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书名：诊断学基本技能与诊疗思维
定价：49.8
ISBN：9787030535276
作者：李小琳，尹辉明
版次：1
出版时间：2017-08
在线试读：
第*章 临床常见主要症状问诊及诊疗思维
第*节 问诊技巧
（一）一般情况的问诊技巧
1. 问诊开始：从礼节性交谈开始，注重仪表、礼节和友善的举止，缩短医患之间的距离。
2. 尽可能让患者陈述自己的感受：询问一般从主诉开始，逐步深入，有目的、有层次、有顺序的进行。
3. 追溯首发症状的确切时间，直至目前演变的过程。
4. 在问诊的两个项目之间使用过渡性语言。
5. 根据具体情况采用不同类型的提问：即一般性提问和直接提问，避免暗示性提问和逼问，例如，“胸痛放射到左手吗？”
6. 提问要注意目的性和系统性 医生问诊时思想要集中，避免不必要的重复。
7. 询问病史每部分结束时要注意归纳小结
（1）唤起医生自己的记忆和理顺思路。
（2）让患者知道医生如何理解他的病史。
（3）提供机会核实患者所述的病情，使提供的信息确切、可靠。
8. 避免医学术语：如隐血、谵妄、里急后重等。
9. 注意及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况。
10. 注意仪表，礼仪和举止。
11. 恰当地运用一些评价、赞扬与鼓励性语言。
12. 询问患者的经济情况，关心患者有无来自家庭和工作单位的精神上的支持。
13. 了解患者就诊的目的和要求。
14. 了解患者的理解程度。
15. 回答患者的问题，不能应付患者，也不能不懂装懂。
16. 问诊结束时，应谢谢患者合作。
（二）特殊情况的问诊技巧
1. 缄默与忧伤：患者情绪难以控制，伤心、沉默或不愉快，哭泣。医生应安抚、等待、减慢问诊速度，待患者情绪稳定后继续叙述病史。
2. 焦虑与抑郁：鼓励焦虑患者讲出其感受，了解患者的主要问题并恰如其分的进行询问，按精神科要求采集病史。
3. 多话与唠叨：患者不停地讲，医生不易插话及提问。应做到：①提问限定在主要问题上；②根据初步诊断，巧妙地打断；③观察患者有无思维奔逸和混乱的情况，必要时需介绍至精神科。
4. 愤怒与敌意：医生不能发怒，要理解患者，用不卑不亢的态度，尽量发现患者的原因并与之说明。
5. 多种症状并存：要抓住其中主要的症状，在考虑功能性症状时必须先考虑器质性病变。
6. 说谎和对医生不信任。
7. 文化程度低下和语言障碍：问诊时，语言应通俗易懂，减慢提问速度，注意必要的重复和核对，或用体态语、手势等。
8. 危重、晚期患者：患者反应性差、慢、迟钝，不要催促，要等待。或经初步处理，病情稳定后再详细询问。
9. 残疾患者
（1）聋哑：书面交流和提问。
（2）盲人：关心患者并搀扶其就座。
10. 老年人：体力、视力、听力、记忆力下降，要耐心，慢速询问，要有礼貌。
11. 儿童：家长代述。
12. 精神病患者：对自己的疾病，缺乏自知力。要多方了解病情并仔细观察其行为。
常用英文单词
chief complaint主诉，history of present illness现病史，past history过去史，review of systems系统回顾，personal history个人史，menstrual history月经史，marital history婚姻史，family history家族史
（秦雄 李小琳）
第二节 发热
【初步诊断思路及问诊目的】
发热是临床众多疾病的共有症状之—。正常人的体温受体温调节中枢所调控，并通过神经、体液因素使产热和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒定的范围内。当体温调节中枢在致热源作用下或各种原因引起的调节功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发热（fever）。对发热患者，应从以下几个方面搜集辅助信息：
1. 评估发热的分度 低热37.3～38℃，中等度热38.1～39℃，高热39.1～41℃，41℃以上则为超高热。
2. 明确热程 2周以内为短程发热；2周以上为长程发热；发热3周以上，体温高于38℃，未明确诊断的发热，为未明热。
