书名：口腔颌面外科手术要点难点及对策  
定价：228.0  
ISBN：9787508845715  
作者：陈莉莉,赵继志  
版次：1  
出版时间：2018-03  

内容提要：  
本书系《协和手术要点难点及对策丛书》之一，全书共14章。内容包括口腔颌面外科各主要手术，按照适应证、禁忌证、术前准备、手术要点难点及对策、术后监测与处理、术后常见并发症的预防与处理的顺序予以介绍，*后对该手术的临床效果给出评价。临床上，外科医生的主要“武器”是手术，而手术成功的关键在于手术难点的解决，同样的手术，难点处理好了就成功了大半。本书作者均有着丰富的手术经验，且来自于全国，所介绍的手术方式及技巧也来源于临床经验的总结。  

目录：  
目录  
第*章 牙及牙槽外科 001  
第*节 常规牙拔除术 001  
第二节 外科拔牙术 016  
第三节 阻生牙拔除术 019  
第四节 上颌阻生第三磨牙拔除术 024  
第五节 微创拔牙术 027  
第六节 复杂牙拔除术 034  
第七节 乳牙及年轻恒牙拔除术 041  
第八节 牙槽外科手术 045  
第二章 口腔颌面部感染手术 049  
第*节 智齿冠周炎与冠周脓肿切开引流术 049  
第二节 牙槽脓肿切开引流术 050  
第三节 眶下间隙脓肿切开引流术 051  
第四节 颊间隙脓肿切开引流术 053  
第五节 嚼肌间隙脓肿切开引流术 054  
第六节 翼颌间隙脓肿切开引流术 056  
第七节 颞间隙脓肿切开引流术 057  
第八节 颞下间隙脓肿切开引流术 059  
第九节 舌下间隙脓肿切开引流术 060  
第十节 颌下间隙脓肿切开引流术 061  
第十一节 咽旁间隙脓肿切开引流术 062  
第十二节 口底蜂窝织炎切开引流术 064  
第十三节 颌骨骨髓炎死骨摘除术 065  
第三章 口腔颌面部囊肿及肿瘤手术 069  
第*节 面部皮脂腺囊肿摘除术 069  
第二节 口底皮样囊肿切除术 070  
第三节 甲状舌管囊肿或瘘切除术 074  
第四节 鳃裂囊肿或瘘切除术 076  
第五节 颌骨囊肿手术 081  
第六节 面部黑痣切除术 089  
第七节 淋巴管瘤切除术 091  
第八节 颊部淋巴管瘤切除术 093  
第九节 面颈部囊性水瘤切除术 095  
第十节 血管瘤及脉管畸形相关治* 097  
第十一节 面颈部神经纤维瘤切除术 108  
第十二节 面颈部神经鞘瘤切除术 110  
第十三节 颈动脉体瘤切除术 112  
第十四节 牙龈瘤切除术 115  
第十五节 腭部良性肿瘤切除术 118  
第十六节 舌体部良性肿瘤切除术 120  
第十七节 舌根部良性肿瘤切除术 122  
第十八节 下颌骨肿瘤手术 126  
第十九节 上颌骨切除术 136  
第二十节 腓骨瓣制取及下颌骨缺损重建术 147  
第二十一节 髂骨瓣制取及下颌骨缺损重建术 153  
第二十二节 唇部恶性肿瘤 157  
第二十三节 舌颌颈联合根治术 169  
第二十四节 颊颌颈联合根治术 172  
第四章 口腔颌面部损伤手术 176  
第*节 气管切开术 176  
第二节 环甲膜切开术 180  
第三节 颈外动脉结扎术 182  
第四节 颌面部软组织清创术 185  
第五节 口腔颌面部异物取出术 191  
第六节 颌间牵引和固定术 192  
第七节 下颌骨骨折坚强内固定术 196  
第八节 上颌骨骨折手术 199  
第九节 颧骨颧弓骨折手术 201  
第五章 颞下颌关节手术 205  
第*节 关节盘复位术 205  
第二节 关节盘摘除和置换术 209  
第三节 髁状突全切除术 211  
第四节 髁状突高位切除术 214  
第五节 颞下颌关节高位成形术 216  
第六节 低位颞下颌关节成形术 222  
第七节 关节结节降低术 225  
第六章 涎腺手术 228  
