内容提要：

    “中国社会保险管理服务发展报告”系列丛书由中国社会保险学会社会保险管理服务专业委员会和山东工商学院公共管理学院组织编写，是首部全面反映我国社会保险管理服务发展状况的系列丛书，也是社保管理服务领域的首套蓝皮书。

作者简介：

    中国社会保险学会社会保险管理服务专业委员会、山东工商学院公共管理学院。

目录：

第一部分 总论 11

总 论 12

一、面临的形势 12

（一）中国特色社会主义进入新时代 12

（二）全面建成小康社会进入决胜阶段 13

（三）基本公共服务均等化深入推进 14

（四）健康中国战略颁布实施 15

（五）国家治理体系和治理能力现代化全面推进 16

（六）经济下行压力持续加大 17

（七）就业结构已发生深刻变化 18

二、新时代的新要求 19

（一）新时代社会保险事业发展的主要任务 19

（二）对社会保险事业发展的新要求 20

三、2018-2019年的目标任务 27

（一）改革完善社会保险制度，健全制度保障功能 29

（二）调整部门管理职能，构建社会保险管理体制新格局 29

（三）改革完善基金筹集机制，降低并均衡社会保险负担 30

（四）健全待遇确定与调整机制，稳步提高各险种保障水平 30

（五）以建设全国统一平台为统领，推动公共服务数字化转型 30

（六）加强行风建设，打造群众满意的经办服务 31

（七）实施兜底扶贫，全面推进打赢脱贫攻坚战三年行动 31

（八）开展打击欺诈骗保专项行动，加强社会保险基金监管 32

（九）完善跨省异地就医即时结算，创新服务方式 33

（十）深入推进支付方式改革，开展DRG付费国家试点 33

（十一）开展药品价格谈判、目录调整和集中招标采购 33

（十二）增强预防失业促进就业功能，推进经办服务便利化 34

（十三）完善保障功能，推进工伤认定和劳动能力鉴定服务便民化 34

第二部分 主报告 35

一、管理体制 36

（一）改革医疗保险管理体制 36

（二）改革社会保险费征收体制 38

（三）生育保险和基本医疗保险合并实施 43

（四）推进企业职工基本养老保险全国统筹 45

（五）探索提高其他社会保险统筹层次 48

二、经办服务体系 56

（一）经办服务体系的调整与重构 56

（二）组织机构调整 57

（三）经办队伍调整 63

（四）深入推进信息化建设 71

（五）积极推动服务向下延伸 77

（六）积极推进数据向上集中 78

（七）扎实推进行风建设 80

三、养老保险服务管理 86

（一）推进多层次养老保险体系建设 86

（二）推进机关事业单位养老保险制度改革 88

（三）提高退休人员基本养老金水平 89

（四）建立城乡居民养老保险待遇确定与正常调整机制 91

（五）加大养老保险扶贫力度 95

四、医疗保险管理服务 99

（一）深入推进支付方式改革 99

（二）开展药品目录调整与价格谈判 103

（三）探索药品集中招标采购新模式 106

（四）完善跨省市异地就医即时结算 109

（五）全力以赴抓好医保扶贫 112

五、失业保险管理服务 117

（一）多举并措预防失业 117

（二）促进就业成效显著 119

（三）保障水平稳步提高 120

（四）行风建设推动管理服务水平提升 121

（五）助力脱贫攻坚成效明显 124

六、工伤保险管理服务 125

（一）扩大覆盖面 125

（二）工伤认定鉴定便民服务 127

（三）持续提升工伤保险保障水平 129

（四）开展工伤预防工作 131

（五）工伤康复管理服务 132

七、社会保险关系管理 134

（一）完善社会保险参保登记政策 134

（二）推进参保登记管理服务探索创新 135

（三）社会保险权益记录 140

（四）社会保险关系转移接续 141

八、社会保险费征收与收入管理 144

（一）社会保险基金预决算管理制度 144

（二）社会保险费征收管理 144

（三）社会保险基金收入管理 151

九、待遇支付与支出管理 161

（一）社会保险待遇审核支付 161

（二）社会保险基金支出管理 172

十、基金结余管理与运营 181

（一）社会保险基金结余 181

