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书名：PICC典型疑难病例分析
定价：120.0
ISBN：9787030572059
作者：无
版次：1
出版时间：2018-05
内容提要：
本书以真实病例介绍的方式，讲解了传染病患者、新生儿及婴幼儿、凝血功能障碍患者等近20种特殊患者的PICC置管方法，详细阐述了PICC置管中疑难问题处理，PICC导管异位、导管堵塞、导管感染、导管断裂、拔管困难的处理，以及PICC与静脉炎、PICC相关性静脉血栓、PICC相关性皮炎和湿疹的处理，*后对超声引导下PICC置管评估与穿刺技巧及腔内心电图定位技术在PICC中的应用进行了介绍。
目录：
目录
第1章 特殊患者的PICC置管 1
第*节 传染病患者的PICC置管 1
一、艾滋病患者的PICC置管 1
二、禽流感患者的PICC置管 3
三、重症水痘患者的PICC置管 5
四、肝病患者的PICC置管 6
第二节 新生儿及婴幼儿的PICC置管 8
一、新生儿PICC置管 8
二、幼儿床单包裹固定法PICC置管 11
三、幼儿约束带固定法PICC置管 11
四、婴儿静脉切开PICC置管 12
第三节 凝血功能障碍患者的PICC置管 14
一、凝血功能障碍患者PICC置管技巧 14
二、气囊式创可贴在凝血功能障碍患者PICC置管中的应用 17
三、血小板极度低下患者PICC置管 20
第四节 全血细胞减少伴间断高热患者PICC置管 22
第五节 烧伤后瘢痕形成患者PICC置管 25
第六节 大量胸腔积液和腹水患者的PICC置管 27
第七节 反复多次置管患者的PICC置管 28
第八节 注射毒品致血管节段性改变患者的PICC置管 31
第九节 急性痘疮样苔藓样糠疹患儿PICC置管 32
第十节 心脏起搏器患者的PICC置管 34
第十一节 有动静脉内瘘和颈内静脉透析导管患者的PICC置管 37
第十二节 脓毒症患者的PICC置管 39
第十三节 永存左上腔静脉患者的PICC置管 41
第十四节 纵隔移位患者的PICC置管 48
第十五节 上腔静脉综合征患者的PICC置管 49
一、股静脉置入PICC导管 50
二、经下肢大隐静脉置入PICC导管 51
三、不完全阻塞上腔静脉综合征患者经上肢静脉置入PICC导管 53
第十六节 重症药疹全身皮损患者的PICC置管 55
第十七节 躁动患者的PICC置管 58
第十八节 肱静脉PICC置管 59
第十九节 无PICC置管资质医师行PICC置管遗留问题处理 60
第2章 PICC置管中疑难问题处理 63
第*节 PICC送管困难 63
一、边推注生理盐水边送管法纠正PICC送管困难 63
二、体位调整法纠正PICC送管困难 64
三、热敷和按摩法纠正PICC送管困难 65
四、用腔内心电图定位技术纠正PICC送管困难 66
第二节 PICC置管穿刺中导丝送入困难 68
第三节 高凝患者PICC置管中致穿刺针反复堵塞的处理 68
第四节 PICC送管过程中出现血液反流的处理 70
第3章 PICC导管异位的处理 71
第*节 同侧转头合并抬高床头法纠正颈静脉异位 71
第二节 拔出部分异位导管重新送管纠正PICC导管异位 72
第三节 用超声探头压迫颈内静脉纠正导管颈内静脉异位 73
第四节 超声探头压迫颈内静脉并采取坐位纠正导管颈内静脉异位 74
第五节 边推注生理盐水边送管纠正PICC导管异位 76
第六节 直接在X线透视下纠正PICC导管异位 76
第七节 快速推注生理盐水和用力吸气提升两肩运动纠正导管颈内静脉异位 77
第八节 导管反折移位至右胸侧壁静脉的纠正 79
第九节 导管异位至右心房导致心律失常的处理 80
第十节 PICC导管在锁骨下静脉反折的处理 83
第十一节 PICC导管异位并打结的处理 84
第十二节 导管异位于奇静脉的处理 85
第十三节 导管在上腔静脉入口处反折的处理 86
第十四节 导管在第4胸椎水平处反折的处理 88
第十五节 导管异位于锁骨下静脉的处理 89
第十六节 PICC导管异位腋静脉的处理 91
第十七节 机械通气患者PICC导管异位的处理 94
第十八节 PICC导管移位和异位的区别及处理 96
一、采取半卧位并且脉冲式静脉注射生理盐水纠正导管移位 96
二、将移位导管撤至锁骨下静脉纠正导管移位 97
三、将移位导管撤至锁骨下静脉放入导丝缓慢送入导管纠正导管移位 98
四、跳跃式走动并快速推注生理盐水纠正导管移位 100
五、置管侧手臂360°大甩臂同时推注生理盐水纠正导管移位 101
六、拔出移位导管重新置管纠正导管移位 103
七、边退导管边抽回血法纠正导管移位 104
第4章 PICC与静脉炎 106
第*节 机械性静脉炎和化学性静脉炎 106
一、京万红药膏外敷治*机械性静脉炎 106
二、半导体激光器局部照射治*机械性静脉炎 107
三、乙醇配合如意金黄散外敷治*机械性静脉炎 108
四、拔管治*化学性静脉炎 110
五、运动结合药物疗法治*静脉炎 110
六、微波结合药物疗法治*静脉炎 111
第二节 血栓性静脉炎 115
一、尿激酶和低分子肝素钠联合使用治*血栓性静脉炎 115
二、德湿舒外贴配合速碧林注射治*血栓性静脉炎 118
三、药物联合治*血栓性静脉炎 121
第三节 化疗药物外渗合并PICC置管后静脉炎 124
第四节 PICC拔管所致静脉炎 127
第5章 PICC相关性静脉血栓的处理 129
第*节 保留PICC导管皮下注射低分子肝素和口服抗凝药物治*血栓 129
第二节 保留PICC导管皮下注射低分子肝素和静脉输注苦碟子治*血栓 130
第三节 抗凝治*同时行锁骨下静脉球囊扩张支架置入术 132
第四节 放置滤网拔除PICC导管 135