第*节 腮腺手术 228  
第二节 颌下腺手术 232  
第三节 舌下腺手术 236  
第四节 小涎腺摘除术 238  
第七章 唇裂整复术 240  
第*节 单侧唇裂整复术 240  
第二节 双侧唇裂整复术 248  
第三节 面横裂整复术 251  
第四节 唇裂术后畸形二期整复术 254  
第八章 腭裂手术 263  
第*节 Langenbeck手术 263  
第二节 改良单瓣后推术 266  
第三节 两瓣后推术 269  
第四节 单侧腭裂的“单侧手术” 270  
第五节 咽喉壁组织瓣修复术 272  
第九章 正颌外科手术 274  
第*节 上颌骨畸形矫正手术 274  
第二节 下颌骨畸形矫正手术 301  
第三节 颅颌面骨牵张成骨术 330  
第四节 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征外科手术 351  
第十章 口腔颌面部常用带蒂皮瓣、肌皮瓣制备 358  
第*节 额部皮瓣 358  
第二节 颞区带蒂瓣 364  
第三节 鼻唇沟皮瓣 368  
第四节 舌瓣 371  
第五节 腭瓣 374  
第六节 颈阔肌肌皮瓣 376  
第七节 舌骨下肌皮瓣 379  
第八节 胸锁乳突肌肌皮瓣 385  
第九节 胸大肌肌皮瓣 389  
第十节 背阔肌肌皮瓣 394  
第十一章 口腔颌面部常用显微外科手术 399  
第*节 前臂皮瓣 399  
第二节 肩胛皮瓣 409  
第三节 股前外侧皮瓣 415  
第四节 背阔肌肌皮瓣 417  
第十二章 颈淋巴清扫术 424  
第*节 舌骨上颈淋巴清扫术 425  
第二节 肩胛舌骨肌上淋巴清扫术 427  
第三节 根治性颈淋巴清扫术 430  
第四节 改良根治性颈淋巴清扫术 434  
第十三章 口腔种植外科 438  
第*节 即刻种植 438  
第二节 拔牙位点保存 440  
第三节 上颌窦底提升 442  
第四节 美学种植 446  
第十四章 耳鼻缺损修复术 451  
第*节 耳郭缺损修复术 451  
第二节 鼻缺损修复术 463  

在线试读：  
第*章 牙及牙槽外科  
　　第*节 常规牙拔除术  
　　拔牙术（exodontics）是口腔颌面外科*常见和*基本的手术。通过拔除病源牙，治*某些全身或局部性疾病。但是在拔牙过程中也可能因手术创伤导致疼痛、出血、肿胀和精神紧张、血压升高，甚至诱发心脑血管等疾病的发生。因此，口腔颌面外科医师应在掌握口腔颌面外科专业知识的同时，全面掌握、熟悉其他的临床医学知识，从整体出发，全面考虑，正确掌握拔牙适应证和禁忌证，熟练掌握操作技术，防止各种局部及全身并发症的发生。拔牙术是*古老的口腔医疗技术之一，有着悠久的历史，但却绝非是一种简单的手术。现代拔牙术的理念：标准化、规范化、微创化、人性化。  
　　一、适应证  
　　牙拔除术的适应证是相对的。随着口腔医学的发展，口腔治*设备和技术的提高，口腔微生物学和药物学的进展，口腔材料和口腔修复手段的不断改进，拔牙适应证正在不断变化，过去很多认为应当拔除的患牙现已可以治*、修复并保留下来。必须强调，口腔医师的责任首先是保存患牙，*大限度地保持其功能和美观；决定是否拔除患牙要慎重。  
　　1.牙体病损 牙体组织大面积龋坏或严重破坏者、用现有的修复手段已无法恢复和利用，可拔除。  
　　2.根尖周病 根尖周病变不能用根管治*、根尖切除等方法治愈者。  
　　3.牙周病 晚期牙周病，牙周骨组织支持大部分丧失，采用常规和牙周手术治*已无法取得患牙的稳固和功能者。  
　　4.牙外伤 冠根折应根据断面位于龈下的位置、松动度、牙周组织状况、固定条件等综合考虑是否拔除；根中1/3折断一般为拔牙适应证。根尖1/3折断可经治*后观察。脱位或半脱位的牙，如牙体组织基本完整，均应复位保留。  