（二）各项社会保险基金结余地区分布 181

（三）养老保险基金投资运营 188

十一、年金运营管理 191

（一）企业年金运营管理 191

（二）职业年金运营管理 195

十二、业务档案管理 199

（一）基础建设落地面进一步扩大 199

（二）推进业务档案一体化上新水平 199

（三）电子档案助力退休审核转型升级 200

十三、风险管理 202

（一）社会保险基金风险管理 202

1、加强风险防控 202

2、开展风险防控专项检查行动 204

3、健全内控机制 205

4、创新风险管理模式 205

5、开展学习竞赛 206

6、开展警示教育活动 207

（二）医疗保险基金风险管理 207

1、加强医疗保险监督管理 207

2、加强医保协议管理 210

3、开展打击欺诈骗保专项行动 211

4、推进医疗保障领域信用体系建设 212

5、医保反欺诈效果明显 212

十四、标准化建设 215

（一）标准化统筹协调机制开始建立 215

（二）社保经办服务标准体系进一步优化 216

（三）用标准规范社保公共服务平台建设 219

（四）标准化试点有序推进 220

十五、交流与合作 223

(一) 系统内部交流合作 223

(二) 国际交流与合作 225

（三）跨省异地就医门诊费用直接结算合作 226

(四) 学界交流 227

十六、运行监督 228

（一）加强行政监督 228

（二）建立欺诈骗保行为举报奖励制度 230

（三）加强审计监督 231

（四）建立诚信体系 233

（五）健全医疗卫生行业综合监管机制 234

（六）推动医疗保障领域智能监管 235

十七、管理服务效果 236

（一）制度保障功能更加健全 236

（二）基金筹集机制更加健全 238

（三）社会保险费用负担更加合理 240

（四）保障水平进一步提高 242

（五）基金运行总体平稳 246

（七）调整中的经办服务效率变化 249

第三部分 专题报告 259

专题一：探索与创新：社会保险管理体制改革 260

一、职工社会保险管理体制的建立与发展 260

（一）养老保险管理体制的建立与发展 261

（二）失业保险管理体制的建立与发展 267

（三）医疗保险管理体制的建立与发展 268

（四）工伤保险管理体制的建立与发展 270

（五）生育保险管理体制的建立与发展 271

二、城乡居民社会保险管理体制的建立与发展 272

（一）农村居民社会保险管理体制的建立与发展 272

（二）城镇居民社会保险管理体制的建立与发展 274

（三）城乡居民大病医疗保险管理体制 275

三、社会保险行政管理体制改革 277

（一）从改革初期的分散到第一次职能整合 277

（二）从管理职能再次分散到第二次职能整合 278

（三）从打破劳动保障部门集中管理体制到第三次职能整合 279

（四）组建国家医疗保障局，建立人社-医保并行管理体制 281

四、社会保险经办管理体制改革 282

（一）整合职工社会保险经办服务职能 283

（二）整合城乡居民社会保险经办管理体制 284

专题二：改进完善基金筹集机制，调整优化社会保险负担 287

一、我国社会保险负担不合理状况及其不利影响 287

二、造成社会保险负担不合理的原因分析 289

三、调整优化社会保险负担的措施与成效 293

（一）调整优化社会保险负担的措施 294

（二）调整优化社会保险负担的效果 300

四、展望 303

专题三：共享发展成果：构建养老保险待遇正常调整机制 305

一、 主要发展阶段 305

（一）探索阶段（1991～2005年） 305

（二）规范运行阶段（2005～2015年） 307

（三）统筹运行阶段（2016～） 310

二、 调整机制功能作用持续彰显 312

（一）离退休人员待遇水平不断提高，获得感持续增加 312

（二）调整办法不断优化，兼顾公平与效率 313

（三）养老金水平提高，有效促进了老年群体生活消费 314

（四）充分运用信息技术，待遇调整效率持续 315

三、 调整机制全覆盖，对统筹施策提出新要求 315

