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书名：骨科金属内植物取出理论和技术
定价：45.0
ISBN：9787030547606
作者：郑昱新
版次：1
出版时间：2017-11
内容提要：
在大部分医生和患者的眼中，骨科金属内植物取出是一项简单安全的手术，这种观念某种程度上导致手术潜在的风险被忽视。本书就骨科金属内植物取出的理论探讨、操作规范、困难与处理、并发症与处理进行了详细的描述，并介绍了微创在骨科金属内植物取出术中的应用，以及骨科金属内植物取出后的管理及法律法规。
目录：
目录
前言
第*章 骨科金属内植物取出的理论探讨 1
第二章 骨科金属内植物取出的操作规范 11
第三章 骨科金属内植物取出的困难与处理 19
第*节 螺钉断裂 19
第二节 螺钉滑丝 26
第三节 钉尾寻找困难 32
第四节 钢板取出困难 35
第五节 钢丝取出困难 35
第六节 髓内钉取出困难 36
第七节 髓内钉残端取出 42
第六节 椎弓根螺钉断钉取出器 49
第七节 骨科通用手术器械盒的设计 51
第四章 骨科金属内植物取出的并发症与处理 55
第五章 微创在骨科金属内植物取出术中的应用 63
第六章 骨科金属内植物取出后的管理及法律法规 72
后记 86
在线试读：
第*章 骨科金属内植物取出的理论探讨
1958年成立的AO内植物研究学会（Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen，AO）是权**的国际性学术组织（图1-1），半个多世纪以来引*着骨折治疗的发展方向，该学会在20世纪70代末到80年代建议所有的骨科金属内植物均应取出，尤其是下肢。由于当时的金属内植物均为不锈钢材质，国际上亦广泛认同AO学会的意见。此后随着内植物材料学的进步，钛合金逐渐取代了不锈钢，而钛合金良好的生物相容性和生物力学特性使骨科金属内植物长期存留人体内成为可能。
图1-1 AO内植物研究学会
注：AO内植物研究学会是由4位瑞士骨科医生于1958年发起成立的，他们是MauriceE.Muller，RobertSchneider，HansWillenegger和MartinAllower
国际上不同国家或地区骨科金属内植物取出率大相径庭。据调查，在芬兰内植物取出率是80%左右，英国约为50%，而挪威则仅为20%（图1-2），我国尚无这方面的调查和统计数字。如此巨大的差异反映了骨科金属内植物取出的手术适应证主要还是取决于骨科医生的个人经验、患者的文化背景和就医习惯，医疗卫生体制也可能有一定的影响。
图1-2 芬兰、挪威、英国骨科金属内植物取出率
围绕前述问题的相关文献很少，证据等级较高的文献更是屈指可数，因此直到今日仍无法建立公认的骨科金属内植物取出的手术指征。以下就一些相关问题进行文献的回顾和理论探讨。
一、从金属材料性质来看
目前临床上常用的不锈钢以及钛合金材料都具有很好的安全性，钛金属具有更好的生物相容性。值得注意的是，核磁共振（MRI）技术目前已经普及，一般规定对于有不锈钢金属内植物的患者严禁进行MRI检查（图1-3），因此不锈钢内植物已逐渐被淘汰。
图1-3 核磁共振仪
现无磁性而生物性能更好的钴铬镍合金、镍钴铬钼合金、钛钛合金、镍钛合金、钽等制成的金属材料已成为骨科内植物材料的主流品种（图1-4）。由于这些金属材料均非铁磁性物质，不受磁场的吸引，在磁场中不会移动，因此体内有这些金属内植物的患者，进行MRI检查时是安全的，这些金属也不会对MRI图像产生干扰。目前，对上述金属内植物材料尤其是钛金属材料的临床观察已经有十几年的经验积累，大多数在体内保留钛金属材料的患者并无明显不良反应。因此，许多学者认为对无症状的患者，如果内植物是钴铬镍合金、镍钴铬钼合金、钛钛合金、镍钛合金、钽等制成的，可不必取出。