　　5.错位牙 影响功能、美观，造成邻近组织病变或邻牙龋坏，不能用正畸等方法恢复正常位置则均可考虑拔除。  
　　6.多生牙 多生牙常会引起正常牙的萌出障碍或错位，造成错畸形，常为拔牙适应证。  
　　7.埋伏牙、阻生牙 引起邻牙牙根吸收、冠周炎、牙列不齐、邻牙龋坏均应拔除。  
　　8.滞留乳牙 影响恒牙萌出者应当拔除。对应恒牙先天性缺失，可暂观察。  
　　9.治*需要 因正畸治*需要进行减数的牙；因义齿修复需要拔除的牙；良性肿瘤累及的牙，可能影响治*效果者均为拔牙适应证。恶性肿瘤放疗前，为减少放射性颌骨骨髓炎的发生，在放疗前应拔除患牙。  
　　10.病灶牙 引起颌骨骨髓炎、牙源性上颌窦炎等局部病变的病灶牙为拔除适应证。内科疾病的病灶感染学说认为，在极少数情况下，口腔内患牙的局部病变可能会成为远隔组织、器官疾病的致病因素，可能引发亚急性心内膜炎、某些肾炎、虹膜睫状体炎、视神经炎、视网膜炎等，在相关医师的要求下可考虑拔除。  
　　11.骨折 颌骨骨折线上的牙或牙槽突骨折所累及的牙，应根据医师丰富的临床经验，决定是否拔除。  
　　二、术前评估与禁忌证  
　　作为外科手术，牙拔除术同样需要在手术前对患者口腔颌面部局部病况、全身状况、既往病史等相关情况进行充分了解掌握，对各种可能发生的问题和处理考虑周全，才能安全、稳妥地完成手术。  
　　拔牙术前评估所要达到的目的，是明确患牙该不该拔、能不能拔、什么时候拔、如何拔、需要采取哪些辅助治*和监测。  
　　为了使术前评估客观、全面、有效，对患者病史的询问应足够重视；对患牙与牙颌系统及患牙与全身系统这两种局部与整体的关系有清醒的认识。  
　　（一）术前检查与评估  
　　1.对于符合拔牙适应证的患者，详细地询问病史是对其全身状况进行判断的开始，在关注患牙局部症状的同时，必须对可能影响拔牙手术实施及预后的各种系统性疾病作出深入的了解。对患有全身系统性疾病的患者，既要了解所患疾病的类型，更要掌握所患疾病的病程和病期、疾病目前的控制水平，以便确定在当前情况下是否进行手术。同时对系统疾病的发病前驱症状（如心绞痛发作时的疼痛部位和方式）、应急药物的使用进行记录，以提前预防术中、术后可能发生的情况，及时有效地采取调控措施。对于全身系统性疾病治*的日常用药应特别注意是否使用可能对手术产生影响的药物，如抗凝剂等。  
　　基本的体格检查是必需的，血压、脉率等重要生命体征应当记录。必要时应做心电图、B超、血液生化检查。  
　　美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）根据具体病情、病理生理特点、手术性质和要求，对患者的全身情况和麻醉耐受能力等提出比较全面的评估和分级：  
　　第1级：患者的心、肺、肝、肾和中枢神经系统，功能正常，发育、营养良好，能耐受麻醉和手术。  
　　第2级：患者的心、肺、肝、肾等实质器官虽然有轻度病变，但代偿健全，对一般麻醉手术的耐受仍无大碍。  
　　第3级：患者的心、肺、肝、肾等实质器官病变严重，功能受损，虽在代偿范围内，但对施行麻醉和手术仍有顾虑。  
　　第4级：患者的心、肺、肝、肾等实质器官病变严重，功能代偿不全，威胁着生命安全，实行麻醉和手术均有危险。  
　　第5级：患者的病情危重，随时有死亡的威胁，麻醉和手术异常危险。如系紧急手术，则在评定级后加E，以资区别。  
　　2.对口腔情况做全面细致检查，然后再检查将要拔除的牙。在对牙颌系统检查时应当注意口腔黏膜的情况，对牙龈、舌体、口底等区域的溃疡或新生物要有足够的警惕；除此之外，还应注意颞下颌关节、邻牙状况。对将要拔除的牙要判断牙体组织的破坏程度、牙周组织状态、有无瘘管、是否存在增生物。对松动牙的检查要审慎，避免简单判定为牙周病而漏诊颌骨内病变。对所拔患牙的检查将决定手术的路径、器械的选择、技术手法的运用。  
