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书名：病历书写基本规范详解
定价：48.0
ISBN：9787030577054
作者：韩志海,田光,孙慧男
版次：1
出版时间：2018-06
内容提要：
本书根据《病历书写基本规范》《电子病历基本规范（试行）》等相关规范、法规编写而成，详细解读病历分类、病历书写原则及要求等内容，结合临床工作实践中的具体示例进行说明，并详细解释了医疗文书管理等相关规定。
目录：
目录CONTENTS
第一章 病历书写基本要求 1
第二章 门（急）诊病历书写要求及格式 3
第三章 入院记录书写要求及格式 8
第一节 入院记录的内容要求及书写格式 8
第二节 再次或多次入院记录书写要求及格式 19
第三节 24 小时内入出院记录书写要求及格式 21
第四节 24 小时内入院死亡记录书写要求及格式 23
第五节 入院病历书写要求及格式 25
第四章 病程记录书写要求及格式 34
第一节 首次病程记录书写要求及格式 34
第二节 日常病程记录书写要求及格式 36
第三节 上级医师查房记录书写要求及格式 37
第四节 疑难病例讨论记录书写要求及格式 39
第五节 交（接）班记录书写要求及格式 41
第六节 转科记录书写要求及格式 46
第七节 阶段小结书写要求及格式 51
第八节 抢救记录书写要求及格式 54
第九节 有创诊疗操作记录书写要求及格式 56
第十节 会诊记录书写要求及格式 57
第十一节 术前小结书写要求及格式 59
第十二节 术前讨论记录书写要求及格式 60
第十三节 手术记录书写要求及格式 62
第十四节 术后首次病程记录书写要求及格式 65
第十五节 麻醉前访视记录书写要求及格式 66
第十六节 麻醉记录书写要求及格式 67
第十七节 手术安全核查记录书写要求及格式 69
第十八节 手术清点记录书写要求及格式 70
第十九节 麻醉术后随访记录书写要求及格式 72
第二十节 出院记录书写要求及格式 72
第二十一节 死亡记录书写要求及格式 75
第二十二节 死亡病例讨论记录书写要求及格式 77
第五章 处方、医嘱、辅助检查报告单书写要求及格式 80
第一节 处方书写要求及格式 80
第二节 医嘱书写要求及格式 84
第三节 辅助检查报告单书写要求及格式 88
第六章 知情同意书 91
第一节 概述 91
第二节 知情同意书的履行主体、种类和内容 94
第三节 知情同意书示例 95
第七章 住院病案首页格式及书写要求 133
第八章 病历管理与质量控制 137
第一节 概述 137
第二节 病历管理相关规定 137
第三节 门诊病历质量评定标准（试行） 140
第四节 住院病历质量评价标准（试用） 142
在线试读：
第一章 病历书写基本要求
国家卫生和计划生育委员会与国家中医药管理局在《医疗机构病历管理规定（2013年版）》第二条指出：“病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。”
该规定第四条进一步明确：“按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。”
一、病历的分类及组成
1.病历分类
（1）按种类分为门诊病历、门诊手册、急诊病历、急诊留观病历和住院病历。
（2）按时间分为运行病历和出院病历。
2.病历组成
（1）门（急）诊病历组成
1）病历首页（手册封面）。
2）病历记录。
3）化验单（检验报告）。
4）医学影像检查资料等。
（2）住院病历组成
1）住院病案首页。
2）入院记录：分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
3）病程记录：包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录。
4）知情同意书：包括手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书等。
5）医嘱单：分为长期医嘱单和临时医嘱单。
6）体温单。
7）辅助检查报告单：包括检验报告、医学影像检查报告、病理报告等各种检查报告单。
二、病历书写的原则及要求
1.病历书写原则《医疗机构病历管理规定》（2013年版）第八条指出：“医务人员应当按照《病历书写基本规范》《中医病历书写基本规范》《电子病历基本规范（试行）》《中医电子病历基本规范（试行）》要求书写病历。”
《病历书写基本规范》第三条规定，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，这就是病历书写的基本原则。
2.病历书写要求
（1）病历应按照规定的格式和内容在规定的时限内书写完成，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
（2）病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
（3）病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
（4）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
（5）病历书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
（6）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
（7）对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署知情同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署知情同意书。
三、打印病历内容及要求
1.打印病历是指应用文字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照《医疗机构病历管理规定（2013年版）》的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。
2.医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。
3.打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。
第二章 门（急）诊病历书写要求及格式
一、门（急）诊病历书写要求
目前，我国的医疗机构已基本实现门（急）诊病历系统电子化，医师在门（急）诊诊疗中，可选择手工书写病历或打印电子病历。电子病历格式与手工书写病历格式要求相似，因此，本章仅就手工书写病历做简单介绍。
1.门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页［门（急）诊手册封面］、病历记录、检验报告、医学影像检查资料等。