图1-4 钛金属螺钉和接骨板
然而，在复杂的人体环境中，这些金属都有被腐蚀的潜在可能性，部分患者也可能对金属钛产生过敏现象，有50多项研究显示，正常人群中10%~15%对金属敏感（图1-5）。在骨折手术中，对不锈钢中的铬、镍、钴三种成分过敏的比例分别为0.2%、1.3%、1.8%。对金属过敏的患者可能主诉内植物部位的广泛深部非特异性疼痛，但很难将这种非特异性疼痛与外伤性机械性疼痛相鉴别。另外，内植物如位于皮下浅表部位的，还可能引起局部皮肤的皮疹。
图1-5 金属过敏现象
编者在临床上曾经遇到1例桡骨头骨折患者，在切开复位微型小钢板（钛合金）内植物手术后，主诉经常出现局部皮肤过敏现象。手术后1年取出内植物，之后2年的随访，未再发生类似情况。
因此，如果患者有对黄金或其他珠宝过敏史，常提示会对金属过敏。如果出现金属过敏，内植物取出后症状即迅速改善。
有动物实验证实，金属内植物和肿瘤发生存在相关性。在没有慢性感染的情况下，金属导致的肿瘤的机制分两种：一是金属离子结合到DNA 上，二是DNA的突变，蛋白质合成改变（图1-6）。另外有迹象表明，金属腐蚀过程中产生的活性氧作用于DNA和蛋白质，成为导致金属相关肿瘤的第二大原因。
图1-6 植入物周围形成恶性纤维组织细胞瘤（左）和骨肉瘤（右）
虽然基础研究和动物实验提示金属内植物和肿瘤间存在相关性，但临床文献报道的内植物相关肿瘤病例不足30例。由于病例数有限，很难对内植物的致癌性进行定量，因而无法得出内植物会明显增加局部患肿瘤风险的结论。退一步来说，即使有这样的风险，也是相当低的。
当然金属内植物长期滞留体内的风险还是需要进一步评价的。
二、从生物力学的角度分析
内植物材料留在体内会改变骨骼的受力状态，产生应力遮挡和应力集中两种现象。
应力遮挡可能延迟骨折愈合，产生固定部位的骨质疏松等。而Perren等将其归咎于钢板和骨面接触，阻断了血供。他们的研究表明骨质疏松只是暂时的，即使钢板再软仍会产生这种现象。而如果骨折断端血供破坏少，则恢复相对较快。这些现象促进了低接触钢板和锁定钢板的发展，它们能更少破坏周围和皮质的血供（图1-7）。
图1-7 低接触钢板（LCDCP）、锁定螺钉、锁定钢板和螺钉（肱骨近端）
大量研究表明，内植物保留时间越长，取出后发生再骨折的风险越低。大多认为，内植物术后的骨质疏松是个自限性再血管化的过程。Beaupre等回顾了7项再骨折率的研究，459例前臂骨折病例，其中401例患者骨折愈合后行内植物取出。使用宽动力加压钢板（DCPs）固定的患者再骨折率达到21%，而1/3管型为0，窄DCP为5.6%，半管为6.6%。在骨折没有完全愈合前取出内植物会明显增加再骨折发生率。
应力集中多产生在固定材料与正常骨骼的过渡部位，比如在钢板的两端、髋关节假体或伽马钉的远端等部位，该部位承受的应力明显增加，进而发生疲劳应力骨折（图1-8）。在所有的骨骼中，股骨承受*大的剪力，股骨钢板或者伽马钉长期滞留的风险*大，临床上屡见股骨钢板周围骨折，有报道Gamma钉在骨干的末端周围的骨折发生率高达3.1%。因此建议必须取出股骨的钢板或者短节段髓内钉，而长节段髓内钉由于应力分散，应力集中的现象较少发生，Wolinsky等报道551例股骨骨折用扩髓股骨髓内钉固定，其中131例行内植物取出，无一例发生再骨折。在一项用静态锁定髓内钉治疗股骨骨折的研究中，Brumback等比较的111例未取出内植物组和103例取出内植物组。前组中内植物周围无一例发生骨折，后组仅有1例发生原骨折部位再骨折。尽管其他长骨的钢板固定也面临类似风险，但风险相对要小得多。
