书名：56例典型护理不良事件案例剖析
定价：66.0
ISBN：9787030594242
作者：无
版次：1
出版时间：2019-01

内容提要：
本书汇集了56例临床护理工作中发生的不良事件。内容包括药物、导管、压力性损伤、药物外渗、跌倒坠床、烫伤、医疗器械、卫生材料等不良事件典型案例。对于年轻护理工作人员增强防范意识、避免临床不良事件发生、严格执行操作规范具有很强的可借鉴性。

目录：
目录
第1章 药物事件典型案例剖析 (1)
一、实习护生发错出院带药 (1)
二、复岗护士发错出院带药 (3)
三、同一患者领取双份出院带药 (6)
四、药房误发出院带药 (8)
五、输注药液过敏反应 (10)
六、皮下注射药物喷溅 (13)
七、雾化治疗时未加雾化药 (16)
八、药物剂量计算错误 (19)
九、未按要求服用导泻药 (22)
十、门诊患者口服药剂量错误 (25)
十一、住院患者口服药剂量错误 (28)
十二、换床导致护士发错药 (31)
十三、护士执行已取消医嘱 (33)
十四、发错滴眼液 (36)
十五、实习护生更换液体错误 (38)
第2章 导管事件典型案例剖析 (42)
一、留置针延长管断裂 (42)
二、耐高压双腔PICC导管堵塞 (44)
三、PICC脱管 (49)
四、烦躁患者拔出胃管 (52)
五、未约束患者自行拔出胃管 (55)
六、留置导管脱出 (58)
七、漏执行留置胃管医嘱 (60)
八、气管内插管非计划性拔管 (63)
第3章 压力性损伤事件典型案例剖析 (67)
一、无创呼吸机鼻塞导致皮肤压力性损伤 (67)
二、抢救后发生院内压力性损伤 (71)
三、术后发生院内压力性损伤 (73)
四、低蛋白血症患者发生Ⅰ期压力性损伤 (75)
第4章 药物外渗事件典型案例剖析 (78)
一、多巴胺药物外渗 (78)
二、小儿输注丙种球蛋白外渗 (81)
三、化疗药物外渗 (84)
四、CT动态增强检查患者静脉注射对比剂外渗 (86)
第5章 跌倒坠床事件典型案例剖析 (90)
一、患儿发生坠床 (90)
二、人工关节置换术患者发生跌倒 (93)
三、夜间患者跌倒 (96)
四、家属陪同患者如厕跌倒 (99)
五、烦躁患者跌倒 (102)
六、体弱患者站立跌倒 (105)
第6章 烫伤事件典型案例剖析 (110)
一、患儿打翻热水杯烫伤 (110)
二、使用热水袋烫伤 (113)
三、暖气片烫伤 (116)
第7章 医疗器械事件典型案例剖析 (119)
一、输液泵泵速调节错误 (119)
二、输液泵速度异常 (122)
三、腹腔镜镜头损坏 (124)
四、内镜治疗时损坏支气管镜 (128)
第8章 卫生材料事件典型案例剖析 (131)
一、使用三通错误 (131)
二、注射器包装袋内有异物 (134)
第9章 其他事件典型案例剖析 (136)
一、护士错用别人奶瓶喂奶 (136)
二、体检者导诊单发放错误 (139)
三、血气标本被损坏 (141)
四、未及时松解止血带 (144)
五、护士看错乙肝化验单结果 (146)
六、孕妇临产观察不规范 (149)
七、灌肠收费错误 (152)
八、手术患者转运错误 (155)
九、实习护士静脉输液不规范 (158)
十、术后患者手腕带佩戴错误 (161)
参考文献 (165)

在线试读：
第1章 药物事件典型案例剖析
　　一、实习护生发错出院带药
　　【事件经过】
