求病灶切除干净彻底，忽略对周围正常组织的损伤及对器官功能的保护，可严重影响患者的术后生活质量，是与微创外科的目标和理念相悖的。以卵巢良性肿瘤为例，是切除卵巢还是单纯剥除肿瘤、保留正常卵巢组织，是开腹取出肿瘤还是在腹腔镜下取出肿瘤？显然，无论从手术入路还是手术方式上都必须贯彻微创的原则。
2. 手术持续时间短 这对组织创伤是非常重要的。毋庸置疑，手术持续时间越长，对机体的损伤越大。麻醉干预、切口暴露、手术操作，对组织器官的骚扰及创伤，对心、肺、肝、肾等重要脏器的功能调节，都会有不同程度的影响。当然，片面追求速度快而造成医源性损伤，或病变探查、处理不彻底，或为了追求所谓小切口等而延长手术时间，都不是真正意义的微创外科，不是微创外科医师所追求的目标。
3. 术后恢复快 微创是以*小的创伤、*佳的治疗效果实施治疗过程。只有创伤小，才不至于对患者的生活质量造成过大的影响，术后恢复才能迅速。术后恢复是指除了局部组织器官能尽快恢复功能外，患者的全身状况、精神面貌也应尽早恢复正常。无视患者的状况，一味追求肿瘤扩大化根治术，导致并发症和死亡是十分错误的。但是，一味追求所谓微创而忽视无瘤原则，导致肿瘤复发和生存时间缩短等也是不可取的。
4. 治疗成本低 微创外科需要一些专门的设备和器械，还可能应用一些昂贵的手术材料，手术费用可能高于常规手术，有的可能使部分患者难以承受。因此，是否采用微创外科技术、采用哪种微创外科技术，还应考虑患者的经济条件。治疗成本过高，对患者、医院及社会造成过重的经济负担，也会影响微创技术的发展。以腹腔镜手术为例，虽然其手术收费略高于同类开腹手术，但因其手术步骤简化（如不必切开和关闭腹壁）、创伤小、术后恢复快，以及手术持续时间及住院时间均缩短，综合费用下降，因而才能有巨大的发展潜力。
微创的相对性还体现在其时限性。因为，微创的内涵会随着时代的前进而不断地丰富和发展。今天我们认为是微创治疗，不久的将来完全可能会被修正。相对于未来更完善的诊疗措施，今天的“微创”可能会被认为是“巨创”。一方面，这是医学科学技术的进步带来了更多的、创伤更小的治疗方法；另一方面，随着人们对创伤本质认识的进一步加深，会有一些更深刻、更全面的了解，对创伤及其组织修复过程和机制会有一些全新的认识。例如，已有较多报道认为，微波、冷冻治疗后遗留的坏死肿瘤组织具有自身瘤苗作用，对机体创伤修复是有利的。但是，尚不能肯定其诱发的免疫反应是仅对肿瘤特异性而言，还是对正常组织也具有保护作用。因此，对微创的认识应当客观，具有微创特征的诊疗措施不会一成不变，随着时代的进步，会有更小的创伤方法问世。但是，微创观念及诊疗原则必然贯彻始终。基础理论研究的深化、操作技术的提高和辅助器械的更新换代，都会助推外科微创化的创新和发展，而微创化观念的发展则必将推动微创外科理论、技术和设备的进步。
二、 对微创概念的认识误区
微创概念在临床医学或外科学范畴已得到肯定并稳步发展。但是，什么是微创？各家理解、认识不一，甚至存在认识误区，有必要博采众长、加以澄清。
（一） 开腹手术是有创或巨创，腹腔镜手术是微创
近十年，随着腹腔镜技术的推广及微创概念的普及，有些病患片面地认为腹腔镜手术就是微创，以子宫肌瘤剔除术为例，当医师介绍开腹子宫肌瘤剔除术效果更优时，患者反而认为这不是微创。那么，真的是开腹巨创、腔镜微创吗？事实上，两句话都对错参半，就开腹手术而言，可以是有创，甚至巨创，但也可达到微创；而腔镜手术可以是微创，但也会造成有创，甚至是巨创。开腹手术的确是侵入性手术，不过事在人为，美国外科之父Halsted创制蚊式血管钳，提倡轻巧细致的手术风格，注意保护组织，实际上就是微创外科。有的外科医师手术动作粗暴，盲目强行剥离，牵拉使用暴力，不仔细止血或钳夹后大块结扎，手术追求速度、操作粗糙等，都属于有创或巨创外科。腹腔镜手术具有切口入路小，术野显露良好，操作细致，出血少，创伤小等优点。但像任何手术方式一样，都具有其两面性和局限性，腹腔镜外科比常规外科除了切口小以外，是否真正属于“微创”，在实施腔镜手术过程中的二氧化碳气腹和高碳酸血症、人工气腹压力的呼吸循环效应、气腹对肾脏血流动力学的影响等，均应考虑在内。此外，有些医师以完成腹腔镜手术为目的，忽略患者的具体情况，适应证选择不当而勉强为之，使手术难度过大，手术时间过长，甚至不得不中转开腹，对患者的打击、损害很大，影响远期效果，又何尝不是有创或巨创呢?
