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书名：明明白白看急诊
定价：20.0
ISBN：9787030515315
作者：江艳芬
版次：1
出版时间：2017-03
在线试读：
第*章猝死
第*节 经典病例
·病例摘要·
患者，李某，男，51岁。平素体健，否认吸烟、饮酒史；否认慢性疾病史。一周前受凉后出现咳嗽、咳痰，在此期间间断伴有胸闷，休息后可缓解，故未予重视及治疗。5小时前（凌晨3:00左右）患者起夜时突感心前区压榨样疼痛，考虑夜间前往医院不方便所以并未就诊。患者晨起后胸痛、胸闷进一步加重，持续不缓解，伴全身冷汗、恶心。遂叫救护车于8:05至我院急诊就诊。经心电图检查提示急性心肌梗死。立即给予吸氧、心电监护、溶栓、扩冠、控制心室率、抗血小板聚集等相关治疗，并迅速联系心内科会诊准备行冠状动脉造影。患者于8:57突然出现心律失常、呼吸减慢、神志丧失。立即给予除颤、起搏、气管插管及呼吸机辅助呼吸，同时予药物治疗，症状无好转。9:50患者呼吸、心跳、血压均为0，心电图提示心律消失，宣布死亡。
·检查·
1.体格检查（入院时） 体温（36.8℃），呼吸（20次/分），脉搏（118次/分），血压（130/80mmHg）；神志尚清，急性面容，面色苍白，平车推入病房，查体欠合作，口唇无发绀，双肺呼吸音粗，两下肺底部可闻及较多湿啰音；心率（118次/分），律齐，心音低钝。
2.实验室检查及其他辅助检查
（1）心肌酶谱：肌红蛋白、肌钙蛋白、肌酸激酶—同工酶明显升高，提示急性心肌梗死。
（2）心电图：窦性心动过速、前壁急性心肌梗死。
·诊断·
冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性前壁心肌梗死，猝死。
第二节 病例剖析
·猝死的定义·
猝死是急救医学领域中*基本、*常见、*普通的名词之一，1979年国际心脏病学会、美国心脏学会以及1970年世界卫生组织对猝死做了相关的定义：猝死是指急性症状发生后即刻或者在24小时内发生的意外死亡，该定义一直沿用至今。目前大多数学者倾向于将猝死的时间限定在发病1小时内。从字面看猝死似乎是患者“突然死亡”，实际上猝死必须同时满足3个条件：“已经死亡”“因病死亡”“死亡时间不可预料”。
·猝死的分类·
第*章第*节经典病例中的患者李某（以下简称“李先生”）在感冒的基础上，突发急性心肌梗死，导致心源性猝死。
临床上猝死可分为心源性猝死和非心源性猝死两大类。
1.心源性猝死 发生率高、所占比例大。主要包括冠状动脉粥样硬化性心脏病（以下简称“冠心病”）、心肌炎、原发性心肌病、风湿性心脏病、二尖瓣脱垂综合征、先天性心脏病、预激综合征合并房颤、病态窦房结综合征这八种心脏疾病。其中冠心病是猝死*常见的原因，占全部心源性猝死原因的90%以上。
2.非心源性猝死 分为血管性猝死与非血管性猝死两类。血管性猝死的常见原因包括主动脉夹层破裂、肺动脉栓塞、急性脑血管病等；非血管性猝死的常见原因包括支气管哮喘、急性出血性坏死性胰腺炎、严重的电解质紊乱、羊水栓塞、异位妊娠等。这些疾病均可造成猝死。
·心源性猝死的临床分期·
如果李先生在感冒初期出现胸闷不适，尤其是夜间突感心前区压榨样疼痛时引起高度重视，及时就医，可能会避免悲剧的发生。
心源性猝死临床上可分为以下四期。
1.前驱期 许多患者在发生心脏骤停前会有前驱症状，如心绞痛、胸闷、气急、心悸、易于疲劳、乏力、牙痛、腹痛等一些非特异的症状。
2.发病期 即心脏骤停前的急性心血管改变时期，通常不超过1小时。典型表现包括：长时间的心绞痛、剧烈的胸痛、急性呼吸困难、突发的心悸、头晕目眩、冷汗淋漓等。
3.心脏骤停期 意识突然完全丧失，如不立即抢救，一般数分钟后进入死亡期，自发逆转者罕见。