第五节 抗凝治*血栓消失后拔除PICC导管 137
第六节 血栓性静脉炎的治* 141
一、爱立敷薄型泡沫敷料外贴治*血栓性静脉炎 141
二、超薄型自黏性软聚硅酮泡沫敷料外贴治*血栓性静脉炎 143
第七节 抗凝治*无效带栓拔管 145
第6章 PICC导管堵塞的处理 147
第*节 尿激酶三通负压溶栓法 147
第二节 尿激酶注射器负压溶栓法 153
第三节 肝素盐水回抽再通法 154
第四节 肝素盐水和尿激酶联合再通法 154
第五节 指腹揉搓配合尿激酶再通法 155
第六节 导管堵塞伴导管破损的处理 156
第七节 导管不完全堵塞的处理 158
第八节 输注伊曲康唑造成药物结晶致PICC导管堵塞的处理及预防 158
第7章 PICC导管感染 160
第*节 PICC穿刺点感染 161
第二节 PICC导管静脉走行感染 165
第三节 导管相关血流感染 167
第四节 菌血症引发的导管相关血流感染 169
第8章 PICC穿刺点渗液 171
第*节 怀疑纤维蛋白鞘形成而致的渗液 171
第二节 怀疑淋巴管损伤而致的渗液 172
第三节 渗液的局部处理方法 174
一、少量渗液的处理 175
二、大量渗液的处理 176
三、防渗液装置的应用 178
第9章 PICC导管断裂 179
第*节 PICC导管破损 179
第二节 PICC导管断管 186
一、PICC导管断管于上肢静脉 186
二、PICC断管脱落至右心房 190
三、PICC断管脱落于右心房室-肺动脉腔内 196
四、PICC断管脱落至肺动脉 204
五、PICC断管脱落于体内未取出 208
第10章 PICC相关性皮炎和湿疹的处理 211
第*节 地塞米松注射剂外涂治*PICC穿刺点周围皮肤湿疹 211
第二节 地塞米松注射剂外涂用爱立敷薄型敷料覆盖治*PICC穿刺点周围皮肤湿疹 214
第三节 局部涂抹倍他米松乳膏用无菌纱布覆盖治*PICC穿刺点周围皮肤湿疹 215
第四节 局部涂抹派瑞松软膏用无菌纱布覆盖治*PICC相关性皮炎 216
第五节 局部涂抹曲松素软膏用无菌纱布覆盖治*PICC相关性皮炎 217
第六节 净菌灵清洗曲松素软膏外涂用无菌纱布覆盖治*PICC相关性皮炎 218
第七节 局部涂抹艾洛松乳膏用Ⅳ3000高透型透明贴膜敷盖治*PICC穿刺点周围皮肤湿疹 219
第八节 局部涂抹肤之宝软膏用Ⅳ3000透明贴膜敷盖治*重度过敏性皮炎 220
第九节 康惠尔水胶体敷料治*PICC穿刺点周围皮肤湿疹 223
第十节 75% 乙醇湿敷治*PICC相关性皮炎和湿疹 224
第十一节 磺胺片用生理盐水稀释后治*PICC相关性皮炎和湿疹 225
第十二节 局部和全身联合用药治*重度过敏性皮炎 226
第十三节 地塞米松与庆大霉素的混合液湿敷治*PICC相关性皮炎和湿疹 232
第十四节 藻酸盐银敷料治*念珠菌间擦疹患者PICC局部皮损 235
第十五节 PICC过敏导致血疱的处理 236
第十六节 儿童及婴幼儿PICC过敏和皮疹的处理 239
第十七节 PICC穿刺点周围发生水疱的处理 240
第11章 PICC拔管困难的处理 243
第*节 局部热敷拔管法 243
第二节 热敷配合康复操拔管法 245
第三节 导管内注入尿激酶溶栓拔管法 248
第四节 穿刺点局部扩张拔管法 251
第五节 利多卡因局部浸润和按摩拔管法 252
第六节 皮下注射低分子肝素拔管法 254
第七节 PICC导管内放置导丝拔管法 255
第八节 血管造影引导下拔管法 258
一、血管造影引导下缓慢拔管法 258
二、血管造影引导下用微导丝拔管法 259
第九节 静脉切开手术拔管法 261
第十节 介入手术拔管法 268
第十一节 静脉切开连同介入手术拔管法 271
第12章 超声引导下PICC置管评估与穿刺技巧 273
第*节 正常静脉的超声显示 274
第二节 静脉血栓的超声表现 275
一、完全型静脉血栓超声表现 275
二、不完全型静脉血栓表现 275
三、静脉血栓分期标准 275
第三节 血栓前状态的超声表现 277
第四节 PICC置管术后的超声显示及位置判定 278
第五节 PICC相关静脉血栓的超声显像 280
一、PICC相关静脉血栓概述 280
二、PICC相关静脉血栓的超声表现 280
三、静脉血栓分级 281
四、彩色多普勒超声在PICC相关静脉血栓中的作用 283
第六节 超声引导下的PICC置管技巧 283
一、超声直视下的穿刺方式 283
二、应用导针器的穿刺技巧 283
三、连续法徒手横向穿刺技巧 284
四、断续法徒手横向穿刺技巧 284
五、纵向穿刺技巧 285
六、超声下穿刺导丝送入困难因素 286
第七节 超声引导下的PICC置管优势 286
第13章 腔内心电图定位技术在PICC中的应用 288
第*节 腔内心电图定位技术判断导管尖端位置 288
第二节 腔内心电图定位技术纠正导管异位 291
第三节 腔内心电图定位技术在危重症患者PICC置管中的应用 299
第四节 腔内心电图定位技术在孕妇PICC置管中的应用 304
第五节 腔内心电图定位技术的*新进展 308
主要参考文献 310
在线试读：
第1章 特殊患者的PICC置管
第*节 传染病患者的PICC置管
虽然随着医学科学的发展及诊疗、护理水平的不断提高，多数传染性疾病得到了有效控制，但是许多由传染性极强的病毒、细菌引起的疾病，如乙型病毒性肝炎、水痘、麻疹、细菌肠道传染病、艾滋病、禽流感、埃博拉出血热及甲型H1N1流感等疾病严重威胁、危害着人类的健康。