3. 明确热型 热型为发热过程中体温曲线的变化规律，对疾病的诊断与鉴别有重要参考价值。常见的有：①稽留热：是指体温恒定地维持在39～40℃以上的高水平，达数天或数周，24h内体温波动范围不超过1℃；②弛张热：体温常在39℃以上，波动幅度大，24h内波动范围超过2℃，但都在正常水平以上；③间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期可持续1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现；④波状热：体温逐渐上升达39℃或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次；⑤回归热：体温急剧上升至39℃或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平，高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次；⑥不规则热：体温曲线无一定规律。
4. 尽可能明确发热的原因 临床上一般需区分感染性发热和非感染性发热。前者系感染了各种病原体所致的发热，常见病原体为病毒、细菌、支衣原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等；后者主要有下列几类原因：①无菌性坏死物质的吸收，常见于大手术后组织损伤、出血、烧伤、血管栓塞或血栓形成引起的脏器梗死或肢体坏死、肿瘤造成的组织坏死与细胞破坏；②抗原抗体反应，如风湿热、血清病、药物热、结缔组织病等；③内分泌与代谢疾病，如甲状腺功能亢进等；④皮肤散热减少，如广泛性皮炎、鱼鳞癣等；⑤体温调节中枢功能失常，如中暑、安眠药中毒、脑出血及震荡或颅骨骨折等；⑥自主神经功能紊乱，一般为低热。
【问诊的主要内容及目的】
应关注发热的起病情况（缓急）、病程、体温升高程度、热型、有无受凉，易感人群接触或基础疾病等诱因。此外，发热并非孤立的症状，往往伴随出现相关疾病的症状与体征，对诊断具有重大价值。
1. 寒战 原因主要为感染性，由细菌内毒素所引起的寒战多出现在体温上升期。常见疾病有：大叶性肺炎、流行性脑膜炎、急性肾盂肾炎、败血症等。
2. 面容 无表情见于伤寒，苦笑面容见于破伤风，惊恐貌见于狂犬病，醉酒貌见于流行性出血热，伴面部蝶形红斑见于系统性红斑狼疮（SLE），面色苍白见于急性白血病、再生障碍性贫血等，口唇疱疹见于疟疾、大叶性肺炎、流行性脑膜炎等。
3. 发疹见于很多发热性疾病，尤其是急性传染病 口腔黏膜疹（科普利克斑）见于麻疹；充血性皮疹见于猩红热、麻疹、风疹、伤寒等；出血性皮疹见于白血病、再生障碍性贫血、流行性出血热、流行性脑膜炎、败血症、感染性心内膜炎等；面部蝶形红斑见于SLE等。
4. 结膜出血 见于麻疹、流行性出血热、登革热、斑疹伤寒以及钓端螺旋体病等。
5. 出汗 热程中或热退时出汗者见于疟疾、急性血吸虫病等，结核病的夜间盗汗为其特征性表现。
6. 淋巴结肿大 见于淋巴结结核、淋巴瘤、艾滋病、传染性单核细胞增多症、恶性组织细胞病以及白血病等。
7. 肌痛 见于皮肌炎、风湿热。
8. 关节疼痛 见于类风湿关节炎、成人斯蒂尔病等。
9. 肝脾肿大 见于血吸虫病、伤寒、黑热病、病毒性肝炎、败血症、淋巴瘤、白血病、恶性组织细胞病等。
10. 昏迷 发热先于昏迷，常见于流行性乙型脑炎、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢、中暑等；先昏迷后发热者，见于脑出血、巴比妥类药物中毒等。
【进一步的检查内容及目的】
实验室的相关检查有助于发热的诊断，尤其是感染性疾病的病原学检测是确诊的依据。常见的辅助检查见下：
1. 血液常规 外周血的白细胞计数能反映出致病的因素，特别是感染的反应状态，不同疾病、同一疾病不同病情亦有不同反应。尤其是对未明原因发热可提供诊断线索。
（1）白细胞计数：增多一般指中性粒细胞增多，极度白细胞增多除见于白血病外，也见于严重感染所致的类白血病反应，如流行性出血热、败血症等。白细胞增多在化脓性细菌感染时较为显著，大部分病毒感染白细胞计数可无明显变化。