其中，门（急）诊病历首页［门（急）诊手册封面］应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、住址、药物过敏史等信息。
2.门（急）诊病历记录由接诊医师在患者就诊时完成。急诊病历书写就诊时间要求具体到分钟。
3.门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
4.门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
（1）初诊病历记录：书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。
1）时间：按24小时制，急危重症患者记录到分钟。
2）主诉：扼要记录患者就诊的主要症状及持续时间。
3）现病史：确切记录患者此次就诊的主要病史，要重点突出（包括本次患病的起病日期、主要症状、外院诊治情况及疗效等）。
4）既往史：简要叙述与本次疾病有关的病史。
5）体格检查：一般情况，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。
6）诊断或初步诊断：如暂不能明确，可在疾病名称后标注“？”。
7）治疗意见：包括进一步检查措施或建议，辅助检查结果；所用药品（药品名称、剂量、用法等）；出具的诊断证明书等其他医疗证明情况；向患者交代的注意事项（用药方法及疗程，预约下次门诊日期，休息方式与期限，生活饮食注意事项，随访要求等）；须向患者或家属交代的病情及有关注意事项，应记录在病历上或者签署知情同意书。对患者需做手术、特殊检查（治疗）时，应请患者及其家属知情同意后在病历上注明意见（或填写有关知情同意书）并签名，如“同意手术治疗”或“选择保守治疗，拒绝手术治疗”等。
8）医师签名。
（2）复诊病历记录：书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
1）主诉及简要病史：对同专业组、诊断明确且此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写“病史同前”。现病史重点记录上次就诊后的病情变化情况、药物使用与其他治疗效果，有无药物反应，有无新的症状出现等。
2）体格检查：重点检查上次所发现的阳性体征及其变化情况，并记录新发现的体征。
3）辅助检查结果：对上次做的辅助检查报告结果加以记录。
4）诊断：无变化者可写“同上”或不写，有改变者应写新的诊断。
5）治疗处理意见及医师签名：同初诊。
5.患者每次就诊均应书写门诊记录。第一次在某科就诊按初诊病历记录要求；随诊、复诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。
6.门（急）诊患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门急（诊）病历。
7.法定传染病，应注明疫情报告情况。
8.门诊患者如三次不能确诊者，经治医师应提出门诊会诊，或收入住院诊治，尽快解决诊断与治疗的问题。凡请示上级医师的事项、上级医师的诊查过程或指示，均应记录在门诊病历中。
二、门（急）诊病历格式
（一）门（急）诊病历首页［门（急）诊手册封面］格式
（二）门（急）诊初诊病历记录格式
（三）门（急）诊复诊病历记录格式
三、门（急）诊病历示例
（一）门（急）诊病历首页［门（急）诊手册封面］格式
（二）门（急）诊初诊病历示例
定价：48.0
ISBN：9787030577054
作者：韩志海,田光,孙慧男
版次：1
出版时间：2018-06
内容提要：
本书根据《病历书写基本规范》《电子病历基本规范（试行）》等相关规范、法规编写而成，详细解读病历分类、病历书写原则及要求等内容，结合临床工作实践中的具体示例进行说明，并详细解释了医疗文书管理等相关规定。
目录：
目录CONTENTS
第一章 病历书写基本要求 1
第二章 门（急）诊病历书写要求及格式 3
第三章 入院记录书写要求及格式 8
第一节 入院记录的内容要求及书写格式 8
第二节 再次或多次入院记录书写要求及格式 19
第三节 24 小时内入出院记录书写要求及格式 21
第四节 24 小时内入院死亡记录书写要求及格式 23
第五节 入院病历书写要求及格式 25
第四章 病程记录书写要求及格式 34
第一节 首次病程记录书写要求及格式 34
第二节 日常病程记录书写要求及格式 36
第三节 上级医师查房记录书写要求及格式 37
第四节 疑难病例讨论记录书写要求及格式 39
第五节 交（接）班记录书写要求及格式 41
第六节 转科记录书写要求及格式 46
第七节 阶段小结书写要求及格式 51
第八节 抢救记录书写要求及格式 54
第九节 有创诊疗操作记录书写要求及格式 56
第十节 会诊记录书写要求及格式 57
第十一节 术前小结书写要求及格式 59
第十二节 术前讨论记录书写要求及格式 60
第十三节 手术记录书写要求及格式 62
第十四节 术后首次病程记录书写要求及格式 65
第十五节 麻醉前访视记录书写要求及格式 66
第十六节 麻醉记录书写要求及格式 67
第十七节 手术安全核查记录书写要求及格式 69
第十八节 手术清点记录书写要求及格式 70
第十九节 麻醉术后随访记录书写要求及格式 72
第二十节 出院记录书写要求及格式 72
第二十一节 死亡记录书写要求及格式 75
第二十二节 死亡病例讨论记录书写要求及格式 77
第五章 处方、医嘱、辅助检查报告单书写要求及格式 80
第一节 处方书写要求及格式 80
第二节 医嘱书写要求及格式 84
第三节 辅助检查报告单书写要求及格式 88
第六章 知情同意书 91
第一节 概述 91
第二节 知情同意书的履行主体、种类和内容 94
第三节 知情同意书示例 95
第七章 住院病案首页格式及书写要求 133
第八章 病历管理与质量控制 137
第一节 概述 137
第二节 病历管理相关规定 137
第三节 门诊病历质量评定标准（试行） 140
第四节 住院病历质量评价标准（试用） 142
在线试读：
第一章 病历书写基本要求
国家卫生和计划生育委员会与国家中医药管理局在《医疗机构病历管理规定（2013年版）》第二条指出：“病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。”
该规定第四条进一步明确：“按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。”
一、病历的分类及组成
1.病历分类
（1）按种类分为门诊病历、门诊手册、急诊病历、急诊留观病历和住院病历。
（2）按时间分为运行病历和出院病历。
2.病历组成
（1）门（急）诊病历组成
1）病历首页（手册封面）。
2）病历记录。
3）化验单（检验报告）。
4）医学影像检查资料等。
（2）住院病历组成
