《病历书写与管理常见问题与典型案例》严格遵循病历书写的法定框架，深度融合《电子病历系统应用水平分级评价标准》技术要求。每个案例均采用系统性解析方法，为医疗机构实施全流程质量管理提供标准化操作范式。通过对典型案例的法理剖析与质控解构，为临床医务人员构建规范化执业范式，使医疗从业者可以系统认知病历作为法定文书的证据价值，深刻理解病历书写义务，强化医务人员风险防范意识，完善医疗机构质量安全内控机制。作为病历书写与管理的指导用书，其将助力医疗机构实现病案管理从形式合规到实质规范的跨越式发展，为医疗质量提升战略提供制度性保障，在法治轨道上构建更为安全、高效的现代医疗服务体系。

唐丽灵，重庆荣昌人，重庆中医药学院党委常委、副院长、重庆市中医药发展战略研究院执行院长，公共卫生管理硕士，硕士生导师。

长期从事中医医政管理、中医药教育教学、中医药法律与政策研究等工作，牵头或参与撰写《推动重庆市中医药产业融合创新发展研究》

和重庆市“十二五”、“十三五”、“十四五”中医药发展规划以及《重庆市中医药条例》等多项成果，建立重庆中医药统计调查制度。

主编著作1部，主持国家*课题2项，省部级课题10余项，发表论文10余篇。

孟庆芳，黑龙江肇源人，西南政法大学法律硕士，现任重庆市卫生健康委员会法规处处长，长期从事医疗卫生政策法规研究与实践，

在法治医院建设方面具有丰富经验。

目　录

第一章　病历的内涵、范围与种类

一、病历与病案

　　常见问题1　病历与病案可以混同使用吗？

二、病历的范围

　　常见问题2　介入手术录像是否为病历材料？

　　常见问题3　医院监控视频是否属于病历资料？患方可以要求复制吗？

三、病历的分类

　（一）按照病历的内容划分

　（二）按照病历的完成状态划分

　（三）按照病历的运行状态划分

　（四）按照病历的载体划分

　（五）按照医疗服务环节划分

　　常见问题4　区分计算机打印病历和电子病历有什么意义？

　　常见问题5　手写签名图片具有法律效力吗？

第二章　病历书写常见问题与典型案例分析

一、病历书写基本要求

　（一）病历书写基本原则

　（二）病历的规范修改

　　常见问题6　病历的修改、伪造与篡改如何区分？

　（三）病历的签名

　　常见问题7　医务人员没有在相应的医疗文书上签字的后果有哪些？

　　常见问题8　病历上的医务人员签名并非本人签名有什么后果？

二、门（急）诊病历的书写

　　常见问题9　未写门（急）诊病历或门（急）诊病历书写不及时有哪些后果？

　　常见问题10　门诊处方是否有用药告知义务?

　　常见问题11　诊断不明确时，医疗机构是否应提出留院观察或采取进一步检查的建议？

三、住院病历的书写

　　常见问题12　病历书写不及时的表现及后果有哪些？

　　常见问题13　病历书写不完整的表现有哪些？

　　常见问题14　病历书写前后矛盾有哪些后果？

第三章　病历管理常见问题与典型案例分析

一、病历的保管

　　常见问题15　医疗机构在就诊结束后是否要将门诊病历交给患者保存？

二、病历的查阅、复制

　　常见问题16　医疗机构是否要及时给患者复制病历？

　　常见问题17　医疗机构能否拒绝提供主观病历资料？

　　常见问题18　医疗机构未履行主动告知患方查阅、复印病历资料、尸检的义务有什么后果？

　　常见问题19　医疗机构是否要保护患者隐私权？

三、病历的封存

　　常见问题20　医疗机构能否隐匿或拒绝封存病历？

四、病历的保存

　　常见问题21　医疗机构弄丢患者病历资料是否要承担责任？

附　录

中华人民共和国民法典（节选）（2020.5.28）

中华人民共和国医师法（2021.8.20）

*高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释（2020.12.29修正）

第八次全国法院民事商事审判工作会议（民事部分）纪要（节选）（2016.11.30）

医疗纠纷预防和处理条例（2018.7.31）

医疗事故处理条例（2002.4.4）

医疗质量安全核心制度要点（2018.4.18）

电子病历应用管理规范（试行）（2017.2.15）

医疗机构病历管理规定（2013年版）（2013.11.20）

病历书写基本规范（2010.1.12）

中医病历书写基本规范（2010.6.11）