（2）嗜酸粒细胞计数：增多见于寄生虫感染，猩红热、过敏性疾病及药物热等。
（3）淋巴细胞：计数绝对性淋巴细胞增多见于传染性单核细胞增多症、淋巴细胞性白血病等，相对性淋巴细胞增多见于病毒感染、伤寒、副伤寒、布鲁菌病、再生障碍性贫血、恶性组织细胞病等。
红细胞、血红蛋白及血小板检测：对发热性疾病、血液病的诊断有重要意义。
2. 红细胞沉降率 加快见于炎症、结核（活动期）、肿瘤、风湿病等。
3. 凝血功能 对某些感染性疾病如败血症、感染性休克、重症肝炎、流行性出血热等，以及血液病的诊断和病情判断有重要意义。
4. 尿常规 检测尿液标本中的蛋白、细胞、管型等有助于肾盂肾炎、膀胱炎以及流行性出血热等发热性疾病的病因分析。
5. 粪常规 检测粪便的性状、颜色、气味、细胞及阿米巴原虫等，对发热伴消化道症状的疾病尤其是感染性腹泻的诊断有参考价值。
6. 肝功能 检测血液中ALT、AST、胆红素、球蛋白、总胆固醇等，对发热伴有肝损害疾病的诊断有重要意义。
7. 肾功能 检测血液中尿素氮、肌酐等，对发热伴肾损害的疾病有诊断价值。
8. 脑脊液（CSF）检查 观察CSF颜色、性状、压力，检测其细胞数、蛋白质、葡萄糖等含量，有利于对中枢神经系统感染以及颅内出血等疾病的诊断分析。
9. 骨髓检查 为了明确骨髓的增生情况，对发热伴有外周血常规异常的疾病如白血病、恶性组织细胞病、淋巴瘤等可做常规检查，也可发现疟疾、黑热病等有关疾病的病原体。
10. 病原体培养分离 可采取血液、骨髓、尿液、粪便、浆膜腔液及炎症病灶分泌物，针对细菌、真菌、病毒、螺旋体等行病原体培养或动物接种等方法进行分离有助于明确病原体，以上为临床诊断发热性疾病的*基本方法。
11. 病原体特异性抗原以及血清特异性抗体检测 用免疫学方法检测血液、浆膜腔液或排泄物中的特异性抗原或血清中特异性抗体，有助于诊断。
12. 影像检查 行超声、X线、CT、MRI等对局部器官的检查，有助于明确病变的特征，为诊断提供线索。
（胡柯 李小琳）
第三节 疼痛
一、腹痛
【初步诊断思路及问诊目的】
1. 定位诊断 腹痛发生的部位与其所对应的器官系统。
2. 定性诊断 腹痛的性质与其所对应的病因。
3. 明确腹痛的病因诊断 引起腹痛的病因的确立。腹痛是临床常见的症状，多数由腹部脏器疾病引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。腹痛的性质和程度，既受病变性质和刺激程度的影响，也受神经和心理因素的影响。由于原因较多，病机复杂，因此，必须认真了解病史，进行全面体格检查和必要的辅助检查，并联系病理生理改变，进行综合分析，才能作出正确诊断。所以应该围绕以上方面进行问诊，对于初步诊断的确立有帮助。
【问诊的主要内容及目的】
1. 腹痛与年龄、性别、职业的关系 幼儿常见原因有先天畸形、肠套叠、蛔虫病等；青壮年以急性阑尾炎、胰腺炎、消化性溃疡等多见；中老年以胆囊炎、胆石症、恶性肿瘤、心血管疾病多见；育龄妇女要考虑卵巢囊肿扭转、宫外孕等；有长期铅接触史者要考虑铅中毒。
2. 腹痛起病情况 有无饮食、外科手术等诱因，急性起病者要特别注意各种急腹症的鉴别，因其涉及内、外科处理的方向，应仔细询问、寻找诊断线索。缓慢起病者涉及功能性与器质性及良性与恶性疾病的区别，除注意病因、诱因外，应特别注意缓解因素。
3. 腹痛的部位 腹痛的部位多代表疾病部位，对牵涉痛的理解更有助于判断疾病的部位和性质。熟悉神经分布与腹部脏器的关系对疾病的定位诊断有利。
4. 腹痛的性质和严重度 腹痛的性质与病变性质密切相关。烧灼样痛多与化学性刺激有关，如胃酸的刺激；绞痛多为空腔脏器痉挛、扩张或梗阻引起，临床常见者有肠绞痛、胆绞痛、肾绞痛。持续性钝痛可能为实质脏器牵张或腹膜外刺激所致；剧烈刀割样疼痛多为脏器穿孔或严重炎症所致；隐痛或胀痛反映病变轻微，可能为脏器轻度扩张或包膜牵扯等所致。
5. 腹痛的时间 特别是与进食、活动、体位的关系，如饥饿性疼痛，进食后缓解多考虑十二指肠溃疡。
6. 既往病史 询问相关病史对于腹痛的诊断颇有帮助，如有消化性溃疡病史要考虑溃疡复发或穿孔；育龄妇女有停经史要考虑宫外孕；有酗酒史要考虑急性胰腺炎和急性胃炎；有心血管意外史要考虑血管栓塞。
【进一步的检查内容及目的】
1. 血常规检查 血白细胞总数及中性粒细胞增*提示炎症病变。