1）住院病案首页。
2）入院记录：分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
3）病程记录：包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录。
4）知情同意书：包括手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书等。
5）医嘱单：分为长期医嘱单和临时医嘱单。
6）体温单。
7）辅助检查报告单：包括检验报告、医学影像检查报告、病理报告等各种检查报告单。
二、病历书写的原则及要求
1.病历书写原则《医疗机构病历管理规定》（2013年版）第八条指出：“医务人员应当按照《病历书写基本规范》《中医病历书写基本规范》《电子病历基本规范（试行）》《中医电子病历基本规范（试行）》要求书写病历。”
《病历书写基本规范》第三条规定，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，这就是病历书写的基本原则。
2.病历书写要求
（1）病历应按照规定的格式和内容在规定的时限内书写完成，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
（2）病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
（3）病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
（4）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
（5）病历书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
（6）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
（7）对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署知情同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署知情同意书。
三、打印病历内容及要求
1.打印病历是指应用文字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照《医疗机构病历管理规定（2013年版）》的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。
2.医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。
3.打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。
第二章 门（急）诊病历书写要求及格式
一、门（急）诊病历书写要求
目前，我国的医疗机构已基本实现门（急）诊病历系统电子化，医师在门（急）诊诊疗中，可选择手工书写病历或打印电子病历。电子病历格式与手工书写病历格式要求相似，因此，本章仅就手工书写病历做简单介绍。
1.门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页［门（急）诊手册封面］、病历记录、检验报告、医学影像检查资料等。
其中，门（急）诊病历首页［门（急）诊手册封面］应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、住址、药物过敏史等信息。
2.门（急）诊病历记录由接诊医师在患者就诊时完成。急诊病历书写就诊时间要求具体到分钟。
3.门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
4.门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
（1）初诊病历记录：书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。
1）时间：按24小时制，急危重症患者记录到分钟。
2）主诉：扼要记录患者就诊的主要症状及持续时间。
3）现病史：确切记录患者此次就诊的主要病史，要重点突出（包括本次患病的起病日期、主要症状、外院诊治情况及疗效等）。
4）既往史：简要叙述与本次疾病有关的病史。
5）体格检查：一般情况，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。
6）诊断或初步诊断：如暂不能明确，可在疾病名称后标注“？”。
7）治疗意见：包括进一步检查措施或建议，辅助检查结果；所用药品（药品名称、剂量、用法等）；出具的诊断证明书等其他医疗证明情况；向患者交代的注意事项（用药方法及疗程，预约下次门诊日期，休息方式与期限，生活饮食注意事项，随访要求等）；须向患者或家属交代的病情及有关注意事项，应记录在病历上或者签署知情同意书。对患者需做手术、特殊检查（治疗）时，应请患者及其家属知情同意后在病历上注明意见（或填写有关知情同意书）并签名，如“同意手术治疗”或“选择保守治疗，拒绝手术治疗”等。
8）医师签名。
（2）复诊病历记录：书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
1）主诉及简要病史：对同专业组、诊断明确且此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写“病史同前”。现病史重点记录上次就诊后的病情变化情况、药物使用与其他治疗效果，有无药物反应，有无新的症状出现等。
2）体格检查：重点检查上次所发现的阳性体征及其变化情况，并记录新发现的体征。
3）辅助检查结果：对上次做的辅助检查报告结果加以记录。
4）诊断：无变化者可写“同上”或不写，有改变者应写新的诊断。
5）治疗处理意见及医师签名：同初诊。
5.患者每次就诊均应书写门诊记录。第一次在某科就诊按初诊病历记录要求；随诊、复诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。
6.门（急）诊患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门急（诊）病历。
7.法定传染病，应注明疫情报告情况。
8.门诊患者如三次不能确诊者，经治医师应提出门诊会诊，或收入住院诊治，尽快解决诊断与治疗的问题。凡请示上级医师的事项、上级医师的诊查过程或指示，均应记录在门诊病历中。
二、门（急）诊病历格式
（一）门（急）诊病历首页［门（急）诊手册封面］格式
（二）门（急）诊初诊病历记录格式
（三）门（急）诊复诊病历记录格式
三、门（急）诊病历示例
（一）门（急）诊病历首页［门（急）诊手册封面］格式
（二）门（急）诊初诊病历示例