　　3.拔牙术前常需做X线片检查。X线片除用于判断牙根的情况、根周病变、牙槽骨密度外，也是了解患牙与周围重要解剖结构、邻牙相互关系的主要手段。CBCT（cone-beamCT）能够更好地显示颌骨、牙槽突、牙及周围病变和重要解剖结构的关系，从三维的各种断面反映局部的细节，成为极具临床价值的检查手段。  
　　（二）拔牙禁忌证  
　　1.心脏病  
　　（1）有近期心肌梗死病史者：主张在经治*好转后6个月，临床症状及心电图变化皆已稳定后方可考虑拔牙。疼痛、恐惧、紧张等可诱使再次发生心梗，极为危险。如必须拔牙，需经专科医师全面检查并密切合作。  
　　（2）近期心绞痛频繁发作。  
　　（3）心功能3~4极或有端坐呼吸、发绀、颈静脉怒张、下肢水肿等症状。  
　　（4）心脏病合并高血压，血压≥180/110mmHg，应先治*其高血压后拔牙。  
　　（5）有3度或4度型房室传导阻滞、双束支阻滞、阿斯综合征（突然神志丧失合并心传导阻滞）史者。  
　　2.高血压 收缩压高于160mmHg，或舒张压高于100mmHg时，应先行治*高血压，待血压降至180/100mmHg后再行牙拔除术。  
　　3.造血系统疾病  
　　（1）贫血：血红蛋白在80g/L（8g/dl）以上一般可拔牙。  
　　（2）白细胞减少症和粒细胞缺乏症：如中性粒细胞在2.0×109～2.5×109/L，或白细胞总数在4.0×109/L以上，患者可耐受拔牙及手术。  
　　（3）白血病：急性白血病为拔牙的禁忌证。多数慢性粒细胞白血病患者经治*而处于稳定期者，如必须拔牙，应与专科医师合作，并预防感染及出血。  
　　（4）恶性淋巴瘤：恶性淋巴瘤必须拔牙时应与有关专家配合，在治*有效、病情稳定后方可进行。  
　　（5）出血性疾病  
　　1）原发性血小板减少性紫癜：拔牙应选择血小板计数在5万/μl以上进行，并应注意预防出血，手术时注意止血。拔牙或手术*好在血小板计数高于10万/μl时进行。必要时行专科会诊检查，与专科医师合作拔牙。  
　　2）血友病：血友病如必须拔牙时，应补充凝血因子Ⅷ。当凝血因子Ⅷ的浓度提高到正常的30%时，可进行拔牙或小手术。拔牙时应力求减少创伤，拔牙后拉拢缝合牙龈，缩小创口，拔牙创内填塞止血药物。  
　　4.糖尿病 拔牙时，血糖以控制在8.88mmol/L（160mg/dl）以下为宜。  
　　5.甲状腺功能亢进 拔牙应在本病控制后，静息脉搏在100次/分以下，基础代谢率在+20%以下方可进行。  
　　6.肾疾病 各类急性肾病均应暂缓拔牙。如处于肾功能代偿期，即内生肌酐清除率＞50%，血肌酐＜133μmol/L（1.5mg/dl），临床无症状，则拔牙无问题。  
　　7.肝炎 急性肝炎期间应暂缓拔牙。肝硬化病患者如处于肝功能代偿期，肝功能检查在正常范围内或仅有轻度异常，拔牙为非禁忌证，但应注意出血的可能性。  
　　8.妊娠 在怀孕的第4~6个月，进行拔牙或手术较为安全。  
　　9.月经期 月经期拔牙，有可能发生代偿性出血，一般认为应暂缓拔牙。但必要时，简单的拔牙仍可进行，但要防止出血。  
　　10.急性炎症期 应根据炎症的性质、炎症发展阶段、细菌毒性、手术难易程度（创伤大小）、全身健康情况等决定。  
　　11.恶性肿瘤 一般认为，在放疗后3～5年内不应拔牙，否则可引起放射性骨坏死。  
　　12.长期抗凝药物治* 如停药，待凝血酶原恢复至接近正常时可拔牙。  
　　13.长期肾上腺皮质激素治* 在拔牙前应与专科医生合作，术前迅速加大皮质激素用量，并需注意减少创伤、消除患者顾虑及恐惧、保证无痛及预防感染。  
　　14.神经精神疾患 主要为合作问题。  
　　三、术前准备  
　　术前准备就是依据手术目的制订计划，在手术前对患者的身体状态作出必要的调整，对手术人员、手术器械、手术场地进行必要的准备和检查，对手术野进行必要的清洁和预备，以保证手术安全顺利地完成。  
　　（一）患者的准备  