2. 尿常规 尿中出现大量红细胞提示泌尿系统结石、肿瘤或外伤；有蛋白尿和白细胞则提示泌尿系统感染。
3. 大便常规 脓血便提示肠道感染，血便提示狭窄性肠梗阻、肠系膜血栓栓塞、出血性肠炎等。
4. 血液生化检查 血清淀粉酶增*提示为胰腺炎，是腹痛鉴别诊断中*常用的血生化检查；血糖与血酮的测定可用于排除糖尿病酮症引起的腹痛；血清胆红素增*提示肝胆疾病；肝、肾功能及电解质的检查对判断病情亦有帮助。
5. 腹腔穿刺液的常规及生化检查 腹痛诊断未明而发现腹腔积液时，必须做腹膜腔穿刺抽液检查。取得穿刺液后肉眼观察有助于对腹腔内出血、感染的诊断。穿刺所得液体应送常规及生化检查，必要时还需做细菌培养。
6. X线检查 腹部X线平片检查在腹痛的诊断中应用*广。膈下发现游离气体则胃肠道穿孔可确诊；肠腔积气扩张、肠中多数液平则可诊断肠梗阻；输尿管部位的钙化影可提示输尿管结石；腰大肌影模糊或消失提示后腹膜炎症或出血；X线钡餐造影或钡灌肠检查可以发现胃十二指肠溃疡、肿瘤等，但在疑有肠梗阻时应禁忌钡餐造影；胆囊、胆管造影，内镜下的逆行胰胆管造影及经皮穿刺胆管造影对胆系及胰腺疾病的鉴别诊断有帮助。
7. 实时超声与CT检查 对肝、胆、胰疾病的鉴别诊断有重要作用，必要时依超声检查定位做肝穿刺对肝脓肿、肝癌等有确诊价值。
8. 内镜检查 用于胃肠道疾病的鉴别诊断。
9. B超检查 主要用于检查胆道和泌尿系结石、胆管扩张、胰腺及肝脾肿大等；对腹腔少量积液、腹内囊肿及炎性肿物也有较好的诊断价值。
10. 心电图检查 对年龄较大者，心电图检查可了解心肌供血情况，排除心肌梗死和心绞痛。
二、胸痛
【初步诊断思路及问诊目的】
1. 明确是表浅性疼痛还是内脏性疼痛。
2. 如为表浅性疼痛，病因可从肌源性、神经源性或皮肤源性三个方面考虑；如为内脏性疼痛需进一步明确为心源性疼痛还是非心源性疼痛；
3. 心源性疼痛需进一步考虑病因为缺血性还是非缺血性，缺血性疼痛进一步明确是慢性冠脉病还是急性冠脉综合征，非缺血性疼痛需从心肌炎、心肌病及心包炎这几方面考虑；非心源性疼痛进一步从肺源性、消化道源性、主动脉、纵隔、精神源性这5个方面考虑。所以应该围绕胸痛强度、持续时间、部位、有无牵涉痛、有无因动作、体位而变化、因进食改变、对硝酸甘油反应等进行问诊，对于初步诊断的确立有帮助。
【问诊的主要内容及目的】
1. 一般资料包括发病年龄、发病急缓、诱因、加重与缓解的方式 青壮年胸痛多考虑结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜病，40岁以上则须注意心绞痛、心肌梗死和支气管肺癌；心绞痛发作可在劳力或精神紧张时诱发，休息后或含服硝酸甘油或硝酸异山梨酯后于1～2min内缓解，而对心肌梗死所致疼痛服上述药无效；食管疾病多在进食时发作或加剧，服用抗酸剂和促动力药物可减轻或消失；胸膜炎及心包炎的胸痛可因咳嗽或用力呼吸而加剧。
2. 胸痛表现包括胸痛部位、性质、程度、持续时间及其有无放射痛 大部分疾病引起的胸痛常有一定部位。例如，胸壁疾病所致的胸痛常固定在病变部位，且局部有压痛，若为胸壁皮肤的炎症性病变，局部可有红、肿、热、痛表现；带状疱疹所致胸痛，可见成簇的水疱沿一侧肋间神经分布伴剧痛，且疱疹不超过体表中线；肋软骨炎引起胸痛，常在第*、二肋软骨处见单个或多个隆起，局部有压痛、但无红肿表现；心绞痛及心肌梗死的疼痛多在胸骨后方和心前区或剑突下，可向左肩和左臂内侧放射，甚至达环指与小指，也可放射于左颈或面颊部，误认为牙痛；夹层动脉瘤引起疼痛多位于胸背部，向下放射至下腹、腰部与两侧腹股沟和下肢；胸膜炎引起的疼痛多在胸侧部；食管及纵隔病变引起的胸痛多在胸骨后；肝胆疾病及膈下脓肿引起的胸痛多在右下胸，侵犯膈肌中心部时疼痛放射至右肩部；肺尖部肺癌（肺上沟癌）引起疼痛多以肩部、腋下为主，向上肢内侧放射。胸痛的程度可呈剧烈、轻微和隐痛。胸痛的性质可多种多样。例如，带状疱疹呈刀割样或灼热样剧痛；食管炎多呈烧灼痛；肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛；心绞痛呈绞榨样痛并有重压窒息感；心肌梗死则疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感；气胸在发病初期有撕裂样疼痛；胸