　　主班护士接收药房发送12名患者的出院带药，平均每人4种药物。根据出院带药单核对清点分装药物，一人一袋并附上服药说明。主班护士带教的学生为轮转实习的护理研究生，平时工作非常积极主动，当她看到老师忙不过来，尚有两位患者的出院带药未发放时，便主动将两位患者的家属分别叫至护士站发放出院带药，她认真地核对了药物名称和数量，可她忘记了*重要的一点，即核对患者姓名，且未告知带教老师再次核对，于是发放的药物被张冠李戴。1床、55床这两位患者诊断相似，出院带药种类基本相同，且数量一致，所幸的是1床患者家属发现口服药单患者姓名有误，且两位患者均未开始服药，主班护士查对后及时给予更正，未对患者造成不良后果。
　　【原因分析】
　　出院带药是患者药物治疗过程中的一个重要环节，是患者住院的延续治疗。患者可能患有多种疾病，接受多种药物治疗，而且病区出院患者多，临床护士在日常工作中，往往认为自己工作忙，实习护生发药只要嘱咐其认真查对就不会有安全问题，但出院带药这个环节对患者来说是关键环节，如果采取有效措施防止患者带走错发的药物，对确保患者用药安全、健康恢复和不良事件发生十分重要。通过本次事件的剖析，旨在了解出院带药发放流程是否合理，调查事件发生的各个环节，召开科室专题讨论会议，同时采用头脑风暴法，绘制鱼骨图，找出可能导致该不良事件发生的原因。科室人员经过认真分析，确定以下为主要原因（图1-1）。
　　【PDCA 整改过程】
　　P：计划
　　1. 针对鱼骨图原因分析，科室成立专项小组，由护士长、护理小组长、护师等人员组成。专项小组的成员认为，主要从核心制度的落实、带教的规范性及相关操作流程的完善、制订相应措施等，加以防范类似事件的发生。
　　2. 通过团队的协作，共同完善出院带药发放的流程及规范临床护理带教工作。
　　3. 与药剂科、信息管理部、中央运输部沟通，打造多部门、多学科合作团队，理顺、完善发药流程。
　　图1-1 实习护生发错出院带药事件分析
　　D：执行
　　1. 落实制度，严格带教，提高服务质量
　　（1）严格学习护理相关核心制度，主要包括查对制度及口服药发放制度，并进行考核。
　　（2）严格带教规范，要求带教老师知晓并考核，做到放手不放眼。
　　（3）加大新入科实习护生培训力度，严禁实习护生在无带教老师指导下进行护理操作。
　　2. 优化流程（附件1-1），使工作方式贴近临床
　　（1）与药房沟通，完善出院带药相关明细。药房发药时，打印患者出院带药的详细信息，并将每个患者的出院带药分别放置、分别发放，切勿混淆。
　　（2）与信息管理部沟通，完善PDA 扫码发药系统。
　　（3）中央运输部将出院患者的药物按人分别放置于小筐内，做到一人一筐。
　　（4）杜绝护士将多位出院患者口服药攒在一起同时发放，药房送来药后及时一人一单核对发放。
　　（5）更改发药流程，由主班护士核对，责任护士发放，做到双核对。
　　3. 培养安全管理意识，确保医疗安全
　　（1）学习十大安全目标，增强科室人员、实习护生安全管理意识，将安全目标融入工作过程中。
　　（2）鼓励患者、家属主动参与查对，在发药明细的姓名处确认签字。
　　C：检查
　　经过持续检查、抽查及反馈信息收集，发错出院带药事件及带教不规范问题引起了全科人员高度重视，经过流程改进和培训考核，未再发生出院带药错发、漏发情况，实习护生按规定操作，患者满意度也大大提高。
　　1. 护理人员核心制度掌握到位并能够严格执行。
　　2. 与药房、中央运输部之间的工作衔接到位。
　　3. 主班护士进行发药单打印与服药说明的书写，责任护士按照发药单及时进行发放，防止过多药品积攒在护士站，引起混淆。
　　4. 实习护生带教规范，能够严格做到放手不放眼。
　　5. 出院带药发放严格落实双人核对。
　　6. 发药流程运行有序，效果良好。
　　2015年8月，患者出院带药正确率得到明显提高，达到92%，并继续呈现上升趋势（图1-2）