　　术前心理准备的目的是：增强患者对治*的信心，取得与医师的配合；减少情绪波动对生理功能的影响，使手术顺利平稳地完成。为达到调整患者心理状态的目的，首先应与患者进行良好的沟通。通过适当的解释、安慰性的语言，取得患者的信赖；避免使用刺激性的字眼。对于严重恐惧的患者可以使用放松、分散注意力、呼吸放松疗法等椅旁调整缓解方法。目前国际上在牙科治*中已广泛采用镇静术（sedation），获得了良好的效果，如图1-1-1。  
　　图1-1-1 征服牙科畏惧症的方法  
　　在术前谈话中应向患者和家属说明手术的必要性，局麻下可能出现的术中感受，如何配合医师，术中及术后可能出现的问题和并发症，以及术后注意事项，使患者对手术有充分的了解和信心。对复杂、困难的牙拔除术应与患者及家属签署手术知情同意书。  
　　术前对于有全身系统疾病的患者应当在内科医师的参与下对所患疾病进行适当的调控，使全身状态为手术应激奠定较好基础。手术开始前还可以合理地选用短效药物，对血压、心律进行临时性调整。为防止一过性菌血症可能造成的并发症，术前可给予一定量的抗*药物。  
　　（二）手术医师的准备  
　　手术医师首先应当对患者的病情、患牙情况有全面细致地掌握，制订恰当的手术预案。对于各项准备工作进行认真的审查。以冷静、平和、自信的心态去迎接手术。  
　　手术医师应当穿好手术衣，戴好手术帽和口罩。按照标准方法使用洗手液和流动水洗手。  
　　（三）患者的体位  
　　调整椅位，对好光源，使患者位置舒适，手术野暴露清楚，便于手术操作。患者取半坐位。拔除上颌牙齿时，患者头部应稍后仰，使张口时上颌牙的平面约与地面成45°，患者的上颌与术者的肩部约在同一水平，便于上臂用力，避免疲劳。拔除下颌牙时，应使患者大张口时下颌牙的平面与地面平行，下颌与术者的肘关节在同一高度或下颌略低。术者通常立于患者的右前方，如反握牙钳或是用牙挺拔右下后牙等情况，术者也可立于患者的右后方。  
　　（四）手术区准备  
　　口腔是多种致病微生物和非致病微生物驻留的环境，但绝不能因此而放弃无菌原则。应尽可能减少口腔里的细菌量，更不能发生医源性感染。在术前准备时，*好先完成牙周龈上洁治术；口腔冲洗或含漱是有效减少细菌量的方法，较为复杂的口腔手术应使用1％活力碘消毒口周和面部皮肤，然后用无菌孔巾遮盖面部。拔牙术区使用0.5%活力碘消毒。  
　　（五）器械准备  
　　根据患牙位于牙列中的位置、牙冠大小、牙根的数目和形态、牙体组织的破坏程度、周围骨质状况选择合理、适用、效率高的拔牙器械，牙龈分离器和刮匙也是必备器械。同时根据手术步骤的需要准备相应的辅助器械，如手术刀、骨膜剥离器、牵引拉钩、骨凿、持针器、手术剪、缝针缝线、涡轮机、吸引器等。  
　　四、拔牙器械  
　　常规拔牙器械包括：牙钳、牙挺、刮匙、牙龈分离器、镊子、探针、口镜、局麻用注射器，主要用于常规拔牙方法对简单牙及牙根的拔除。  
　　（一）牙钳  
　　牙钳（forceps）是牙拔除术所使用的*基本器械，也是造成创伤*小的拔牙器械，因此牙钳应作为牙拔除术的*选器械。通常某种特定形态的牙钳适合用于拔出某个特定位置的牙，熟练掌握各类牙钳的特点后可按照牙钳的结构结合自己的临床经验，根据所拔患牙情况选择牙钳。  
　　1.牙钳的结构 各种牙钳的基本设计结构是相同的，即由钳柄、关节、钳喙构成。如图1-1-2所示。  
　　2.牙钳的类型  
　　（1）按形态可分为直钳钱、反角式钳、刺枪式钳和直角鹰嘴式钳。  
　　（2）按钳喙形态可分为对称型和非对称型。对称型即通用型；非对称型是为拔上颌磨牙设计的，左右各一，特点是颊侧前缘中部有一角形突起，以伸入上颌磨牙两颊根分歧处更紧密地夹持磨牙。  
　　（3）牙钳按牙位置分为下前牙钳（图1-1-3A）、下前磨牙钳（图1-1-3B）、上前牙钳（图1-1-3C）、下磨牙钳（图1-1-3D）、上前磨牙钳（图1-1-3E）、上磨牙钳等（图1-1-3F）。  
　　图1-1-2 牙钳的结构  
　　图1-1-3 上下颌各类牙钳  
　　A.下前牙钳；B.下前磨牙钳；C.上前牙钳；D.下磨牙钳；E.上前磨牙钳；F.上磨牙钳