4.死亡期 分临床死亡期与生物学死亡期。临床死亡期表现为：心音消失、脉搏扪不到、血压测不出、短阵抽搐、呼吸断续、叹息样呼吸后呼吸停止、瞳孔散大。如果能在发现意识突然丧失的4分钟内给予及时有效的心肺复苏，则有可能避免生物学的死亡。
·猝死的危险因素·
李先生平时身体健康，没有吸烟、饮酒等不良嗜好，本次因为感冒后胸闷没有引起注意，*后导致急性心肌梗死，不治身亡。那么猝死除了“感冒”这种危险因素外还有哪些危险因素？
1.冠心病 这是猝死的*大危险因素，20%～25%的冠心病以猝死为首发表现，其中80%患者猝死在医院外，来不及就诊。不少患者发生猝死前，会有心脏不适的表现，如胸闷。李先生在感冒初期就间断有胸闷，未引起警觉，故造成悲剧。
2.“三高” 患有高血压病、高脂血症和糖尿病的患者，也易发生猝死，故应积极防治。
3.吸烟 目前心源性猝死患者中，有90%以上的人都吸烟，足见吸烟在导致心源性猝死上的危险性之高；而且，被动吸烟的“二手烟”者比吸烟者更无辜、更危险。吸烟容易促进血小板黏附，降低心室颤动阈值，升高血压，诱发冠状动脉痉挛，使碳氧血红蛋白积累和肌红蛋白利用受损，从而降低循环携氧能力，导致尼古丁诱导的儿茶酚胺释放，*终导致猝死的发生。
4.饮酒 由于乙醇抑制大脑皮层，皮层下中枢开始兴奋，引起心率加快、呼吸加深加快、心脏负荷加重而容易引发猝死。大量饮酒还会造成血小板聚集和导致血栓素2的合成，形成血栓。
5.不良饮食习惯 摄入过多的高脂肪、高蛋白类食品，如各种肉类，容易造成肥胖、高血脂或高血压。同时暴饮暴食更是要不得，因为在心脏器质性病变的基础上，饱餐时可通过吞咽动作和胃肠道反射引起冠状动脉收缩，提高迷走神经张力，容易造成心电不稳定，诱发各种缓慢性心律失常，甚至心脏停止跳动。
6.不良生活方式 现在，越来越多的人追求苗条的形体，选择不恰当的减肥方式，如饥饿会导致钾、钠、氯、钙、镁等电解质水平及水液代谢的紊乱，而机体的钾、钠、氯、钙、镁等电解质的主要功能就是维持心肌细胞的静息电位并参与动作电位的形成；如剧烈体力活动或过度疲劳都能使心脏负荷急剧增加，对于患有潜在性心脏疾病的人，尤其是冠心病、心肌病及心肌炎患者，可因血液循环突变，引起各种心律失常、心肌缺血或心功能不全而猝死。
7.精神压力过大 现代人们工作压力加大，精神高度紧张或过度焦虑，往往会引起或者加重动脉痉挛导致猝死。我们在日常工作中也碰到过有学生在网吧连续多日打网络游戏，猝然倒地，送来医院已回天乏术。精神因素是猝死的高危因素，主要有焦虑、激动、愤怒、惊恐、抑郁等。精神紧张、情绪过度激动可影响大脑皮层、兴奋延髓的心血管中枢和收缩血管中枢，使交感—肾上腺素神经张力增*，引起心率加快、血管收缩、血压升高，增加心脏工作量，已处于边缘状态的心脏不能负担突然增加的工作负荷，导致猝死。
8.用力排便 排便时用力，血压、心率及心脏负荷为正常排便的5倍，易诱发心衰、心绞痛、心肌梗死、严重的心律失常、脑出血等。卫生间一直是紧急情况频发的地方，应引起高度重视。
·心脏骤停患者的急救处理·
1.建立防范意识 2015年中华医学会第十七次全国心血管大会暨第九届东方心脏病学会议上，大会共同主席黄从新教授提出，全社会都应该建立起猝死防范意识，加强猝死预防的科普宣传，完善猝死的抢救体系，每个人都应懂得心肺复苏的基本知识。在机场、地铁、商场等公共场所，都应安置除颤器。
2.CAB三部曲 一旦发现意识突然丧失、呼之不应的患者，首先发现的人在呼救及等待救援的同时，应立即进行初级心肺复苏。其主要措施包括胸外按压、开通气道和人工呼吸，简称为心肺复苏CAB三部曲（图1-1）。
（1）胸外按压：是建立人工循环的主要方法。通过胸外按压可以使胸内压力升高，结合直接按压心脏维持一定的血液流动，配合人工呼吸可为心肺和脑等重要器官提供一定含氧的血流，为进一步复苏创造条件。人工胸外按压时，患者应仰卧平躺于硬质平面，救助者通常跪在其右侧。若胸外按压在床上进行，应在患者背部垫以硬板。