静脉治*是传染病患者临床治*和抢救的重要手段，应用经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）的方法，保证了传染病患者的中长期静脉治*及抢救，减轻了传染病患者因反复穿刺所承受的压力和痛苦。传染病医院是各类传染病患者和各种病原微生物聚集的场所，为传染病患者置入PICC导管，在标准预防的基础上，还应根据疾病采用相对应的隔离和预防措施，加强职业防护，减少护理人员职业暴露的机会。
一、艾滋病患者的PICC置管
【病例资料】 患者，周某，男，43 岁，诊断：①艾滋病合并肺孢子菌感染、卡波西肉瘤；②败血症；③真菌感染；④电解质紊乱；⑤慢性乙型病毒性肝炎，重度；⑥低蛋白血症。患者于2014年2月12日入院，入院时体温为38.6℃，入院后化验结果：WBC1.77×109/L、N0.47、HGB80g/L、PLT86×109/L；血钾3.1mmol/L；肝功能：ALB31g/L，BIL/DBIL129.3/107.5/μmol/L，ALT/AST56/265/U/L；CD4淋巴细胞14个/μl，患者为艾滋病晚期，体格消瘦，颈部淋巴结肿大，全身可见散在紫红色斑块及结节，静脉治*时间长，因需要输注大剂量抗生素、抗肿瘤药、中心静脉营养液及进行补钾治*等而申请PICC置管。但患者免疫力极低，患者及家属焦虑、消极，对PICC置管持抵触心理。
【处理方法】
（1）患者及家属的心理干预：与家属讲解PICC置管的必要性，得到家属的理解和支持；与患者真诚地交谈，详细地讲解置管过程，展示已置管患者的照片，使患者术前呈放松状态，积极配合。
（2）置管前消毒隔离：调整患者至负压病房，对患者进行保护性隔离，提前1小时开启空气净化器（图1-1，图1-2）。
（3）减少渗血：手术过程中在穿刺针到达血管，有落空感的刹那，血液还未来得及涌出的瞬间，及时将导丝送入血管，将穿刺时的出血量降到*少；在送入微插管鞘后，采用四指压迫，小指的压迫点即为插管鞘的上方，进一步严格控制出血。置管成功后，穿刺处采用医院已取得专利的硅胶片按压法，透明敷料外给予自制压迫止血卷放于穿刺点上方（图1-3～图1-5）。
图1-1 调整患者至负压病房
图1-2 提前1小时开启空气净化器
图1-3 血液涌出的瞬间及时送入导丝
图1-4 四指压迫，小指的压迫点即为插管鞘的上方，严控出血
图1-5 硅胶片按压止血
（4）职业防护：操作人员技术娴熟，以减少血液性污染；戴双层无菌手套；锐器集中放置、容器集中存放；针头使用后回帽时采用单手操作。
【分析】 艾滋病具有传染性、道德化现象及不可治愈性，护士是医院内发生艾滋病职业暴露的高危人群。为此类患者置管，应提供一种人性化的护理计划去关爱他们，帮助患者重建对生命的信心，积极配合操作。艾滋病晚期的患者免疫功能严重缺陷，为保护患者，除做好常规消毒，还应加强消毒隔离，做好一切防护措施，预防导管相关性感染。单次因穿破皮肤接触HIV感染的血、黏膜感染的危险性平均为0.1%，因此必须重视职业防护，操作者不仅要具备娴熟的操作技术和过硬的心理素质，将渗血降到*少，减少血源性污染，还应积极应用防护用具、规范工作行为、重视细节、预防锐器伤。研究表明，如果一个被血液污染的钢针刺破一层乳胶手套或聚乙烯手套，医务人员接触的血量要比未戴手套减少50%以上。
【经验与体会】
（1）PICC置管过程中，要避开斑块、结节和卡波西肉瘤生长的部位（图1-6）。
（2）因合并卡波西肉瘤，后期患者皮肤黏膜破溃、全身水肿，PICC的建立和保留，在患者的治*过程中起到了不可替代的作用（图1-7）。
图1-6 PICC置管穿刺点避开斑块、结节和卡波西肉瘤生长的部位
图1-7 患者低蛋白血症、全身水肿
（3）患者治*周期长，利用PICC静脉治*或抽血，减少了护理人员职业暴露的风险。
（4）PICC操作及维护过程中，PICC专科护士定期对患者进行随访，将护理人员的关爱、信任传递给了患者，保持了很好的护患关系。
二、禽流感患者的PICC置管
【病例资料】 患者，男，85岁，诊断为H7N9禽流感、重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征（ARDS），患者因“咳嗽伴发热十余天”在外院治*无效，2013年4月8日咽拭子H7N9核酸检测阳性，确诊为“H7N9禽流感”，于2013年4月9日转入笔者所在医院感染科，入院后患者因外周静脉通道难以建立，且考虑病情危重而急需建立多个输液通道抢救，请笔者所在医院静脉治*护理专家会诊，行超声引导下PICC置管术，置管过程顺利。选择右侧贵要静脉肘上穿刺，一次性穿刺成功，助手协助患者摆放体位，送管顺利，置管长度为48cm，外露导管为7cm，导管尖端位置平第6胸椎、位于上腔静脉中下段（图1-8）。患者经过感染科积极治*，两次咽拭子H7N9核酸检测阴性，经院内会诊讨论，解除隔离。于2013年4月18日转入ICU继续治*，在整个治*期间，PICC导管充分发挥作用，保证用药及时输注，使患者治*能顺利进行，起到良好的效果。
【处理方法】 按照标准流程进行置管，该患者根据其疾病的特殊性，针对性地做了如下的处理。
（1）充分评估，PICC导管种类选择：该患者为H7N9禽流感患者，高龄、基础病多、病情危重，因此患者用药种类繁多，且病情易变化，随时处于被抢救状态。对于PICC导管种类选择上应考虑要满足流速快、多通道、监测中心静脉压等功能，因此选择耐高压双腔PICC导管。
（2）标准防护：对确诊患者应当及时采取隔离措施，进行患者单间隔离，有条件的可以安置在负压病房。根据人感染H7N9禽流感的传播途径，在实施标准预防的基础上，还要采取飞沫隔离和接触隔离等措施。具体措施：医务人员进入或离开隔离病房时，应当遵循《医院隔离技术规范》的有关要求，穿戴防护服、护目镜、N95型口罩及双层一次性乳胶手套，并正确穿脱防护用品。