　　图1-2 患者出院带药正确率
　　A：总结
　　1. 通过此次事件的追踪检查，本科室不断总结经验教训，完善制度，努力做好各项预防措施，并定期检查落实情况，避免类似事件的再次发生。
　　2. 出院带药的正确发放，关键在于核心制度的执行及落实。加强全科护士的培训，坚持多部门联合、共同参与的防范管理，为患者提供安全的就医环境。
　　（冷敏 徐虹 王声韵）
　　二、复岗护士发错出院带药
　　【事情经过】
　　医师下达4床患者崔某出院带药医嘱，12：15出摆药单号470、471，2个摆药单号的药物一起发回病房。其中471摆药单为4床患者崔某的出院带药“兰索拉唑（达克普隆）”，470摆药单为医师下达的36床患者李某的取药医嘱“恩替卡韦分散片”。16：00责任护士（复岗人员）未与主班护士核对出院带药，将4床患者崔某的出院带药“兰索拉唑”及36床患者李某的“恩替卡韦分散片”一同发放到4床患者崔某手中，且责任护士发放出院带药时没有打印出院带药的摆药单，仅携带药房发药时的发药单发放出院带药，也未逐盒与患者核对药物，讲解服药的方法和注意事项。次日10：00 发现36床患者李某未发口服药，询问当日值班人员后发现36床患者李某的口服药发给出院患者4床崔某，立即询问崔某是否已经口服“恩替卡韦分散片”，崔某及其家属确认未服用，向崔某及其家属道歉，讲明事情发生的原因，崔某及其家属表示理解，询问崔某的住址，到崔某家中完整地将药物取回，未对崔某造成不良后果。
　　【原因分析】
　　我国《安全生产法》第十九条对安全教育的有关规定中指出：从业人员在本生产经营单位内调整工作岗位或离岗1年以上重新上岗时，应当重新接受车间（工段、区、队）和班组级的安全培训。鉴于护理工作的特殊性，我院规定复岗培训护理人员范围：因休病假、事假、产假、探亲假，以及陪护假或外出学习、考察等脱离工作岗位连续90天及以上的护理人员。复岗护理人员应在规定时限内，由导师进行一对一培训，尽快掌握离岗期间新制度、新技术、新流程等，以适应临床工作的需要，保证工作的有序性及安全性。通过本次事件的深入调查，旨在了解出院带药发放过程是否合理、复岗护士培训是否到位，调查事件发生的各个环节，召开科室专题讨论会议，同时采用头脑风暴法，绘制鱼骨图，找出可能导致该不良事件发生的原因。科室人员经过认真分析，确定以下为主要原因（图1-3）。
　　图1-3 出院带药发放错误事件分析
　　【PDCA 整改过程】
　　P：计划
　　1. 针对鱼骨图原因分析，科室成立专项小组，由护士长、护理小组长、护师等人员组成。专项小组的成员认为，本次事件主要责任是复岗护士问题。
　　2. 通过团队讨论，科室根据《护理部复岗培训制度》制定了科室复岗培训制度，要求本科室外出轮训和进修学习的护士归岗后，应尽快熟悉科室工作流程，掌握科室新修订的制度和流程，并进行考核，考核合格后方可单独值班。
　　3. 将临床存在的出院带药无法进行PDA 扫码、存在查对隐患的情况反馈给护理部，护理部与计算机中心共同改进HIS系统中取药医嘱无床号、姓名的系统缺陷。
　　D：执行
　　1. 强化查对制度的培训落实，持续督导核心制度的执行
　　（1）严格按照护理部制定的护理安全教育计划，进行查对制度专项学习，并将该制度考核列为月计划考试内容，每季度进行专项考试1次。
　　（2）护士长及一级质控员加强质控督导。
　　2. 制定并落实本科室复岗培训制度
　　（1）根据护理部制定的复岗培训制度，凡外出学习、轮训、进修、请病事假等原因不在岗3个月者，护士归岗后均列入待培训人员，尽快熟悉护理工作流程。结合本科室专业特点和护理风险点，制定切实可行的复岗培训制度。