胸外按压的部位是双乳头连线的中点。一只手掌根部放在胸部正中双乳头之间的胸骨上，另一手平行重叠压在手背上，保证手掌根部横轴与胸骨长轴方向一致，手掌用力在胸骨上，不要按压剑突，避免发生肋骨骨折。按压时肘关节伸直，依靠肩部和背部的力量垂直向下按压，按压时胸部下降的深度为5～6cm，按压后使胸廓恢复原来位置，按压和放松的时间大致相等。放松时双手不要离开胸壁，按压频率为100～120次/分。在胸外按压中应努力减少中断，如有中断尽量不超过10秒。
图1-1 心肺复苏流程图
（2）开通气道：保持呼吸道通畅是成功复苏的重要步骤，可采用仰头抬颏法开通气道。一手置于患者前额用力加压，使头后仰，另一手的食、中两指抬起下颏，使下颌尖、耳垂的连线与地面呈垂直状态，以通畅气道，同时清除患者口中的异物和呕吐物，如患者义齿松动应取下。开放气道后，先将耳朵贴近患者的口鼻附近，感觉有无气息，再观察胸部有无起伏动作，*后仔细听有无气流呼出的声音，若无上述体征可确定无呼吸，应立即实施人工呼吸。
（3）人工呼吸：口对口呼吸是一种快捷有效的通气方法，施救者呼出气体中的氧气足以满足患者需求。用置于患者前额的手的拇指与食指捏住患者鼻孔，深吸一口气，用口唇把患者的口唇全罩住，然后缓慢吹气，每次吹气应持续1秒以上，确保吸气时有胸廓起伏，再放气1秒；连续2次吹气、放气后必须立即进行胸外按压。无论是单人还是双人进行心肺复苏时，按压和通气的比例为30∶2，交替进行，直到救援人员到达。
3.穴位按压 由于猝死的抢救成功率不高，如条件许可还可以采用其他用力按压穴位的方法加强其疗效。如按压“素髎”“人中”可以起到明显的升高血压的作用；按压“足三里”“涌泉”可使呼吸兴奋，血压升高；按压“膻中”“内关”“足三里”能够提高左心室射血功能，改善脑循环（图1-2）。
定价：20.0
ISBN：9787030515315
作者：江艳芬
版次：1
出版时间：2017-03
在线试读：
第*章猝死
第*节 经典病例
·病例摘要·
患者，李某，男，51岁。平素体健，否认吸烟、饮酒史；否认慢性疾病史。一周前受凉后出现咳嗽、咳痰，在此期间间断伴有胸闷，休息后可缓解，故未予重视及治疗。5小时前（凌晨3:00左右）患者起夜时突感心前区压榨样疼痛，考虑夜间前往医院不方便所以并未就诊。患者晨起后胸痛、胸闷进一步加重，持续不缓解，伴全身冷汗、恶心。遂叫救护车于8:05至我院急诊就诊。经心电图检查提示急性心肌梗死。立即给予吸氧、心电监护、溶栓、扩冠、控制心室率、抗血小板聚集等相关治疗，并迅速联系心内科会诊准备行冠状动脉造影。患者于8:57突然出现心律失常、呼吸减慢、神志丧失。立即给予除颤、起搏、气管插管及呼吸机辅助呼吸，同时予药物治疗，症状无好转。9:50患者呼吸、心跳、血压均为0，心电图提示心律消失，宣布死亡。
·检查·
1.体格检查（入院时） 体温（36.8℃），呼吸（20次/分），脉搏（118次/分），血压（130/80mmHg）；神志尚清，急性面容，面色苍白，平车推入病房，查体欠合作，口唇无发绀，双肺呼吸音粗，两下肺底部可闻及较多湿啰音；心率（118次/分），律齐，心音低钝。
2.实验室检查及其他辅助检查
（1）心肌酶谱：肌红蛋白、肌钙蛋白、肌酸激酶—同工酶明显升高，提示急性心肌梗死。
（2）心电图：窦性心动过速、前壁急性心肌梗死。
·诊断·
冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性前壁心肌梗死，猝死。
第二节 病例剖析
·猝死的定义·