（3）防护过程中的要点：由于PICC穿刺不同于普通护理操作，操作时间长，且操作时还需再穿一件无菌隔离衣，同时穿刺瞬间对精细动作要求高，因此对护目镜的防雾功能要求高，以保证穿刺时视野清晰。穿刺辅助工具血管超声仪的保护：使用一次性透明塑料套保护，包括主机、探头及机架，确保辅助工具不被污染，覆盖时注意探头单独保护，以便穿刺时，无菌探头保护套可顺利使用（图1-9）。
图 1-8 置管成功
图 1-9 医务人员及辅助工具的防护
【分析】 当遇到传染性疾病患者置管时应该首先评估患者疾病的传播途径，针对不同传播途径做好个人及物品的隔离，特别是血管超声仪的保护不容忽视。对于本病例患者来说主要是通过呼吸道传播和接触传播，所以应做好飞沫隔离和接触隔离。对于医疗防护眼镜防雾效果的提高，可通过使用防雾型医用防护眼镜或运用泳镜防雾剂在防护眼镜里涂抹，等它自然风干用清水冲洗后再使用，可达到很好的防雾效果。由于多层防护服及手套的佩戴，对穿刺者的技术要求高，另外防护装备的使用会影响穿刺者与助手的沟通，同时患者病情危重不能很好配合时，对于助手也要求是穿刺熟练者。
【经验与体会】
（1）在传染性疾病患者的置管过程中，护理人员自身防护至关重要，防护装备的合理使用是护理人员需要关注的。借此病例，呼吁进行PICC穿刺时要实行标准预防。因为患者疾病谱越来越广泛，血液传播的疾病（如乙型病毒性肝炎、艾滋病等）会潜伏在人群中，因此穿刺时，注意针刺伤的预防及使用护目镜以防止因血液喷溅引起的疾病传播。
（2）当遇到高危传染性疾病患者需要建立静脉通道时，必要时请静脉治*专科会诊，助手也须是穿刺熟练者。
（3）置管时首先分析传播途径，根据不同的传播途径做好相应防护。
（4）防护装备的有效性是穿刺前的关注要点，护目镜的清晰程度与穿刺成功率密切相关。
三、重症水痘患者的PICC置管
【病例资料】 患者，邹某，男，26岁，诊断：①重症水痘合并肺炎、肝炎、电解质紊乱（低钾血症、低钠血症、低钙血症）；②横纹肌溶解；③血小板减少症；④EB病毒感染；⑤肾病综合征。2014年5月11日入院，入院后化验结果：发光法肌酸激酶同工酶MB10.40ng/ml、发光法肌红蛋白3000ng/ml；中性粒细胞百分比0.783、血小板15.00×109/L；白细胞内EB病毒DNA定量7.503×102U/ml、抗水痘带状疱疹病毒IgM抗体阳性；天冬氨酸氨基转移酶1859U/L、前白蛋白108mg/L、γ－谷氨酰转移酶93U/L、丙氨酸氨基转移酶357U/L、钠123mmol/L、钾3.1mmol/L、肌酸激酶37616U/L。患者病情危重，急需建立静脉通路以保证治*和抢救，患者入院后医生申请PICC置管，但患者躯干、四肢可见散在分布的红色皮疹，少数皮疹顶部可见疱疹，疱液浑浊，穿刺非常困难（图1-10）。2014年5月11日予超声引导下PICC置管，2014年5月26日患者住院15天水痘治愈，带管出院。
【处理方法】
（1）选择合适的穿刺部位：避开皮疹或疱疹处。
（2）整个操作过程动作轻柔、迅速：双人协作，动作轻柔、迅速，尤其在不影响操作前提下，尽量缩短穿刺侧手臂扎止血带时间。
图1-10 患者躯干、四肢分布着红色皮疹
（3）职业防护：在置管术中患者必须戴口罩，操作人员技术娴熟，戴双层无菌手套。
（4）操作结束后，避开破溃的皮疹处粘贴无菌敷料，选择透气性较好的半透膜敷料。
【分析】 水痘是一种常见的急性、高传染性疾病，重症水痘必须积极、有效地治*，因水痘全身性皮疹破坏基底和表层皮肤细胞，很多患者不容易选择穿刺部位，穿刺困难。为此类患者进行PICC置管时要避开皮疹或疱疹处，动作轻柔、迅速，避免再次加重皮肤的损害。动作粗暴或扎止血带时间过长可能导致疱疹破溃，继发感染。操作结束后，避开破溃的皮疹处粘贴无菌敷料，选择透气性较好的半透明敷料，同时防止粘贴胶布引起不适，如需应用胶布，应选择刺激性较小的丝绸胶布。如果穿刺周围存在破溃的皮疹，则选择应用无菌纱布固定PICC导管，同时观察有无液体渗出。水痘主要通过飞沫传播，直接接触水疱液也可传染，因此操作者必须重视职业防护，不仅要积极应用防护用具，规范工作行为，重视操作细节，同时患者也必须戴口罩，切断传播途径。
【经验与体会】
（1）选择合适的穿刺部位及合理的固定方法，对保护重症水痘患者的皮肤，避免继发感染至关重要。
（2）动作迅速、轻柔可将穿刺侧手臂暴露时间降到*少，也可减少对患者皮肤的损害，还可保证患者的舒适。
四、肝病患者的PICC置管
【病例资料】 患者，刘某，女，63岁，诊断：①乙型病毒性肝炎肝硬化失代偿期合并腹水、腹腔感染、肝性脑病Ⅰ度；②慢加急性肝衰竭；③尿路感染；④肺部感染；⑤肾功能损害，于2014年11月28日入院，入院后化验结果：血常规，白细胞16.02×109/L、中性粒细胞百分比0.92、血小板33.00×109/L；生化示白蛋白21g/L、总胆红素211.3μmol/L、直接胆红素171.5μmol/L、钠130mmol/L、尿素21.9mmol/L、肌酐142μmol/L；凝血酶原时间29.5秒、活动度34.0%、血氨61.00μmol/L。检查结果示多脏器功能衰竭。患者病情危重，急需建立中心静脉通路保证治*和抢救，深静脉置管不宜按压和止血，患者入院后医生申请PICC置管。但患者四肢水肿，全身散在片状瘀斑，凝血机制差、血小板降低（图1-11）。2014年11月28日给予超声引导下PICC置管，2015年1月5日患者住院38天病情好转出院，出院时拔管。
【处理方法】
（1）术前充分评估：患者双上臂均有大面积瘀斑，但因胸腔积水，患者一般采取右侧或平卧位，因此选择左臂置管。
（2）须一针置入成功，扩皮刀扩皮时，切口要平整、大小适宜，禁止撕裂伤口，减少对皮肤组织的损害。
（3）减少渗血：送入微插管鞘后，采用四指压迫且小指的压迫点即为插管鞘的上方的方法以进一步严格控制出血。置管成功后，穿刺处采用医院已取得专利的硅胶片按压法，在透明敷料外给予自制压迫止血卷于穿刺点上方。