因此，“微创”外科与“腔镜”外科在内涵上是有区别的，微创外科强调的是局部和全身的统一，微创不但表现在手术局部，对全身的打击也应减少到*低程度；腔镜外科虽具有微创效果，但若操作不当也可能导致巨创。微创外科涵盖了外科观念和外科技术两方面的含义，而并非单纯的腔镜外科。手术微创化是未来外科的发展方向，当今的腔镜外科技术，并不能完全取代传统的外科手术，至于科技发展的未来如何，现在尚且不能断言。随着经验的成熟和配套器械的发展，微创外科的发展未有尽期。微创一直是外科学追求的境界，微创外科概念并非仅限于内镜和腹腔镜术而有其更加广阔的视野及前景。
（二） 小切口就是微创外科
当前，“微创外科”“*小切口外科”（minimal access surgery）、腹腔镜外科（laparoscopic surgery）均被视作含义相同，即指皮肤小切口手术，在相当范围内流传着这种看法，推崇小切口手术，认为小切口就是微创外科。小切口虽然对腹壁损伤小，但完善的外科需要手术视野显露充分，切口小势必会影响手术视野，不得不增加拉钩力度，操作难以得心应手，容易导致误伤，也难以彻底止血，延长手术时间，反而造成额外创伤。当然，施行任何手术时，不根据实际情况统统采用大切口也无必要。毕竟切口过大创伤也大，且增加患者术后因大切口瘢痕产生的心理压力。以往由于医疗器械的限制，无法克服切口小与显露不充分的矛盾，目前，内镜技术的介入则解决了这一难题，内镜不但使手术视野清晰可见，对手术入路的损伤也减少到了*低限度。
另外，在考虑微创概念时，不能仅仅从体表的创伤大小来推论体内创伤的程度，如腹腔镜下的卵巢肿瘤病灶清除术与开腹手术比较，尽管切口的大小差异很大，但有时腔镜下卵巢电凝止血对正常卵巢组织的损伤有时甚至远远大于开腹卵巢成形术；当发生大出血时，手术视野和止血措施的快速和有效性比较，开腹可能对迅速止血、避免失血带来的多脏器低灌注损伤的发生更有利，安全性更高。因此，小切口有时会造成巨创，而大切口对机体的创伤程度也可能比小切口轻。
总之，微创外科并不等于单纯的“小切口外科”，它比单纯的小切口具有更深的含义。与现行的外科常规手术相比，微创外科应有更小的创痛、更佳的内环境稳定状态、更准确的手术结果、更短的住院时间和更好的心理效应。只有以微创概念为指导，以微创技术为保证，才能使微创外科达到更高的境界。
（三） 微创仅限于手术方式和手术操作，其他诊疗措施不属于微创
微创概念应该贯穿于诊断、治疗的全过程，外科医师从接诊患者开始就面对微创与无创的选择问题。比如各种辅助检查方法的选择，应*选无创或微创，如能确诊，则无须做更多的检查；若为临床研究需要则另当别论。手术是外科治疗的主要方式，但从人类愿望和发展规律上讲，外科医师*终应以摈弃手术治疗方式为努力目标，以免造成手术创伤。也就是说，如果药物治疗更有效，则不必手术；如果内镜或介入治疗同样有效，也不必开腹手术。然而，任何一种治疗都有利弊，在选用时应认真权衡，对手术治疗的优劣进行全面比较、评估利害得失，然后确定治疗方案。
（四） 忽视对患者的心理创伤
患者往往心理上压力很大，如对预后、对家庭和工作影响的担心，特别是对手术痛苦的顾虑和对手术风险的恐惧等。患者丧失一个器官的心理和精神损害，可能超过这个器官病变给其带来的生理和身体损害。外科医师对此往往不太注意，在谈吐之间增加了患者心理负担。因此，外科医师要以高度的关心和体贴，理解患者的情绪，通过交谈、沟通减轻患者的心理压力，保持稳定的心态。患者的乐观和信心、对医疗的主动配合，均可直接或间接地影响疗效，切不可掉以轻心。手术治疗的*终目的为康复，即心理、精神及社会协调适应能力的康复，也就是说实现WHO所提倡的新“健康”观念。因此，微创是指在治疗中实现总体上的微创，即以追求相似或更佳疗效下的整体微创为根本。在治疗过程中，对患者的精神和心理微创和无创治疗也应属于微创外科的范畴。这绝非牵强附会———谁不希望保持一个健全、完整、美观的躯体?