猝死是急救医学领域中*基本、*常见、*普通的名词之一，1979年国际心脏病学会、美国心脏学会以及1970年世界卫生组织对猝死做了相关的定义：猝死是指急性症状发生后即刻或者在24小时内发生的意外死亡，该定义一直沿用至今。目前大多数学者倾向于将猝死的时间限定在发病1小时内。从字面看猝死似乎是患者“突然死亡”，实际上猝死必须同时满足3个条件：“已经死亡”“因病死亡”“死亡时间不可预料”。
·猝死的分类·
第*章第*节经典病例中的患者李某（以下简称“李先生”）在感冒的基础上，突发急性心肌梗死，导致心源性猝死。
临床上猝死可分为心源性猝死和非心源性猝死两大类。
1.心源性猝死 发生率高、所占比例大。主要包括冠状动脉粥样硬化性心脏病（以下简称“冠心病”）、心肌炎、原发性心肌病、风湿性心脏病、二尖瓣脱垂综合征、先天性心脏病、预激综合征合并房颤、病态窦房结综合征这八种心脏疾病。其中冠心病是猝死*常见的原因，占全部心源性猝死原因的90%以上。
2.非心源性猝死 分为血管性猝死与非血管性猝死两类。血管性猝死的常见原因包括主动脉夹层破裂、肺动脉栓塞、急性脑血管病等；非血管性猝死的常见原因包括支气管哮喘、急性出血性坏死性胰腺炎、严重的电解质紊乱、羊水栓塞、异位妊娠等。这些疾病均可造成猝死。
·心源性猝死的临床分期·
如果李先生在感冒初期出现胸闷不适，尤其是夜间突感心前区压榨样疼痛时引起高度重视，及时就医，可能会避免悲剧的发生。
心源性猝死临床上可分为以下四期。
1.前驱期 许多患者在发生心脏骤停前会有前驱症状，如心绞痛、胸闷、气急、心悸、易于疲劳、乏力、牙痛、腹痛等一些非特异的症状。
2.发病期 即心脏骤停前的急性心血管改变时期，通常不超过1小时。典型表现包括：长时间的心绞痛、剧烈的胸痛、急性呼吸困难、突发的心悸、头晕目眩、冷汗淋漓等。
3.心脏骤停期 意识突然完全丧失，如不立即抢救，一般数分钟后进入死亡期，自发逆转者罕见。
4.死亡期 分临床死亡期与生物学死亡期。临床死亡期表现为：心音消失、脉搏扪不到、血压测不出、短阵抽搐、呼吸断续、叹息样呼吸后呼吸停止、瞳孔散大。如果能在发现意识突然丧失的4分钟内给予及时有效的心肺复苏，则有可能避免生物学的死亡。
·猝死的危险因素·
李先生平时身体健康，没有吸烟、饮酒等不良嗜好，本次因为感冒后胸闷没有引起注意，*后导致急性心肌梗死，不治身亡。那么猝死除了“感冒”这种危险因素外还有哪些危险因素？
1.冠心病 这是猝死的*大危险因素，20%～25%的冠心病以猝死为首发表现，其中80%患者猝死在医院外，来不及就诊。不少患者发生猝死前，会有心脏不适的表现，如胸闷。李先生在感冒初期就间断有胸闷，未引起警觉，故造成悲剧。
2.“三高” 患有高血压病、高脂血症和糖尿病的患者，也易发生猝死，故应积极防治。
3.吸烟 目前心源性猝死患者中，有90%以上的人都吸烟，足见吸烟在导致心源性猝死上的危险性之高；而且，被动吸烟的“二手烟”者比吸烟者更无辜、更危险。吸烟容易促进血小板黏附，降低心室颤动阈值，升高血压，诱发冠状动脉痉挛，使碳氧血红蛋白积累和肌红蛋白利用受损，从而降低循环携氧能力，导致尼古丁诱导的儿茶酚胺释放，*终导致猝死的发生。
4.饮酒 由于乙醇抑制大脑皮层，皮层下中枢开始兴奋，引起心率加快、呼吸加深加快、心脏负荷加重而容易引发猝死。大量饮酒还会造成血小板聚集和导致血栓素2的合成，形成血栓。
5.不良饮食习惯 摄入过多的高脂肪、高蛋白类食品，如各种肉类，容易造成肥胖、高血脂或高血压。同时暴饮暴食更是要不得，因为在心脏器质性病变的基础上，饱餐时可通过吞咽动作和胃肠道反射引起冠状动脉收缩，提高迷走神经张力，容易造成心电不稳定，诱发各种缓慢性心律失常，甚至心脏停止跳动。