（一）适应养老保险全国统筹，需要理顺社保经办管理体制 316

（二）适应城乡居民养老保险发展需要，改进完善待遇调整办法 316

（三）提高基金保障能力，增强正常调整机制运行的可持续性 317

专题四：维护基金安全：医疗保险风险防控 319

一、医疗保险风险与防控理论解析 319

（一）医疗保险基金风险及其成因 319

（二）医疗保险基金风险防控策略 321

二、医疗保险基金风险防控实践与成效 324

（一）逐步建立完善的内控体系 324

（二）深入推进医疗费用支付方式改革 326

（三）加强医疗保险协议管理 329

（四）不断加强行政监管 330

（五）广泛开展社会监督 334

（六）逐步推进完善基金智能监管机制 335

三、存在的问题与挑战 337

（一）经办机构内控风险与外部压力依然较大 337

（二）监管能力不足，存在选择性行政监督现象 339

（三）缺乏专业高效基金监督机构与人才 339

（四）参保人基金监督意识淡薄，社会监督机制尚不完善 340

（五）医保智能监控发展面临挑战 340

四、完善医保风险防控体系，推进治理体系和治理能力现代化 341

（一）健全医疗保险基金监督法律规范 341

（二）引入第三方监管，进一步完善监督检查机制 341

（三）充分利用大数据与人工智能开展医保智能监控 342

（四）引入公众参与，完善社会监督机制 343

（五）进一步完善综合监督与诚信管理机制 343

专题五：创建养老保险第二支柱管理服务新模式 345

一、我国养老保险第二支柱发展和理念演进 345

（一）市场化理念指导下的年金制度发展 345

（二）行政+市场理念引领下的职业年金制度形成 347

二、市场化理念引领下企业年金管理经验与改进方向 348

（一）企业年金的市场表现 348

（二）企业年金基金管理经验 351

（三）引入行政理念促进企业年金发展 354

三、“行政+市场”理念引领下职业年金管理服务模式 355

（一）职业年金与企业年金制度的异同 355

（二）经办机构开展职业年金管理服务的职责界定 356

（三）经办机构履行职业年金经办管理职责典型案例 358

（四）职业年金管理服务改进建议 361

四、养老保险第二支柱发展展望 362

（一）完善顶层设计，促进养老保险三支柱协调发展 362

（二）提高第二支柱立法层次，实现依法治理和长效机制 363

（三）关注第二支柱内部平衡，促进企业年金有效扩面 363

专题六：以人民为中心：构建多元合作经办服务体系 365

一、多元合作经办服务体系及建设动因 365

（一）多元合作经办的动因 365

（二）多元合作主体及其优劣势分析 366

三、社会保险多元合作经办实践探索 368

（一）多元化合作经办的四个阶段 368

（二）多元合作实践模式 370

四、社会保险多元合作经办的成效 374

（一）缓解经办机构压力，增强经办服务能力 374

（二）发挥比较优势，提高经办服务效率与水平 375

（三）降低经办服务成本，增强社会保险事业发展能力 376

（四）增强社保保险基金保值增值和抗风险能力，提高保障能力 377

（五）实现管办分离，促进经办管理体制改革 377

（六）衔接社会保险与商业保险，促进多层次社会保障体系建设 378

五、社会保险多元合作经办的风险和问题 379

（一）潜在风险 379

（二）存在的问题 381

六、完善我国社会保险多元合作政策建议 382

专题七：问题与探索：社会保险管理服务重大问题研究进展 383

一、建立全国统一的社会保险公共服务平台研究384

二、全国统筹养老保险经办管理体制研究 385

三、我国城镇职工基本养老保险缴费基数研究 386

四、建立中国特色第三支柱个人养老金制度研究 386

五、医疗保险药品管理与智能监控研究 387

六、互联网+门诊慢性病人群健康管理与送药服务研究 388

七、医疗保险管理在定点医疗机构中的运行研究 389

八、取消行政审批后医疗保险定点零售药店协议管理研究 390

第四部分 专论 393

专论：新中国七十年：探索建立中国特色社会保险体系 394

大 事 记 421