定价：49.8
ISBN：9787030535276
作者：李小琳，尹辉明
版次：1
出版时间：2017-08
在线试读：
第*章 临床常见主要症状问诊及诊疗思维
第*节 问诊技巧
（一）一般情况的问诊技巧
1. 问诊开始：从礼节性交谈开始，注重仪表、礼节和友善的举止，缩短医患之间的距离。
2. 尽可能让患者陈述自己的感受：询问一般从主诉开始，逐步深入，有目的、有层次、有顺序的进行。
3. 追溯首发症状的确切时间，直至目前演变的过程。
4. 在问诊的两个项目之间使用过渡性语言。
5. 根据具体情况采用不同类型的提问：即一般性提问和直接提问，避免暗示性提问和逼问，例如，“胸痛放射到左手吗？”
6. 提问要注意目的性和系统性 医生问诊时思想要集中，避免不必要的重复。
7. 询问病史每部分结束时要注意归纳小结
（1）唤起医生自己的记忆和理顺思路。
（2）让患者知道医生如何理解他的病史。
（3）提供机会核实患者所述的病情，使提供的信息确切、可靠。
8. 避免医学术语：如隐血、谵妄、里急后重等。
9. 注意及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况。
10. 注意仪表，礼仪和举止。
11. 恰当地运用一些评价、赞扬与鼓励性语言。
12. 询问患者的经济情况，关心患者有无来自家庭和工作单位的精神上的支持。
13. 了解患者就诊的目的和要求。
14. 了解患者的理解程度。
15. 回答患者的问题，不能应付患者，也不能不懂装懂。
16. 问诊结束时，应谢谢患者合作。
（二）特殊情况的问诊技巧
1. 缄默与忧伤：患者情绪难以控制，伤心、沉默或不愉快，哭泣。医生应安抚、等待、减慢问诊速度，待患者情绪稳定后继续叙述病史。
2. 焦虑与抑郁：鼓励焦虑患者讲出其感受，了解患者的主要问题并恰如其分的进行询问，按精神科要求采集病史。
3. 多话与唠叨：患者不停地讲，医生不易插话及提问。应做到：①提问限定在主要问题上；②根据初步诊断，巧妙地打断；③观察患者有无思维奔逸和混乱的情况，必要时需介绍至精神科。
4. 愤怒与敌意：医生不能发怒，要理解患者，用不卑不亢的态度，尽量发现患者的原因并与之说明。
5. 多种症状并存：要抓住其中主要的症状，在考虑功能性症状时必须先考虑器质性病变。
6. 说谎和对医生不信任。
7. 文化程度低下和语言障碍：问诊时，语言应通俗易懂，减慢提问速度，注意必要的重复和核对，或用体态语、手势等。
8. 危重、晚期患者：患者反应性差、慢、迟钝，不要催促，要等待。或经初步处理，病情稳定后再详细询问。
9. 残疾患者
（1）聋哑：书面交流和提问。
（2）盲人：关心患者并搀扶其就座。
10. 老年人：体力、视力、听力、记忆力下降，要耐心，慢速询问，要有礼貌。
11. 儿童：家长代述。
12. 精神病患者：对自己的疾病，缺乏自知力。要多方了解病情并仔细观察其行为。
常用英文单词
chief complaint主诉，history of present illness现病史，past history过去史，review of systems系统回顾，personal history个人史，menstrual history月经史，marital history婚姻史，family history家族史
（秦雄 李小琳）
第二节 发热
【初步诊断思路及问诊目的】
发热是临床众多疾病的共有症状之—。正常人的体温受体温调节中枢所调控，并通过神经、体液因素使产热和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒定的范围内。当体温调节中枢在致热源作用下或各种原因引起的调节功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发热（fever）。对发热患者，应从以下几个方面搜集辅助信息：
1. 评估发热的分度 低热37.3～38℃，中等度热38.1～39℃，高热39.1～41℃，41℃以上则为超高热。
2. 明确热程 2周以内为短程发热；2周以上为长程发热；发热3周以上，体温高于38℃，未明确诊断的发热，为未明热。
