目录

●第一部分 总论
第1章 医防融合概述与核心理念 1
一、背景与意义 1
二、核心理念与目标 3
三、服务对象与范围 4
第2 章 医学伦理 6
一、医学伦理基本原则 6
二、慢性病管理中的伦理问题 7
三、患者权利与隐私保护 8
四、知情同意与自主决策 8
五、伦理困境的识别与应对 9
第3 章 医患沟通 11
一、医患沟通的基本原则与目标 11
二、慢性病患者沟通特点与需求 12
三、有效沟通的核心技能 13
四、特殊情境下的沟通策略 15
五、沟通记录与信息共享规范 16
第二部分 服务规范
第4章 高血压患者医防融合服务规范 19
一、基本要求 19
二、服务内容 21
三、服务流程 25
四、服务考核与评价 27
第5章 糖尿病患者医防融合服务规范 30
一、基本要求 30
二、服务内容 32
三、服务流程 39
四、服务考核与评价 41
第6章 高血压合并糖尿病患者医防融合服务规范 44
一、基本要求 44
二、服务内容 46
三、服务流程 51
四、服务考核与评价 54
第7章 脑卒中患者医防融合服务规范 56
一、基本要求 56
二、服务内容 57
三、服务流程 67
四、服务考核与评价 67
第三部分 操作指南
第8章 慢性病医防融合干预操作规程 71
一、术语和定义 71
二、高危人群与疾病筛查 72
三、干预体系与措施 74
四、具体干预措施操作规程 84
五、随访、监测与管理 95
第四部分 管理规范
第9章 慢性病医防融合管理规范 99
一、组织管理要求 99
二、管理内容与流程 101
三、质量控制与评价 105
四、保障措施 106
附录109
附1 知情同意书（筛查） 109
附2 脑卒中人群筛查评估表 110
附3 知情同意书（随访） 114
附4 脑卒中中危、高危人群随访表 115
附5 颈部血管超声技术操作指南 118
附6 脑卒中高危人群筛查和综合干预表 121
附7 糖尿病风险评分表 123
附8 抑郁与焦虑风险评分表 125
附9 四周低血糖生成指数饮食食谱 126
附10 常见食物血糖生成指数值 128