（4）职业防护：操作人员技术娴熟，减少血液性污染；戴双层无菌手套；锐器集中放置、容器集中存放；针头使用后回帽时采用单手操作。
定价：120.0
ISBN：9787030572059
作者：无
版次：1
出版时间：2018-05
内容提要：
本书以真实病例介绍的方式，讲解了传染病患者、新生儿及婴幼儿、凝血功能障碍患者等近20种特殊患者的PICC置管方法，详细阐述了PICC置管中疑难问题处理，PICC导管异位、导管堵塞、导管感染、导管断裂、拔管困难的处理，以及PICC与静脉炎、PICC相关性静脉血栓、PICC相关性皮炎和湿疹的处理，*后对超声引导下PICC置管评估与穿刺技巧及腔内心电图定位技术在PICC中的应用进行了介绍。
目录：
目录
第1章 特殊患者的PICC置管 1
第*节 传染病患者的PICC置管 1
一、艾滋病患者的PICC置管 1
二、禽流感患者的PICC置管 3
三、重症水痘患者的PICC置管 5
四、肝病患者的PICC置管 6
第二节 新生儿及婴幼儿的PICC置管 8
一、新生儿PICC置管 8
二、幼儿床单包裹固定法PICC置管 11
三、幼儿约束带固定法PICC置管 11
四、婴儿静脉切开PICC置管 12
第三节 凝血功能障碍患者的PICC置管 14
一、凝血功能障碍患者PICC置管技巧 14
二、气囊式创可贴在凝血功能障碍患者PICC置管中的应用 17
三、血小板极度低下患者PICC置管 20
第四节 全血细胞减少伴间断高热患者PICC置管 22
第五节 烧伤后瘢痕形成患者PICC置管 25
第六节 大量胸腔积液和腹水患者的PICC置管 27
第七节 反复多次置管患者的PICC置管 28
第八节 注射毒品致血管节段性改变患者的PICC置管 31
第九节 急性痘疮样苔藓样糠疹患儿PICC置管 32
第十节 心脏起搏器患者的PICC置管 34
第十一节 有动静脉内瘘和颈内静脉透析导管患者的PICC置管 37
第十二节 脓毒症患者的PICC置管 39
第十三节 永存左上腔静脉患者的PICC置管 41
第十四节 纵隔移位患者的PICC置管 48
第十五节 上腔静脉综合征患者的PICC置管 49
一、股静脉置入PICC导管 50
二、经下肢大隐静脉置入PICC导管 51
三、不完全阻塞上腔静脉综合征患者经上肢静脉置入PICC导管 53
第十六节 重症药疹全身皮损患者的PICC置管 55
第十七节 躁动患者的PICC置管 58
第十八节 肱静脉PICC置管 59
第十九节 无PICC置管资质医师行PICC置管遗留问题处理 60
第2章 PICC置管中疑难问题处理 63
第*节 PICC送管困难 63
一、边推注生理盐水边送管法纠正PICC送管困难 63
二、体位调整法纠正PICC送管困难 64
三、热敷和按摩法纠正PICC送管困难 65
四、用腔内心电图定位技术纠正PICC送管困难 66
第二节 PICC置管穿刺中导丝送入困难 68
第三节 高凝患者PICC置管中致穿刺针反复堵塞的处理 68
第四节 PICC送管过程中出现血液反流的处理 70
第3章 PICC导管异位的处理 71
第*节 同侧转头合并抬高床头法纠正颈静脉异位 71
第二节 拔出部分异位导管重新送管纠正PICC导管异位 72
第三节 用超声探头压迫颈内静脉纠正导管颈内静脉异位 73
第四节 超声探头压迫颈内静脉并采取坐位纠正导管颈内静脉异位 74
第五节 边推注生理盐水边送管纠正PICC导管异位 76
第六节 直接在X线透视下纠正PICC导管异位 76
第七节 快速推注生理盐水和用力吸气提升两肩运动纠正导管颈内静脉异位 77
第八节 导管反折移位至右胸侧壁静脉的纠正 79
第九节 导管异位至右心房导致心律失常的处理 80
第十节 PICC导管在锁骨下静脉反折的处理 83
第十一节 PICC导管异位并打结的处理 84
第十二节 导管异位于奇静脉的处理 85
第十三节 导管在上腔静脉入口处反折的处理 86
第十四节 导管在第4胸椎水平处反折的处理 88
第十五节 导管异位于锁骨下静脉的处理 89
第十六节 PICC导管异位腋静脉的处理 91
第十七节 机械通气患者PICC导管异位的处理 94
第十八节 PICC导管移位和异位的区别及处理 96
一、采取半卧位并且脉冲式静脉注射生理盐水纠正导管移位 96
二、将移位导管撤至锁骨下静脉纠正导管移位 97
三、将移位导管撤至锁骨下静脉放入导丝缓慢送入导管纠正导管移位 98
四、跳跃式走动并快速推注生理盐水纠正导管移位 100
五、置管侧手臂360°大甩臂同时推注生理盐水纠正导管移位 101
六、拔出移位导管重新置管纠正导管移位 103
七、边退导管边抽回血法纠正导管移位 104
第4章 PICC与静脉炎 106
第*节 机械性静脉炎和化学性静脉炎 106
一、京万红药膏外敷治*机械性静脉炎 106
二、半导体激光器局部照射治*机械性静脉炎 107
三、乙醇配合如意金黄散外敷治*机械性静脉炎 108
四、拔管治*化学性静脉炎 110
五、运动结合药物疗法治*静脉炎 110
六、微波结合药物疗法治*静脉炎 111
第二节 血栓性静脉炎 115
一、尿激酶和低分子肝素钠联合使用治*血栓性静脉炎 115
二、德湿舒外贴配合速碧林注射治*血栓性静脉炎 118
三、药物联合治*血栓性静脉炎 121
第三节 化疗药物外渗合并PICC置管后静脉炎 124
第四节 PICC拔管所致静脉炎 127
第5章 PICC相关性静脉血栓的处理 129
第*节 保留PICC导管皮下注射低分子肝素和口服抗凝药物治*血栓 129
第二节 保留PICC导管皮下注射低分子肝素和静脉输注苦碟子治*血栓 130
第三节 抗凝治*同时行锁骨下静脉球囊扩张支架置入术 132
第四节 放置滤网拔除PICC导管 135
第五节 抗凝治*血栓消失后拔除PICC导管 137
第六节 血栓性静脉炎的治* 141