3. 明确热型 热型为发热过程中体温曲线的变化规律，对疾病的诊断与鉴别有重要参考价值。常见的有：①稽留热：是指体温恒定地维持在39～40℃以上的高水平，达数天或数周，24h内体温波动范围不超过1℃；②弛张热：体温常在39℃以上，波动幅度大，24h内波动范围超过2℃，但都在正常水平以上；③间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期可持续1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现；④波状热：体温逐渐上升达39℃或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次；⑤回归热：体温急剧上升至39℃或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平，高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次；⑥不规则热：体温曲线无一定规律。
4. 尽可能明确发热的原因 临床上一般需区分感染性发热和非感染性发热。前者系感染了各种病原体所致的发热，常见病原体为病毒、细菌、支衣原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等；后者主要有下列几类原因：①无菌性坏死物质的吸收，常见于大手术后组织损伤、出血、烧伤、血管栓塞或血栓形成引起的脏器梗死或肢体坏死、肿瘤造成的组织坏死与细胞破坏；②抗原抗体反应，如风湿热、血清病、药物热、结缔组织病等；③内分泌与代谢疾病，如甲状腺功能亢进等；④皮肤散热减少，如广泛性皮炎、鱼鳞癣等；⑤体温调节中枢功能失常，如中暑、安眠药中毒、脑出血及震荡或颅骨骨折等；⑥自主神经功能紊乱，一般为低热。
【问诊的主要内容及目的】
应关注发热的起病情况（缓急）、病程、体温升高程度、热型、有无受凉，易感人群接触或基础疾病等诱因。此外，发热并非孤立的症状，往往伴随出现相关疾病的症状与体征，对诊断具有重大价值。
1. 寒战 原因主要为感染性，由细菌内毒素所引起的寒战多出现在体温上升期。常见疾病有：大叶性肺炎、流行性脑膜炎、急性肾盂肾炎、败血症等。
2. 面容 无表情见于伤寒，苦笑面容见于破伤风，惊恐貌见于狂犬病，醉酒貌见于流行性出血热，伴面部蝶形红斑见于系统性红斑狼疮（SLE），面色苍白见于急性白血病、再生障碍性贫血等，口唇疱疹见于疟疾、大叶性肺炎、流行性脑膜炎等。
3. 发疹见于很多发热性疾病，尤其是急性传染病 口腔黏膜疹（科普利克斑）见于麻疹；充血性皮疹见于猩红热、麻疹、风疹、伤寒等；出血性皮疹见于白血病、再生障碍性贫血、流行性出血热、流行性脑膜炎、败血症、感染性心内膜炎等；面部蝶形红斑见于SLE等。
4. 结膜出血 见于麻疹、流行性出血热、登革热、斑疹伤寒以及钓端螺旋体病等。
5. 出汗 热程中或热退时出汗者见于疟疾、急性血吸虫病等，结核病的夜间盗汗为其特征性表现。
6. 淋巴结肿大 见于淋巴结结核、淋巴瘤、艾滋病、传染性单核细胞增多症、恶性组织细胞病以及白血病等。
7. 肌痛 见于皮肌炎、风湿热。
8. 关节疼痛 见于类风湿关节炎、成人斯蒂尔病等。
9. 肝脾肿大 见于血吸虫病、伤寒、黑热病、病毒性肝炎、败血症、淋巴瘤、白血病、恶性组织细胞病等。
10. 昏迷 发热先于昏迷，常见于流行性乙型脑炎、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢、中暑等；先昏迷后发热者，见于脑出血、巴比妥类药物中毒等。
【进一步的检查内容及目的】
实验室的相关检查有助于发热的诊断，尤其是感染性疾病的病原学检测是确诊的依据。常见的辅助检查见下：
1. 血液常规 外周血的白细胞计数能反映出致病的因素，特别是感染的反应状态，不同疾病、同一疾病不同病情亦有不同反应。尤其是对未明原因发热可提供诊断线索。
（1）白细胞计数：增多一般指中性粒细胞增多，极度白细胞增多除见于白血病外，也见于严重感染所致的类白血病反应，如流行性出血热、败血症等。白细胞增多在化脓性细菌感染时较为显著，大部分病毒感染白细胞计数可无明显变化。
（2）嗜酸粒细胞计数：增多见于寄生虫感染，猩红热、过敏性疾病及药物热等。
