书名：《护理安全管理：不良事件案例分析》

Nursing Safety Management：Analysis on Adverse Events

主编：王春英   

出版社：浙江大学出版社

开本：32开

印张：6.5

总页数：208

字数：175千

装帧：平装

版印次：2020年8月第1版第1次印刷

书号：ISBN 978-7-308-20431-6

定价：35.00元

作者简介：

王春英，主任护师，中国科学院大学宁波华美医院（宁波市第二医院）护理部主任，象山中医医院执行院长，宁波市护理学会外科专业委员会主任委员，浙江省护理学会理事，浙江省护理学会外科专业委员会常委委员，浙江省医院协会护理管理专业委员会，宁波市卫生职业技术学院护理专业委员会委员，中国老年保健协会健康照护与教育分会常务委员，中国研究型医院学会护理教育专业委员会委员，《国际护理学杂志》第七届编委。曾到美国、日本、新加坡，及我国香港、台湾地区学习护理管理，擅长护理管理及急危重症护理。

内容简介：

实用、规范！以护理不良事件案例分析、持续质量改进为主线，集实用性和规范性于一体。

专注于医院护理安全管理！是医院护理安全管理和培训的重要参考书，对提高护理人员的风险防范意识、促进护理质量提升、保障患者安全有积极的指导和借鉴作用。

重中之重！不断追求！护理安全作为医疗安全的一部分，直接影响医疗质量，与患者的生命息息相关。提高全体护理人员的安全意识已然成为保证护理安全的重中之重。防范护理不良事件的发生，减轻护理不良事件的影响，持续改进和完善护理安全措施是护理管理者不断追求的目标和方向。

《护理安全管理：不良事件案例分析》是由中国科学院大学宁波华美医院（宁波市第二医院）护理团队编著的护理安全管理体系读本之一。

本书共分为两个部分。第一部分：第一章介绍了护理安全管理的相关概念和加强护理安全管理的建议等；第二章介绍了护理不良事件的相关概念、原因分析、工具方法、上报管理及对策等。第二部分：以案例分析的形式，具体描述了给药错误、院内压力性损伤、导管破裂、跌倒坠床、烫伤、造瘘管滑脱、操作并发症等典型或特殊的33个护理不良事件，每个案例从案例介绍、原因分析、应急处理、整改措施等方面进行阐述。

目  录

第一部分  概  述

第一章  护理安全管理…003

第一节  护理安全管理概述…003

第二节  患者安全概述…005

第三节  加强护理安全管理的建议…008

第二章  护理不良事件…011

第一节  护理不良事件概述…011

第二节  护理不良事件原因分析及工具方法…015

第三节  护理不良事件上报管理及对策…026

第二部分  案例分析

案例1：药物渗出——三升营养袋药物外渗…039

案例2：药物渗出——多巴胺外渗…043

案例3：给药错误——肠内营养液误入静脉导管…050

案例4：给药错误——雾化药物错给静脉…055

案例5：给药错误——口服药错给…059

案例6：给药错误——未按医嘱执行用药…063

案例7：给药错误——注射胰岛素品种错误…069

案例8：给药错误——静脉用药错给腹腔…074

案例9：无创呼吸机面罩压迫患者鼻部致器械性压力性损伤…080

案例10：大便失禁致臀裂处发生压力性损伤…085

案例11：标本采集错误——采血对象错误…090

案例12：标本采集错误——输液同侧采血致检验结果不准确…095

案例13：PICC导管体内破裂致化疗药物外渗…100

案例14：透析内瘘针滑脱…106

案例15：三通阀开关方向错误致血液外渗…111

案例16：刮胡刀致颈穿导管刮破…116

案例17：骨折…122

案例18：跌倒坠床…127

案例19：微泵意外滑落致患者外伤…131

案例20：老年患者灌肠后肠穿孔…135

案例21：恶性肿瘤患者灌肠致肠穿孔…140

案例22：深静脉导管意外脱出…145

案例23：胃造瘘管意外滑脱…149

案例24：导尿管堵塞…153

案例25：留置导尿操作错误…157

案例26：烫伤…161

案例27：手术体位摆放不当…164

案例28：术中电灼伤…169

案例29：胃管误入气管…174

案例30：饮水过量致水中毒…179

案例31：三升营养袋倒吸…183

案例32：雾化器含嘴头坠入食管…188

案例33：血液外溅，血透机停止运转…193