　　（2）严格执行复岗培训计划，一对一带教，要求参加复岗培训人员掌握各项核心规章制度，熟悉医院及科室新修订的各项流程，并进行专项理论及操作考试，考试合格后方可单独值班。
　　3. 关于HIS工作站有待优化的程序上报护理部，及时优化HIS系统功能
　　（1）HIS系统中出院带药、摆药单明细需增加患者床号、姓名、住院号等信息，便于临床护士查对。
　　（2）出院带药单增加发药贴打印功能。
　　（3）护士在发放出院带药时除人工查对外，增加PDA 扫码查对确认执行功能。
　　4. 护士长根据环节相关因素及时反馈给护理部，并向药房等科室提出优化出院带药的流程建议
　　（1）与药房沟通，发放出院带药时，每个患者的药物根据明细单独打包，病房护士接到药物后避免二次分拣，只需逐一核对。
　　（2）每个打包药物包含1个摆药单明细，来药时一人一单。
　　5. 修订出院带药发放流程（附件1-1）。
　　C：检查
　　经过持续检查、抽查及反馈信息收集，错误发放药物事件引起了全科人员高度重视，经过流程改进和培训考核，未再发生药物错发、漏发情况。
　　1. 护理人员核心制度掌握到位并能够严格落实。
　　2. 与药房之间的工作衔接到位，每个患者根据明细单独打包，来药时一人一单。
　　3. 主班护士进行发药单、发药贴打印，责任护士按照发药单、发药贴及时进行发放，PDA扫码执行双向查对。
　　4. 出院带药发放严格落实双人核对。出院带药单患者、护士双签字并保留3个月。
　　5. 护士发药流程运行有序，效果良好。
　　截至2016年10月，患者出院带药发放零差错，正确率为100%，见图1-4。
　　A：总结
　　1. 出院带药的正确发放，关键在于核心制度的执行及落实。
　　2. 复岗人员作为特殊培训群体，应进行复岗培训，尽快熟悉工作岗位。
　　图1-4 出院带药发放正确率
　　3. 加强全科护士的培训，坚持共同参与的防范管理，为患者提供安全的就医环境。
　　4. 工作中发现问题后及时提出合理化建议，优化HIS系统。
　　（赵显芝 王文娟 陈琼琼）
　　三、同一患者领取双份出院带药
　　【事情经过】
　　16床患者李某，女，47岁，“发热伴腰痛20天”，以“腰椎感染”收入院。完善各项检查，经手术治疗，治愈出院。遵医嘱出院带药，包括塞利西卜（西乐葆）3盒、骨康胶囊3盒、仙灵骨葆胶囊3盒。出院当天，另一患者36床臧某有相同的出院带药。主班护士用塑料袋分别放置两份出院带药，用圆珠笔在塑料袋上写着床号（字迹不清），未写患者姓名。结完账，16床患者李某的儿子及丈夫先后到护士站领取出院带药，主班护士未仔细核对出院带药明细单，发给两名家属各一份出院带药，两名领药家属分别在出院带药明细单上签字确认，此时主班护士并未发现16床李某有两名家属签字领药。半小时后，36床患者臧某家属来领出院带药时主班护士发现错误，立即电话通知16床患者李某，此时李某还未离开医院，家属表示理解并送回多领取的出院带药。
　　【原因分析】
　　通过本次事件的深入调查，旨在了解出院带药发错的根本原因，调查事件发生的各个环节，并与患者家属沟通，召开科室专题讨论会议，同时采用头脑风暴法，绘制鱼骨图，找出可能导致错误发生的原因。科室人员经过分析论证，确定以下为主要原因（图1-5）。
　　【PDCA 整改过程】
　　P：计划
　　科室成立专项小组，由护士长、护理小组长、护师等人员组成。专项小组成员认为，主要从护士严格执行查对制度、明确出院带药标识、加强出院带药管理等几个方面制订相应对策。
　　D：执行
　　1. 护士长督导护士严格执行查对制度，加强护士责任心管理。
　　2. 通过团队协作，共同完善了出院带药发放流程（附件1-1）。