6.不良生活方式 现在，越来越多的人追求苗条的形体，选择不恰当的减肥方式，如饥饿会导致钾、钠、氯、钙、镁等电解质水平及水液代谢的紊乱，而机体的钾、钠、氯、钙、镁等电解质的主要功能就是维持心肌细胞的静息电位并参与动作电位的形成；如剧烈体力活动或过度疲劳都能使心脏负荷急剧增加，对于患有潜在性心脏疾病的人，尤其是冠心病、心肌病及心肌炎患者，可因血液循环突变，引起各种心律失常、心肌缺血或心功能不全而猝死。
7.精神压力过大 现代人们工作压力加大，精神高度紧张或过度焦虑，往往会引起或者加重动脉痉挛导致猝死。我们在日常工作中也碰到过有学生在网吧连续多日打网络游戏，猝然倒地，送来医院已回天乏术。精神因素是猝死的高危因素，主要有焦虑、激动、愤怒、惊恐、抑郁等。精神紧张、情绪过度激动可影响大脑皮层、兴奋延髓的心血管中枢和收缩血管中枢，使交感—肾上腺素神经张力增*，引起心率加快、血管收缩、血压升高，增加心脏工作量，已处于边缘状态的心脏不能负担突然增加的工作负荷，导致猝死。
8.用力排便 排便时用力，血压、心率及心脏负荷为正常排便的5倍，易诱发心衰、心绞痛、心肌梗死、严重的心律失常、脑出血等。卫生间一直是紧急情况频发的地方，应引起高度重视。
·心脏骤停患者的急救处理·
1.建立防范意识 2015年中华医学会第十七次全国心血管大会暨第九届东方心脏病学会议上，大会共同主席黄从新教授提出，全社会都应该建立起猝死防范意识，加强猝死预防的科普宣传，完善猝死的抢救体系，每个人都应懂得心肺复苏的基本知识。在机场、地铁、商场等公共场所，都应安置除颤器。
2.CAB三部曲 一旦发现意识突然丧失、呼之不应的患者，首先发现的人在呼救及等待救援的同时，应立即进行初级心肺复苏。其主要措施包括胸外按压、开通气道和人工呼吸，简称为心肺复苏CAB三部曲（图1-1）。
（1）胸外按压：是建立人工循环的主要方法。通过胸外按压可以使胸内压力升高，结合直接按压心脏维持一定的血液流动，配合人工呼吸可为心肺和脑等重要器官提供一定含氧的血流，为进一步复苏创造条件。人工胸外按压时，患者应仰卧平躺于硬质平面，救助者通常跪在其右侧。若胸外按压在床上进行，应在患者背部垫以硬板。
胸外按压的部位是双乳头连线的中点。一只手掌根部放在胸部正中双乳头之间的胸骨上，另一手平行重叠压在手背上，保证手掌根部横轴与胸骨长轴方向一致，手掌用力在胸骨上，不要按压剑突，避免发生肋骨骨折。按压时肘关节伸直，依靠肩部和背部的力量垂直向下按压，按压时胸部下降的深度为5～6cm，按压后使胸廓恢复原来位置，按压和放松的时间大致相等。放松时双手不要离开胸壁，按压频率为100～120次/分。在胸外按压中应努力减少中断，如有中断尽量不超过10秒。
图1-1 心肺复苏流程图
（2）开通气道：保持呼吸道通畅是成功复苏的重要步骤，可采用仰头抬颏法开通气道。一手置于患者前额用力加压，使头后仰，另一手的食、中两指抬起下颏，使下颌尖、耳垂的连线与地面呈垂直状态，以通畅气道，同时清除患者口中的异物和呕吐物，如患者义齿松动应取下。开放气道后，先将耳朵贴近患者的口鼻附近，感觉有无气息，再观察胸部有无起伏动作，*后仔细听有无气流呼出的声音，若无上述体征可确定无呼吸，应立即实施人工呼吸。
（3）人工呼吸：口对口呼吸是一种快捷有效的通气方法，施救者呼出气体中的氧气足以满足患者需求。用置于患者前额的手的拇指与食指捏住患者鼻孔，深吸一口气，用口唇把患者的口唇全罩住，然后缓慢吹气，每次吹气应持续1秒以上，确保吸气时有胸廓起伏，再放气1秒；连续2次吹气、放气后必须立即进行胸外按压。无论是单人还是双人进行心肺复苏时，按压和通气的比例为30∶2，交替进行，直到救援人员到达。
3.穴位按压 由于猝死的抢救成功率不高，如条件许可还可以采用其他用力按压穴位的方法加强其疗效。如按压“素髎”“人中”可以起到明显的升高血压的作用；按压“足三里”“涌泉”可使呼吸兴奋，血压升高；按压“膻中”“内关”“足三里”能够提高左心室射血功能，改善脑循环（图1-2）。