（3）淋巴细胞：计数绝对性淋巴细胞增多见于传染性单核细胞增多症、淋巴细胞性白血病等，相对性淋巴细胞增多见于病毒感染、伤寒、副伤寒、布鲁菌病、再生障碍性贫血、恶性组织细胞病等。
红细胞、血红蛋白及血小板检测：对发热性疾病、血液病的诊断有重要意义。
2. 红细胞沉降率 加快见于炎症、结核（活动期）、肿瘤、风湿病等。
3. 凝血功能 对某些感染性疾病如败血症、感染性休克、重症肝炎、流行性出血热等，以及血液病的诊断和病情判断有重要意义。
4. 尿常规 检测尿液标本中的蛋白、细胞、管型等有助于肾盂肾炎、膀胱炎以及流行性出血热等发热性疾病的病因分析。
5. 粪常规 检测粪便的性状、颜色、气味、细胞及阿米巴原虫等，对发热伴消化道症状的疾病尤其是感染性腹泻的诊断有参考价值。
6. 肝功能 检测血液中ALT、AST、胆红素、球蛋白、总胆固醇等，对发热伴有肝损害疾病的诊断有重要意义。
7. 肾功能 检测血液中尿素氮、肌酐等，对发热伴肾损害的疾病有诊断价值。
8. 脑脊液（CSF）检查 观察CSF颜色、性状、压力，检测其细胞数、蛋白质、葡萄糖等含量，有利于对中枢神经系统感染以及颅内出血等疾病的诊断分析。
9. 骨髓检查 为了明确骨髓的增生情况，对发热伴有外周血常规异常的疾病如白血病、恶性组织细胞病、淋巴瘤等可做常规检查，也可发现疟疾、黑热病等有关疾病的病原体。
10. 病原体培养分离 可采取血液、骨髓、尿液、粪便、浆膜腔液及炎症病灶分泌物，针对细菌、真菌、病毒、螺旋体等行病原体培养或动物接种等方法进行分离有助于明确病原体，以上为临床诊断发热性疾病的*基本方法。
11. 病原体特异性抗原以及血清特异性抗体检测 用免疫学方法检测血液、浆膜腔液或排泄物中的特异性抗原或血清中特异性抗体，有助于诊断。
12. 影像检查 行超声、X线、CT、MRI等对局部器官的检查，有助于明确病变的特征，为诊断提供线索。
（胡柯 李小琳）
第三节 疼痛
一、腹痛
【初步诊断思路及问诊目的】
1. 定位诊断 腹痛发生的部位与其所对应的器官系统。
2. 定性诊断 腹痛的性质与其所对应的病因。
3. 明确腹痛的病因诊断 引起腹痛的病因的确立。腹痛是临床常见的症状，多数由腹部脏器疾病引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。腹痛的性质和程度，既受病变性质和刺激程度的影响，也受神经和心理因素的影响。由于原因较多，病机复杂，因此，必须认真了解病史，进行全面体格检查和必要的辅助检查，并联系病理生理改变，进行综合分析，才能作出正确诊断。所以应该围绕以上方面进行问诊，对于初步诊断的确立有帮助。
【问诊的主要内容及目的】
1. 腹痛与年龄、性别、职业的关系 幼儿常见原因有先天畸形、肠套叠、蛔虫病等；青壮年以急性阑尾炎、胰腺炎、消化性溃疡等多见；中老年以胆囊炎、胆石症、恶性肿瘤、心血管疾病多见；育龄妇女要考虑卵巢囊肿扭转、宫外孕等；有长期铅接触史者要考虑铅中毒。
2. 腹痛起病情况 有无饮食、外科手术等诱因，急性起病者要特别注意各种急腹症的鉴别，因其涉及内、外科处理的方向，应仔细询问、寻找诊断线索。缓慢起病者涉及功能性与器质性及良性与恶性疾病的区别，除注意病因、诱因外，应特别注意缓解因素。
3. 腹痛的部位 腹痛的部位多代表疾病部位，对牵涉痛的理解更有助于判断疾病的部位和性质。熟悉神经分布与腹部脏器的关系对疾病的定位诊断有利。
4. 腹痛的性质和严重度 腹痛的性质与病变性质密切相关。烧灼样痛多与化学性刺激有关，如胃酸的刺激；绞痛多为空腔脏器痉挛、扩张或梗阻引起，临床常见者有肠绞痛、胆绞痛、肾绞痛。持续性钝痛可能为实质脏器牵张或腹膜外刺激所致；剧烈刀割样疼痛多为脏器穿孔或严重炎症所致；隐痛或胀痛反映病变轻微，可能为脏器轻度扩张或包膜牵扯等所致。
5. 腹痛的时间 特别是与进食、活动、体位的关系，如饥饿性疼痛，进食后缓解多考虑十二指肠溃疡。
6. 既往病史 询问相关病史对于腹痛的诊断颇有帮助，如有消化性溃疡病史要考虑溃疡复发或穿孔；育龄妇女有停经史要考虑宫外孕；有酗酒史要考虑急性胰腺炎和急性胃炎；有心血管意外史要考虑血管栓塞。
【进一步的检查内容及目的】
1. 血常规检查 血白细胞总数及中性粒细胞增*提示炎症病变。
2. 尿常规 尿中出现大量红细胞提示泌尿系统结石、肿瘤或外伤；有蛋白尿和白细胞则提示泌尿系统感染。