图1-8 锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折并发应力性骨折
此外，对X线片提示在骨折周围存在较明显环绕的外骨痂时，需要将内植物保留至少12个月才考虑拆除，尽管这类患者在12个月之前骨折已完全愈合，但是骨折愈合后骨痂有一个重建过程，在此过程中，骨的强度和正常骨仍有一定差别，延长固定时间有一定的保护作用。
患者和临床医生比较关心内植物周围的骨折。因金属内植物材料在生物力学上存在应力集中，理论上会增加金属内植物周围骨折的风险。但是，目前很少有临床研究发现保留金属内植物会导致假体周围骨折概率升高。
与肱骨髓内钉存在类似情况的是髋关节骨折时所使用的髓内钉，如Gamma钉。文献报道，Gamma钉在骨干部位出现内植物周围骨折的比例高达3.1%。而其他文献报道发现，髋关节及膝关节的假体周围骨折发生率分别为2.3%及1.2%。
患者通常比较关心保留内植物附近的新发骨折，但是保留内植物对内植物附近的骨折治疗有些时候是有益的（图1-9）。
对于已经愈合的骨折处，如果存在持续性疼痛，尽管无法确认这种疼痛一定与内植物有关，但如果非手术保守治疗无效的话，取出内植物通常会被考虑。在一项55例行尺骨鹰嘴张力带固定的研究中，61%的取内植物是由于内植物相关疼痛。在一项髌骨骨折的回顾性分析中，87例中有9例患者因此行内植物取出术。然而值得注意的是该类患者即使取出内植物也不一定能缓解疼痛。Brown等研究了踝关节骨折术后主诉疼痛的39例患者组中，22例施行内植物取出，仅11例（50%）疼痛好转。然而，Jacobsen等报道踝关节内植物取出术后疼痛缓解率可达75%。一项对80例股骨骨折患者回顾
图1-9 内植物附近新发骨折
注：行非锁定髓内钉治疗的患者在一次摩托车祸中出现了胫骨远端骨折，通过复位将髓内钉远端复位进入骨髓腔，而无需重新置入内植物
定价：45.0
ISBN：9787030547606
作者：郑昱新
版次：1
出版时间：2017-11
内容提要：
在大部分医生和患者的眼中，骨科金属内植物取出是一项简单安全的手术，这种观念某种程度上导致手术潜在的风险被忽视。本书就骨科金属内植物取出的理论探讨、操作规范、困难与处理、并发症与处理进行了详细的描述，并介绍了微创在骨科金属内植物取出术中的应用，以及骨科金属内植物取出后的管理及法律法规。
目录：
目录
前言
第*章 骨科金属内植物取出的理论探讨 1
第二章 骨科金属内植物取出的操作规范 11
第三章 骨科金属内植物取出的困难与处理 19
第*节 螺钉断裂 19
第二节 螺钉滑丝 26
第三节 钉尾寻找困难 32
第四节 钢板取出困难 35
第五节 钢丝取出困难 35
第六节 髓内钉取出困难 36
第七节 髓内钉残端取出 42
第六节 椎弓根螺钉断钉取出器 49
第七节 骨科通用手术器械盒的设计 51
第四章 骨科金属内植物取出的并发症与处理 55
第五章 微创在骨科金属内植物取出术中的应用 63
第六章 骨科金属内植物取出后的管理及法律法规 72
后记 86
在线试读：
第*章 骨科金属内植物取出的理论探讨
1958年成立的AO内植物研究学会（Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen，AO）是权**的国际性学术组织（图1-1），半个多世纪以来引*着骨折治疗的发展方向，该学会在20世纪70代末到80年代建议所有的骨科金属内植物均应取出，尤其是下肢。由于当时的金属内植物均为不锈钢材质，国际上亦广泛认同AO学会的意见。此后随着内植物材料学的进步，钛合金逐渐取代了不锈钢，而钛合金良好的生物相容性和生物力学特性使骨科金属内植物长期存留人体内成为可能。