一、爱立敷薄型泡沫敷料外贴治*血栓性静脉炎 141
二、超薄型自黏性软聚硅酮泡沫敷料外贴治*血栓性静脉炎 143
第七节 抗凝治*无效带栓拔管 145
第6章 PICC导管堵塞的处理 147
第*节 尿激酶三通负压溶栓法 147
第二节 尿激酶注射器负压溶栓法 153
第三节 肝素盐水回抽再通法 154
第四节 肝素盐水和尿激酶联合再通法 154
第五节 指腹揉搓配合尿激酶再通法 155
第六节 导管堵塞伴导管破损的处理 156
第七节 导管不完全堵塞的处理 158
第八节 输注伊曲康唑造成药物结晶致PICC导管堵塞的处理及预防 158
第7章 PICC导管感染 160
第*节 PICC穿刺点感染 161
第二节 PICC导管静脉走行感染 165
第三节 导管相关血流感染 167
第四节 菌血症引发的导管相关血流感染 169
第8章 PICC穿刺点渗液 171
第*节 怀疑纤维蛋白鞘形成而致的渗液 171
第二节 怀疑淋巴管损伤而致的渗液 172
第三节 渗液的局部处理方法 174
一、少量渗液的处理 175
二、大量渗液的处理 176
三、防渗液装置的应用 178
第9章 PICC导管断裂 179
第*节 PICC导管破损 179
第二节 PICC导管断管 186
一、PICC导管断管于上肢静脉 186
二、PICC断管脱落至右心房 190
三、PICC断管脱落于右心房室-肺动脉腔内 196
四、PICC断管脱落至肺动脉 204
五、PICC断管脱落于体内未取出 208
第10章 PICC相关性皮炎和湿疹的处理 211
第*节 地塞米松注射剂外涂治*PICC穿刺点周围皮肤湿疹 211
第二节 地塞米松注射剂外涂用爱立敷薄型敷料覆盖治*PICC穿刺点周围皮肤湿疹 214
第三节 局部涂抹倍他米松乳膏用无菌纱布覆盖治*PICC穿刺点周围皮肤湿疹 215
第四节 局部涂抹派瑞松软膏用无菌纱布覆盖治*PICC相关性皮炎 216
第五节 局部涂抹曲松素软膏用无菌纱布覆盖治*PICC相关性皮炎 217
第六节 净菌灵清洗曲松素软膏外涂用无菌纱布覆盖治*PICC相关性皮炎 218
第七节 局部涂抹艾洛松乳膏用Ⅳ3000高透型透明贴膜敷盖治*PICC穿刺点周围皮肤湿疹 219
第八节 局部涂抹肤之宝软膏用Ⅳ3000透明贴膜敷盖治*重度过敏性皮炎 220
第九节 康惠尔水胶体敷料治*PICC穿刺点周围皮肤湿疹 223
第十节 75% 乙醇湿敷治*PICC相关性皮炎和湿疹 224
第十一节 磺胺片用生理盐水稀释后治*PICC相关性皮炎和湿疹 225
第十二节 局部和全身联合用药治*重度过敏性皮炎 226
第十三节 地塞米松与庆大霉素的混合液湿敷治*PICC相关性皮炎和湿疹 232
第十四节 藻酸盐银敷料治*念珠菌间擦疹患者PICC局部皮损 235
第十五节 PICC过敏导致血疱的处理 236
第十六节 儿童及婴幼儿PICC过敏和皮疹的处理 239
第十七节 PICC穿刺点周围发生水疱的处理 240
第11章 PICC拔管困难的处理 243
第*节 局部热敷拔管法 243
第二节 热敷配合康复操拔管法 245
第三节 导管内注入尿激酶溶栓拔管法 248
第四节 穿刺点局部扩张拔管法 251
第五节 利多卡因局部浸润和按摩拔管法 252
第六节 皮下注射低分子肝素拔管法 254
第七节 PICC导管内放置导丝拔管法 255
第八节 血管造影引导下拔管法 258
一、血管造影引导下缓慢拔管法 258
二、血管造影引导下用微导丝拔管法 259
第九节 静脉切开手术拔管法 261
第十节 介入手术拔管法 268
第十一节 静脉切开连同介入手术拔管法 271
第12章 超声引导下PICC置管评估与穿刺技巧 273
第*节 正常静脉的超声显示 274
第二节 静脉血栓的超声表现 275
一、完全型静脉血栓超声表现 275
二、不完全型静脉血栓表现 275
三、静脉血栓分期标准 275
第三节 血栓前状态的超声表现 277
第四节 PICC置管术后的超声显示及位置判定 278
第五节 PICC相关静脉血栓的超声显像 280
一、PICC相关静脉血栓概述 280
二、PICC相关静脉血栓的超声表现 280
三、静脉血栓分级 281
四、彩色多普勒超声在PICC相关静脉血栓中的作用 283
第六节 超声引导下的PICC置管技巧 283
一、超声直视下的穿刺方式 283
二、应用导针器的穿刺技巧 283
三、连续法徒手横向穿刺技巧 284
四、断续法徒手横向穿刺技巧 284
五、纵向穿刺技巧 285
六、超声下穿刺导丝送入困难因素 286
第七节 超声引导下的PICC置管优势 286
第13章 腔内心电图定位技术在PICC中的应用 288
第*节 腔内心电图定位技术判断导管尖端位置 288
第二节 腔内心电图定位技术纠正导管异位 291
第三节 腔内心电图定位技术在危重症患者PICC置管中的应用 299
第四节 腔内心电图定位技术在孕妇PICC置管中的应用 304
第五节 腔内心电图定位技术的*新进展 308
主要参考文献 310
在线试读：
第1章 特殊患者的PICC置管
第*节 传染病患者的PICC置管
虽然随着医学科学的发展及诊疗、护理水平的不断提高，多数传染性疾病得到了有效控制，但是许多由传染性极强的病毒、细菌引起的疾病，如乙型病毒性肝炎、水痘、麻疹、细菌肠道传染病、艾滋病、禽流感、埃博拉出血热及甲型H1N1流感等疾病严重威胁、危害着人类的健康。
静脉治*是传染病患者临床治*和抢救的重要手段，应用经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）的方法，保证了传染病患者的中长期静脉治*及抢救，减轻了传染病患者因反复穿刺所承受的压力和痛苦。传染病医院是各类传染病患者和各种病原微生物聚集的场所，为传染病患者置入PICC导管，在标准预防的基础上，还应根据疾病采用相对应的隔离和预防措施，加强职业防护，减少护理人员职业暴露的机会。