3. 大便常规 脓血便提示肠道感染，血便提示狭窄性肠梗阻、肠系膜血栓栓塞、出血性肠炎等。
4. 血液生化检查 血清淀粉酶增*提示为胰腺炎，是腹痛鉴别诊断中*常用的血生化检查；血糖与血酮的测定可用于排除糖尿病酮症引起的腹痛；血清胆红素增*提示肝胆疾病；肝、肾功能及电解质的检查对判断病情亦有帮助。
5. 腹腔穿刺液的常规及生化检查 腹痛诊断未明而发现腹腔积液时，必须做腹膜腔穿刺抽液检查。取得穿刺液后肉眼观察有助于对腹腔内出血、感染的诊断。穿刺所得液体应送常规及生化检查，必要时还需做细菌培养。
6. X线检查 腹部X线平片检查在腹痛的诊断中应用*广。膈下发现游离气体则胃肠道穿孔可确诊；肠腔积气扩张、肠中多数液平则可诊断肠梗阻；输尿管部位的钙化影可提示输尿管结石；腰大肌影模糊或消失提示后腹膜炎症或出血；X线钡餐造影或钡灌肠检查可以发现胃十二指肠溃疡、肿瘤等，但在疑有肠梗阻时应禁忌钡餐造影；胆囊、胆管造影，内镜下的逆行胰胆管造影及经皮穿刺胆管造影对胆系及胰腺疾病的鉴别诊断有帮助。
7. 实时超声与CT检查 对肝、胆、胰疾病的鉴别诊断有重要作用，必要时依超声检查定位做肝穿刺对肝脓肿、肝癌等有确诊价值。
8. 内镜检查 用于胃肠道疾病的鉴别诊断。
9. B超检查 主要用于检查胆道和泌尿系结石、胆管扩张、胰腺及肝脾肿大等；对腹腔少量积液、腹内囊肿及炎性肿物也有较好的诊断价值。
10. 心电图检查 对年龄较大者，心电图检查可了解心肌供血情况，排除心肌梗死和心绞痛。
二、胸痛
【初步诊断思路及问诊目的】
1. 明确是表浅性疼痛还是内脏性疼痛。
2. 如为表浅性疼痛，病因可从肌源性、神经源性或皮肤源性三个方面考虑；如为内脏性疼痛需进一步明确为心源性疼痛还是非心源性疼痛；
3. 心源性疼痛需进一步考虑病因为缺血性还是非缺血性，缺血性疼痛进一步明确是慢性冠脉病还是急性冠脉综合征，非缺血性疼痛需从心肌炎、心肌病及心包炎这几方面考虑；非心源性疼痛进一步从肺源性、消化道源性、主动脉、纵隔、精神源性这5个方面考虑。所以应该围绕胸痛强度、持续时间、部位、有无牵涉痛、有无因动作、体位而变化、因进食改变、对硝酸甘油反应等进行问诊，对于初步诊断的确立有帮助。
【问诊的主要内容及目的】
1. 一般资料包括发病年龄、发病急缓、诱因、加重与缓解的方式 青壮年胸痛多考虑结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜病，40岁以上则须注意心绞痛、心肌梗死和支气管肺癌；心绞痛发作可在劳力或精神紧张时诱发，休息后或含服硝酸甘油或硝酸异山梨酯后于1～2min内缓解，而对心肌梗死所致疼痛服上述药无效；食管疾病多在进食时发作或加剧，服用抗酸剂和促动力药物可减轻或消失；胸膜炎及心包炎的胸痛可因咳嗽或用力呼吸而加剧。
2. 胸痛表现包括胸痛部位、性质、程度、持续时间及其有无放射痛 大部分疾病引起的胸痛常有一定部位。例如，胸壁疾病所致的胸痛常固定在病变部位，且局部有压痛，若为胸壁皮肤的炎症性病变，局部可有红、肿、热、痛表现；带状疱疹所致胸痛，可见成簇的水疱沿一侧肋间神经分布伴剧痛，且疱疹不超过体表中线；肋软骨炎引起胸痛，常在第*、二肋软骨处见单个或多个隆起，局部有压痛、但无红肿表现；心绞痛及心肌梗死的疼痛多在胸骨后方和心前区或剑突下，可向左肩和左臂内侧放射，甚至达环指与小指，也可放射于左颈或面颊部，误认为牙痛；夹层动脉瘤引起疼痛多位于胸背部，向下放射至下腹、腰部与两侧腹股沟和下肢；胸膜炎引起的疼痛多在胸侧部；食管及纵隔病变引起的胸痛多在胸骨后；肝胆疾病及膈下脓肿引起的胸痛多在右下胸，侵犯膈肌中心部时疼痛放射至右肩部；肺尖部肺癌（肺上沟癌）引起疼痛多以肩部、腋下为主，向上肢内侧放射。胸痛的程度可呈剧烈、轻微和隐痛。胸痛的性质可多种多样。例如，带状疱疹呈刀割样或灼热样剧痛；食管炎多呈烧灼痛；肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛；心绞痛呈绞榨样痛并有重压窒息感；心肌梗死则疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感；气胸在发病初期有撕裂样疼痛；胸
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