图1-1 AO内植物研究学会
注：AO内植物研究学会是由4位瑞士骨科医生于1958年发起成立的，他们是MauriceE.Muller，RobertSchneider，HansWillenegger和MartinAllower
国际上不同国家或地区骨科金属内植物取出率大相径庭。据调查，在芬兰内植物取出率是80%左右，英国约为50%，而挪威则仅为20%（图1-2），我国尚无这方面的调查和统计数字。如此巨大的差异反映了骨科金属内植物取出的手术适应证主要还是取决于骨科医生的个人经验、患者的文化背景和就医习惯，医疗卫生体制也可能有一定的影响。
图1-2 芬兰、挪威、英国骨科金属内植物取出率
围绕前述问题的相关文献很少，证据等级较高的文献更是屈指可数，因此直到今日仍无法建立公认的骨科金属内植物取出的手术指征。以下就一些相关问题进行文献的回顾和理论探讨。
一、从金属材料性质来看
目前临床上常用的不锈钢以及钛合金材料都具有很好的安全性，钛金属具有更好的生物相容性。值得注意的是，核磁共振（MRI）技术目前已经普及，一般规定对于有不锈钢金属内植物的患者严禁进行MRI检查（图1-3），因此不锈钢内植物已逐渐被淘汰。
图1-3 核磁共振仪
现无磁性而生物性能更好的钴铬镍合金、镍钴铬钼合金、钛钛合金、镍钛合金、钽等制成的金属材料已成为骨科内植物材料的主流品种（图1-4）。由于这些金属材料均非铁磁性物质，不受磁场的吸引，在磁场中不会移动，因此体内有这些金属内植物的患者，进行MRI检查时是安全的，这些金属也不会对MRI图像产生干扰。目前，对上述金属内植物材料尤其是钛金属材料的临床观察已经有十几年的经验积累，大多数在体内保留钛金属材料的患者并无明显不良反应。因此，许多学者认为对无症状的患者，如果内植物是钴铬镍合金、镍钴铬钼合金、钛钛合金、镍钛合金、钽等制成的，可不必取出。
图1-4 钛金属螺钉和接骨板
然而，在复杂的人体环境中，这些金属都有被腐蚀的潜在可能性，部分患者也可能对金属钛产生过敏现象，有50多项研究显示，正常人群中10%~15%对金属敏感（图1-5）。在骨折手术中，对不锈钢中的铬、镍、钴三种成分过敏的比例分别为0.2%、1.3%、1.8%。对金属过敏的患者可能主诉内植物部位的广泛深部非特异性疼痛，但很难将这种非特异性疼痛与外伤性机械性疼痛相鉴别。另外，内植物如位于皮下浅表部位的，还可能引起局部皮肤的皮疹。
图1-5 金属过敏现象
编者在临床上曾经遇到1例桡骨头骨折患者，在切开复位微型小钢板（钛合金）内植物手术后，主诉经常出现局部皮肤过敏现象。手术后1年取出内植物，之后2年的随访，未再发生类似情况。
因此，如果患者有对黄金或其他珠宝过敏史，常提示会对金属过敏。如果出现金属过敏，内植物取出后症状即迅速改善。
有动物实验证实，金属内植物和肿瘤发生存在相关性。在没有慢性感染的情况下，金属导致的肿瘤的机制分两种：一是金属离子结合到DNA 上，二是DNA的突变，蛋白质合成改变（图1-6）。另外有迹象表明，金属腐蚀过程中产生的活性氧作用于DNA和蛋白质，成为导致金属相关肿瘤的第二大原因。
图1-6 植入物周围形成恶性纤维组织细胞瘤（左）和骨肉瘤（右）
虽然基础研究和动物实验提示金属内植物和肿瘤间存在相关性，但临床文献报道的内植物相关肿瘤病例不足30例。由于病例数有限，很难对内植物的致癌性进行定量，因而无法得出内植物会明显增加局部患肿瘤风险的结论。退一步来说，即使有这样的风险，也是相当低的。
当然金属内植物长期滞留体内的风险还是需要进一步评价的。
二、从生物力学的角度分析
内植物材料留在体内会改变骨骼的受力状态，产生应力遮挡和应力集中两种现象。
