《Barriers and Accident Prevention》（《屏障与事故预防》）作者Erik Hollnagel，出版人Routledge。该书的核心思想在于，事故的预防关键在于构建和维护有效的屏障，这些屏障可以是物理的、技术的、人为的或管理的，旨在阻止危险源的释放或减轻其影响。 书中详细阐述了不同类型屏障及其功能，强调屏障并非万无一失，其失效原因涉及设计缺陷、维护不当、人为失误以及复杂的系统相互作用。 为了确保屏障的有效性，需要建立完善的屏障管理体系，涵盖风险评估、设计、维护、监测、审计和改进等环节，并与整体*管理体系相整合。 尤其重视人为因素在屏障中的作用，强调提高人员*意识和技能，以应对复杂系统中的潜在风险。 良好的*文化是屏障有效性的基石，企业*应积极营造*文化，并通过事故调查发现屏障缺陷，从而持续改进*管理。总之，该书倡导系统性思维，重视*文化建设，为企业构建和维护有效的屏障体系，从而实现更优的*绩效提供了指导。

埃里克·郝拉根(Erik Hollnagel)自1999年起担任瑞典林雪平大学人机交互专业教授。在此之前，他主要在工业界工作，曾担任经合组织哈尔登反应堆项目(挪威)*顾问;英国HRA有限公司技术总监;丹麦计算机资源国际公司*研究员、部门经理，后任*科学家;丹麦里瑟国家实验室研究员。郝拉根已出版九部*(截*2004年)，包括与西德尼·德克尔合编的《驾驶舱中的计算机应对》(Cop-ing with Computers in the Cockpit edited withSidney Dekker)(Ashgate,1999)、《人因可靠性分析》(Human Reliability Analysis)(AcademicPress,1993)、《认知可靠性与事故分析方法》(Cog-nitive Reliabilityand Accident Analysis Method)(Elsevier,1998)，以及主编的《认知任务设计》(Cognitive TaskDesign)(Erbaum,2003)。他的研究领域涉及核工业、航天、航空、铁路、道路交通以及患者*等多个领域的事故与*问题，并为瑞典的医护人员开展了风险评估培训。

译者序 / Ⅰ

前言 / Ⅴ

关于本书的主题 / Ⅶ

读者对象和大纲 / Ⅺ

致谢 / ⅩⅤ

第1章 事故和原因 / 1

1.1 引言 / 3

1.1.1 什么是事故？ / 4

1.1.2 一点词源学 / 5

1.2 事故、原因和后果 / 10

1.2.1 不期望的结果 / 11

1.2.2 不可预料的事件 / 13

1.2.3 计划的行动和非计划的结果 / 16

1.2.4 “斯德哥尔摩号”搁浅事故 / 17

1.2.5 事故、事件和未遂事件 / 19

1.3 寻找原因 / 23

1.3.1 事实和解释 / 24

1.3.2 解释与原因之间的区别 / 25

1.3.3 从技术失效到“人为错误” / 27

1.3.4 因果关系和时间 / 28

1.3.5 原因概念的演变 / 29

1.3.6 一个令人怀疑的原因定义 / 31

第2章 关于事故的思考 / 33

2.1 引言 / 35

2.1.1 科学与哲学中的原因找寻 / 36

2.1.2 因果关系 / 39

2.2 对事故模型的需求 / 42

2.2.1 序列性事故模型 / 44

2.2.2 流行病学事故模型 / 49

2.2.3 系统性事故模型 / 54

2.2.4 对模型的评论 / 59

第3章 屏障功能和屏障系统 / 61

3.1 引言 / 63

3.1.1 屏障的起源 / 63

3.1.2 屏障的例子 / 65

3.1.3 进出门口 / 66

3.1.4 屏障与事故 / 68

3.2 屏障的使用和描述 / 70

3.2.1 事故预防 / 71

3.2.2 屏障与管理疏忽风险树 / 71

3.2.3 风险分析中的屏障概念 / 72

3.2.4 事故演变与屏障（AEB）模型 / 73

3.2.5 屏障与潜在失效 / 74

3.2.6 软件系统中的屏障 / 75

3.3 屏障的分类 / 76

3.3.1 基于屏障起源的分类 / 76

3.3.2 基于屏障目的的分类 / 76

3.3.3 基于屏障位置的分类 / 77

3.3.4 屏障系统的分类 / 77

3.3.5 屏障功能的分类 / 79

3.3.6 复合屏障系统 / 82

3.3.7 重新审视公共汽车的门 / 84

3.4 屏障分析和屏障设计 / 85

3.4.1 屏障质量 / 85

3.4.2 屏障与失效模式 / 90