总之，微创外科应具有*佳的内环境稳定状态、*小的手术切口、*轻的全身炎症反应、*少或*小的瘢痕愈合。
三、 微创外科基本技术
纵观微创外科发展史，它是与不断发展的科学技术，如光学、电子学、超声波和影像学等密切相关的，器械的微创化或无创化是手术操作微创化的必要条件。现代科学技术的进步促进了新型微创化或无创化器械的迅速发展，给微创外科展现了美好的前景。目前，已被公认的微创外科基本诊治技术如下。
1. 内镜技术 所谓内镜是指通过自然孔道如阴道、子宫、口、鼻、消化道等插入的内镜。如阴道镜、宫腔镜、食管镜、胃镜、气管镜、纤维结肠镜等，而用这些内镜诊断与治疗的技术则称为内镜技术。具有较高水平完成内镜诊断与治疗的单位或团队，可称为相应的“内镜中心”。如宫腔镜中心、膀胱镜中心等。
2. 腔镜技术 通过人工通道（皮肤、黏膜及组织切开），如腹壁切开、胸壁切开、关节囊切开、头皮及颅骨钻孔等插入的内镜称为腔镜。如腹腔镜、胸腔镜、关节镜、椎间盘镜等。而用这些内镜进行诊断与治疗的技术称为腔镜技术。具有较高水平完成腔镜诊断与治疗的单位可称为相应“腔镜中心”，如腹腔镜中心、关节镜中心等。
3？？B超、CT导向下的介入技术 如B超、CT导向下的穿刺技术、置管引流技术、注射技术等。
4. 放射介入技术 髂内动脉、肝动脉等插管注射栓塞技术。
5. 其他技术 如超声刀、X 刀、γ刀、高能聚焦超声技术、氩氦刀冷冻疗法、微波固化疗法及射频疗法等。
除具有完成相应的内镜与腔镜的诊断与治疗技术水平外，又能完成B超、CT引导下的介入诊断与治疗和放射介入的诊断与治疗的单位可称为“微创外科中心”。就微创而言，从跨学科考虑，作为一个中心或基地则应具备相应的条件。目前，无论在国际还是国内，一家医院要跻身于国际或国内先进行列，并参与竞争的必备条件是：①能否连续地、成功地完成复杂的器官移植手术；②能否开展多种微创手术及其微创技能。由此可见，微创技术已成为衡量一家医院是否先进的重要条件。
目前，发达国家与发展中国家的微创外科发展存在较大距离。在欧美发达国家，微创外科已融入了突飞猛进发展的远程医学，远距离微创手术，疑难病例的会诊、手术方案的拟订及由机器人实施的远程遥控手术。在我国，一些医院也成立了外科微创治疗中心。
四、 微创外科培训注意事项及科学施训
微创外科源自传统外科，因此传统外科秉承的一般原则和操作技术仍然适用于微创外科的手术实践。但是，微创外科与传统外科又有一些不同之处，一位外科医师的传统手术的技术水平并不能代表其微创手术的技术水平，如果以为自己已经具有丰富的开腹手术经验，想当然就具备微创手术的操作技能，未经训练而仓促上阵，其结果可想而知。因此，在微创外科开展之初，实际应用于临床之前，技术培训和反复演练是必不可少的。
（一） 培训注意事项
应注意从思想观念上端正认识，转变观念。首先，要认识到微创外科是未来外科的发展方向之一，要将微创技术作为一种治疗手段应用到外科手术的各个方面。其次，应认识到微创技术培训的重要性和特殊性，微创外科并非意味着手术的危险性降低和手术技巧变容易。在传统外科的培训过程中，辅导者与初学者之间的教学实践是建立在患者身上而非应用模型，这种培养模式肯定不适于腹腔镜外科的手术教学，许多外科医师“走马观花”看一下腹腔镜手术的操作过程，便认为自己已有多年开腹手术的经验，掌握这种技术并不困难，未经训练就强行操作，当出现了严重并发症的时候才知晓掌握腔镜技术并非一日之功。因此要减少由于盲目自满而产生的手术并发症，加强继续教育与手术技术培训是十分重要的。
与传统手术相比，微创外科手术的并发症和致死率应是减少而非增多，因此有必要针对微创外科手术中的危险因素采取预防措施。对临床上尚需解决的问题，需有严格的前瞻性临床对照研究的评价后才能推广，避免对患者产生不必要的伤害。此外，要强调广义的微创化外科观念，澄清微创化的全部内涵，这样才能有利于培养外科医师，尤其是医学生和低年资外科医师的基本外科素质和操作技能，培养他们对外科基本操作技能的深层次理解，以利于外科手术操作规范化、标准化、微创化。
（二） 科学施训
当前，微创外科手术范围在人体几乎已无禁区，利用天然孔道或制造孔道———即腔镜技术进行疾病的诊断和治疗，已成为一种趋势。然而，内镜技术是一项技能性很强的手术，它是一种全新的技术，因此，熟练腔镜下的穿刺、显露、切割、止血、打结、缝合、吻合等操作，必须通过反复地实践掌握。与传统开腹手术相比，腹腔镜手术由于术者缺乏触觉感受，手术区域灵活性小等方面的限制，要达到专业医师的水准，需要较长时间的学习和训练。比如腹腔镜胆囊切除术，一般认为