应力遮挡可能延迟骨折愈合，产生固定部位的骨质疏松等。而Perren等将其归咎于钢板和骨面接触，阻断了血供。他们的研究表明骨质疏松只是暂时的，即使钢板再软仍会产生这种现象。而如果骨折断端血供破坏少，则恢复相对较快。这些现象促进了低接触钢板和锁定钢板的发展，它们能更少破坏周围和皮质的血供（图1-7）。
图1-7 低接触钢板（LCDCP）、锁定螺钉、锁定钢板和螺钉（肱骨近端）
大量研究表明，内植物保留时间越长，取出后发生再骨折的风险越低。大多认为，内植物术后的骨质疏松是个自限性再血管化的过程。Beaupre等回顾了7项再骨折率的研究，459例前臂骨折病例，其中401例患者骨折愈合后行内植物取出。使用宽动力加压钢板（DCPs）固定的患者再骨折率达到21%，而1/3管型为0，窄DCP为5.6%，半管为6.6%。在骨折没有完全愈合前取出内植物会明显增加再骨折发生率。
应力集中多产生在固定材料与正常骨骼的过渡部位，比如在钢板的两端、髋关节假体或伽马钉的远端等部位，该部位承受的应力明显增加，进而发生疲劳应力骨折（图1-8）。在所有的骨骼中，股骨承受*大的剪力，股骨钢板或者伽马钉长期滞留的风险*大，临床上屡见股骨钢板周围骨折，有报道Gamma钉在骨干的末端周围的骨折发生率高达3.1%。因此建议必须取出股骨的钢板或者短节段髓内钉，而长节段髓内钉由于应力分散，应力集中的现象较少发生，Wolinsky等报道551例股骨骨折用扩髓股骨髓内钉固定，其中131例行内植物取出，无一例发生再骨折。在一项用静态锁定髓内钉治疗股骨骨折的研究中，Brumback等比较的111例未取出内植物组和103例取出内植物组。前组中内植物周围无一例发生骨折，后组仅有1例发生原骨折部位再骨折。尽管其他长骨的钢板固定也面临类似风险，但风险相对要小得多。
图1-8 锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折并发应力性骨折
此外，对X线片提示在骨折周围存在较明显环绕的外骨痂时，需要将内植物保留至少12个月才考虑拆除，尽管这类患者在12个月之前骨折已完全愈合，但是骨折愈合后骨痂有一个重建过程，在此过程中，骨的强度和正常骨仍有一定差别，延长固定时间有一定的保护作用。
患者和临床医生比较关心内植物周围的骨折。因金属内植物材料在生物力学上存在应力集中，理论上会增加金属内植物周围骨折的风险。但是，目前很少有临床研究发现保留金属内植物会导致假体周围骨折概率升高。
与肱骨髓内钉存在类似情况的是髋关节骨折时所使用的髓内钉，如Gamma钉。文献报道，Gamma钉在骨干部位出现内植物周围骨折的比例高达3.1%。而其他文献报道发现，髋关节及膝关节的假体周围骨折发生率分别为2.3%及1.2%。
患者通常比较关心保留内植物附近的新发骨折，但是保留内植物对内植物附近的骨折治疗有些时候是有益的（图1-9）。
对于已经愈合的骨折处，如果存在持续性疼痛，尽管无法确认这种疼痛一定与内植物有关，但如果非手术保守治疗无效的话，取出内植物通常会被考虑。在一项55例行尺骨鹰嘴张力带固定的研究中，61%的取内植物是由于内植物相关疼痛。在一项髌骨骨折的回顾性分析中，87例中有9例患者因此行内植物取出术。然而值得注意的是该类患者即使取出内植物也不一定能缓解疼痛。Brown等研究了踝关节骨折术后主诉疼痛的39例患者组中，22例施行内植物取出，仅11例（50%）疼痛好转。然而，Jacobsen等报道踝关节内植物取出术后疼痛缓解率可达75%。一项对80例股骨骨折患者回顾
图1-9 内植物附近新发骨折
注：行非锁定髓内钉治疗的患者在一次摩托车祸中出现了胫骨远端骨折，通过复位将髓内钉远端复位进入骨髓腔，而无需重新置入内植物