一、艾滋病患者的PICC置管
【病例资料】 患者，周某，男，43 岁，诊断：①艾滋病合并肺孢子菌感染、卡波西肉瘤；②败血症；③真菌感染；④电解质紊乱；⑤慢性乙型病毒性肝炎，重度；⑥低蛋白血症。患者于2014年2月12日入院，入院时体温为38.6℃，入院后化验结果：WBC1.77×109/L、N0.47、HGB80g/L、PLT86×109/L；血钾3.1mmol/L；肝功能：ALB31g/L，BIL/DBIL129.3/107.5/μmol/L，ALT/AST56/265/U/L；CD4淋巴细胞14个/μl，患者为艾滋病晚期，体格消瘦，颈部淋巴结肿大，全身可见散在紫红色斑块及结节，静脉治*时间长，因需要输注大剂量抗生素、抗肿瘤药、中心静脉营养液及进行补钾治*等而申请PICC置管。但患者免疫力极低，患者及家属焦虑、消极，对PICC置管持抵触心理。
【处理方法】
（1）患者及家属的心理干预：与家属讲解PICC置管的必要性，得到家属的理解和支持；与患者真诚地交谈，详细地讲解置管过程，展示已置管患者的照片，使患者术前呈放松状态，积极配合。
（2）置管前消毒隔离：调整患者至负压病房，对患者进行保护性隔离，提前1小时开启空气净化器（图1-1，图1-2）。
（3）减少渗血：手术过程中在穿刺针到达血管，有落空感的刹那，血液还未来得及涌出的瞬间，及时将导丝送入血管，将穿刺时的出血量降到*少；在送入微插管鞘后，采用四指压迫，小指的压迫点即为插管鞘的上方，进一步严格控制出血。置管成功后，穿刺处采用医院已取得专利的硅胶片按压法，透明敷料外给予自制压迫止血卷放于穿刺点上方（图1-3～图1-5）。
图1-1 调整患者至负压病房
图1-2 提前1小时开启空气净化器
图1-3 血液涌出的瞬间及时送入导丝
图1-4 四指压迫，小指的压迫点即为插管鞘的上方，严控出血
图1-5 硅胶片按压止血
（4）职业防护：操作人员技术娴熟，以减少血液性污染；戴双层无菌手套；锐器集中放置、容器集中存放；针头使用后回帽时采用单手操作。
【分析】 艾滋病具有传染性、道德化现象及不可治愈性，护士是医院内发生艾滋病职业暴露的高危人群。为此类患者置管，应提供一种人性化的护理计划去关爱他们，帮助患者重建对生命的信心，积极配合操作。艾滋病晚期的患者免疫功能严重缺陷，为保护患者，除做好常规消毒，还应加强消毒隔离，做好一切防护措施，预防导管相关性感染。单次因穿破皮肤接触HIV感染的血、黏膜感染的危险性平均为0.1%，因此必须重视职业防护，操作者不仅要具备娴熟的操作技术和过硬的心理素质，将渗血降到*少，减少血源性污染，还应积极应用防护用具、规范工作行为、重视细节、预防锐器伤。研究表明，如果一个被血液污染的钢针刺破一层乳胶手套或聚乙烯手套，医务人员接触的血量要比未戴手套减少50%以上。
【经验与体会】
（1）PICC置管过程中，要避开斑块、结节和卡波西肉瘤生长的部位（图1-6）。
（2）因合并卡波西肉瘤，后期患者皮肤黏膜破溃、全身水肿，PICC的建立和保留，在患者的治*过程中起到了不可替代的作用（图1-7）。
图1-6 PICC置管穿刺点避开斑块、结节和卡波西肉瘤生长的部位
图1-7 患者低蛋白血症、全身水肿
（3）患者治*周期长，利用PICC静脉治*或抽血，减少了护理人员职业暴露的风险。
（4）PICC操作及维护过程中，PICC专科护士定期对患者进行随访，将护理人员的关爱、信任传递给了患者，保持了很好的护患关系。
二、禽流感患者的PICC置管
【病例资料】 患者，男，85岁，诊断为H7N9禽流感、重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征（ARDS），患者因“咳嗽伴发热十余天”在外院治*无效，2013年4月8日咽拭子H7N9核酸检测阳性，确诊为“H7N9禽流感”，于2013年4月9日转入笔者所在医院感染科，入院后患者因外周静脉通道难以建立，且考虑病情危重而急需建立多个输液通道抢救，请笔者所在医院静脉治*护理专家会诊，行超声引导下PICC置管术，置管过程顺利。选择右侧贵要静脉肘上穿刺，一次性穿刺成功，助手协助患者摆放体位，送管顺利，置管长度为48cm，外露导管为7cm，导管尖端位置平第6胸椎、位于上腔静脉中下段（图1-8）。患者经过感染科积极治*，两次咽拭子H7N9核酸检测阴性，经院内会诊讨论，解除隔离。于2013年4月18日转入ICU继续治*，在整个治*期间，PICC导管充分发挥作用，保证用药及时输注，使患者治*能顺利进行，起到良好的效果。
【处理方法】 按照标准流程进行置管，该患者根据其疾病的特殊性，针对性地做了如下的处理。
（1）充分评估，PICC导管种类选择：该患者为H7N9禽流感患者，高龄、基础病多、病情危重，因此患者用药种类繁多，且病情易变化，随时处于被抢救状态。对于PICC导管种类选择上应考虑要满足流速快、多通道、监测中心静脉压等功能，因此选择耐高压双腔PICC导管。
（2）标准防护：对确诊患者应当及时采取隔离措施，进行患者单间隔离，有条件的可以安置在负压病房。根据人感染H7N9禽流感的传播途径，在实施标准预防的基础上，还要采取飞沫隔离和接触隔离等措施。具体措施：医务人员进入或离开隔离病房时，应当遵循《医院隔离技术规范》的有关要求，穿戴防护服、护目镜、N95型口罩及双层一次性乳胶手套，并正确穿脱防护用品。
（3）防护过程中的要点：由于PICC穿刺不同于普通护理操作，操作时间长，且操作时还需再穿一件无菌隔离衣，同时穿刺瞬间对精细动作要求高，因此对护目镜的防雾功能要求高，以保证穿刺时视野清晰。穿刺辅助工具血管超声仪的保护：使用一次性透明塑料套保护，包括主机、探头及机架，确保辅助工具不被污染，覆盖时注意探头单独保护，以便穿刺时，无菌探头保护套可顺利使用（图1-9）。
图 1-8 置管成功
图 1-9 医务人员及辅助工具的防护
【分析】 当遇到传染性疾病患者置管时应该首先评估患者疾病的传播途径，针对不同传播途径做好个人及物品的隔离，特别是血管超声仪的保护不容忽视。对于本病例患者来说主要是通过呼吸道传播和接触传播，所以应做好飞沫隔离和接触隔离。对于医疗防护眼镜防雾效果的提高，可通过使用防雾型医用防护眼镜或运用泳镜防雾剂在防护眼镜里涂抹，等它自然风干用清水冲洗后再使用，可达到很好的防雾效果。由于多层防护服及手套的佩戴，对穿刺者的技术要求高，另外防护装备的使用会影响穿刺者与助手的沟通，同时患者病情危重不能很好配合时，对于助手也要求是穿刺熟练者。
【经验与体会】
（1）在传染性疾病患者的置管过程中，护理人员自身防护至关重要，防护装备的合理使用是护理人员需要关注的。借此病例，呼吁进行PICC穿刺时要实行标准预防。因为患者疾病谱越来越广泛，血液传播的疾病（如乙型病毒性肝炎、艾滋病等）会潜伏在人群中，因此穿刺时，注意针刺伤的预防及使用护目镜以防止因血液喷溅引起的疾病传播。
（2）当遇到高危传染性疾病患者需要建立静脉通道时，必要时请静脉治*专科会诊，助手也须是穿刺熟练者。
（3）置管时首先分析传播途径，根据不同的传播途径做好相应防护。
（4）防护装备的有效性是穿刺前的关注要点，护目镜的清晰程度与穿刺成功率密切相关。
三、重症水痘患者的PICC置管
【病例资料】 患者，邹某，男，26岁，诊断：①重症水痘合并肺炎、肝炎、电解质紊乱（低钾血症、低钠血症、低钙血症）；②横纹肌溶解；③血小板减少症；④EB病毒感染；⑤肾病综合征。2014年5月11日入院，入院后化验结果：发光法肌酸激酶同工酶MB10.40ng/ml、发光法肌红蛋白3000ng/ml；中性粒细胞百分比0.783、血小板15.00×109/L；白细胞内EB病毒DNA定量7.503×102U/ml、抗水痘带状疱疹病毒IgM抗体阳性；天冬氨酸氨基转移酶1859U/L、前白蛋白108mg/L、γ－谷氨酰转移酶93U/L、丙氨酸氨基转移酶357U/L、钠123mmol/L、钾3.1mmol/L、肌酸激酶37616U/L。患者病情危重，急需建立静脉通路以保证治*和抢救，患者入院后医生申请PICC置管，但患者躯干、四肢可见散在分布的红色皮疹，少数皮疹顶部可见疱疹，疱液浑浊，穿刺非常困难（图1-10）。2014年5月11日予超声引导下PICC置管，2014年5月26日患者住院15天水痘治愈，带管出院。
【处理方法】
（1）选择合适的穿刺部位：避开皮疹或疱疹处。
（2）整个操作过程动作轻柔、迅速：双人协作，动作轻柔、迅速，尤其在不影响操作前提下，尽量缩短穿刺侧手臂扎止血带时间。
图1-10 患者躯干、四肢分布着红色皮疹
（3）职业防护：在置管术中患者必须戴口罩，操作人员技术娴熟，戴双层无菌手套。
（4）操作结束后，避开破溃的皮疹处粘贴无菌敷料，选择透气性较好的半透膜敷料。
【分析】 水痘是一种常见的急性、高传染性疾病，重症水痘必须积极、有效地治*，因水痘全身性皮疹破坏基底和表层皮肤细胞，很多患者不容易选择穿刺部位，穿刺困难。为此类患者进行PICC置管时要避开皮疹或疱疹处，动作轻柔、迅速，避免再次加重皮肤的损害。动作粗暴或扎止血带时间过长可能导致疱疹破溃，继发感染。操作结束后，避开破溃的皮疹处粘贴无菌敷料，选择透气性较好的半透明敷料，同时防止粘贴胶布引起不适，如需应用胶布，应选择刺激性较小的丝绸胶布。如果穿刺周围存在破溃的皮疹，则选择应用无菌纱布固定PICC导管，同时观察有无液体渗出。水痘主要通过飞沫传播，直接接触水疱液也可传染，因此操作者必须重视职业防护，不仅要积极应用防护用具，规范工作行为，重视操作细节，同时患者也必须戴口罩，切断传播途径。
【经验与体会】
（1）选择合适的穿刺部位及合理的固定方法，对保护重症水痘患者的皮肤，避免继发感染至关重要。
（2）动作迅速、轻柔可将穿刺侧手臂暴露时间降到*少，也可减少对患者皮肤的损害，还可保证患者的舒适。
四、肝病患者的PICC置管
【病例资料】 患者，刘某，女，63岁，诊断：①乙型病毒性肝炎肝硬化失代偿期合并腹水、腹腔感染、肝性脑病Ⅰ度；②慢加急性肝衰竭；③尿路感染；④肺部感染；⑤肾功能损害，于2014年11月28日入院，入院后化验结果：血常规，白细胞16.02×109/L、中性粒细胞百分比0.92、血小板33.00×109/L；生化示白蛋白21g/L、总胆红素211.3μmol/L、直接胆红素171.5μmol/L、钠130mmol/L、尿素21.9mmol/L、肌酐142μmol/L；凝血酶原时间29.5秒、活动度34.0%、血氨61.00μmol/L。检查结果示多脏器功能衰竭。患者病情危重，急需建立中心静脉通路保证治*和抢救，深静脉置管不宜按压和止血，患者入院后医生申请PICC置管。但患者四肢水肿，全身散在片状瘀斑，凝血机制差、血小板降低（图1-11）。2014年11月28日给予超声引导下PICC置管，2015年1月5日患者住院38天病情好转出院，出院时拔管。
【处理方法】
（1）术前充分评估：患者双上臂均有大面积瘀斑，但因胸腔积水，患者一般采取右侧或平卧位，因此选择左臂置管。
（2）须一针置入成功，扩皮刀扩皮时，切口要平整、大小适宜，禁止撕裂伤口，减少对皮肤组织的损害。
（3）减少渗血：送入微插管鞘后，采用四指压迫且小指的压迫点即为插管鞘的上方的方法以进一步严格控制出血。置管成功后，穿刺处采用医院已取得专利的硅胶片按压法，在透明敷料外给予自制压迫止血卷于穿刺点上方。
（4）职业防护：操作人员技术娴熟，减少血液性污染；戴双层无菌手套；锐器集中放置、容器集中存放；针头使用后回帽时采用单手操作。