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书名：聚焦剖宫产与瘢痕妊娠
定价：88.0
ISBN：9787030595966
作者：石一复 陈丹青
版次：1
出版时间：2019-01
内容提要：
本书作者在广泛收集国内外相关学术成果和临床进展的基础上，结合自己丰富的临床经验和学术造诣，系统阐述了剖宫产的术式、病理、并发症，瘢痕子宫妊娠的管理，再次剖宫产手术的风险与防范，合并症的诊断与处理，剖宫产后子宫内膜异位症，瘢痕妊娠后的妇科问题，剖宫产后的计划生育问题，瘢痕子宫的辅助生育技术，瘢痕子宫与再生医学、瘢痕子宫妊娠的护理等。
目录：
目录
第1章 剖宫产历史沿革和新问题 1
第2章 剖宫产术的定义、命名和种类 6
第3章 剖宫产的适应证和禁忌证 11
第4章 初次和再次剖宫产的发生率 20
第5章 与剖宫产有关的子宫基础研究 24
**节 子宫的解剖和显微结构 24
第二节 子宫生物学 27
第6章 剖宫产术后的子宫病理学研究 29
**节 初次和再次剖宫产的子宫瘢痕研究 29
第二节 剖宫产及子宫手术术后病理 33
第7章 初次与再次剖宫产并发症 42
**节 剖宫产与仰卧位低血压综合征 42
第二节 剖宫产与产后出血 46
第三节 剖宫产术中膀胱、输尿管、肠管损伤 51
第四节 剖宫产与羊水栓塞 57
第五节 剖宫产术后子宫及盆腔感染 60
第六节 剖宫产术后胎盘残留 63
第七节 剖宫产腹壁切口愈合不良 66
第八节 剖宫产子宫切口愈合不良 71
第九节 再次剖宫产风险与防范 76
第8章 剖宫产子宫切口愈合的影响因素 79
第9章 初次和再次剖宫产术后子宫切口愈合不良和憩室的界定与处理 84
**节 PCSD和CSD的正确命名 84
第二节 相关处理 85
第10章 剖宫产子宫愈合不良和瘢痕妊娠发生率 89
第11章 剖宫产（初次、再次）术中妇科肿瘤的诊治 91
第12章 剖宫产子宫瘢痕妊娠的定义 99
第13章 剖宫产瘢痕妊娠 104
**节 剖宫产瘢痕妊娠的发病机制 104
第二节 剖宫产瘢痕妊娠的高危因素 106
第三节 剖宫产瘢痕妊娠的临床表现及诊断 106
第四节 剖宫产瘢痕妊娠的辅助检查 107
第五节 剖宫产瘢痕妊娠的鉴别诊断 126
第六节 剖宫产瘢痕妊娠的治疗 137
第14章 剖宫产瘢痕子宫妊娠的围生问题 151
**节 瘢痕子宫妊娠合并前置胎盘 151
第二节 瘢痕子宫合并多胎妊娠 155
第三节 瘢痕子宫妊娠产房管理 159
第四节 瘢痕子宫妊娠合并胎膜早破 161
第五节 瘢痕子宫妊娠合并胎盘早剥 165
第六节 瘢痕子宫妊娠合并早产 167
第七节 瘢痕子宫妊娠内外科主要合并症的管理 171
第八节 瘢痕子宫再次妊娠的孕期管理 179
第九节 瘢痕子宫再次妊娠中、晚期引产 184
第十节 瘢痕子宫妊娠再次剖宫产 187
第十一节 瘢痕子宫再次妊娠子宫破裂 193
第15章 剖宫产后子宫内膜异位症 199
**节 剖宫产腹壁切口子宫内膜异位症 199
第二节 剖宫产子宫愈合不良处子宫内膜异位症 203
第16章 剖宫产子宫切口愈合不良的并发症 206
第17章 剖宫产后的妇科问题 211
第18章 剖宫产后的计划生育问题 216
**节 剖宫产后、剖宫产子宫切口瘢痕妊娠后的计划生育措施 217
第二节 WHO避孕方法选用的医学标准 224
第三节 瘢痕子宫早期人工流产与避孕 225
第19章 瘢痕子宫的辅助生殖技术 231
第20章 剖宫产的麻醉 240
**节 孕妇的生理变化 240
第二节 ***对母体和胎儿的影响 241
第三节 剖宫产麻醉的术前准备与注意事项 242
第四节 剖宫产的麻醉 243
第五节 剖宫产麻醉并发症 246
第六节 妊娠并发症的麻醉处理 247
第七节 妊娠合并其他疾病的剖宫产麻醉 251
第八节 瘢痕子宫剖宫产和瘢痕子宫妊娠手术的麻醉 252
第九节 剖宫产术后镇痛 253
第十节 计划生育政策改变对产科和产科麻醉的挑战 254
第21章 重视各种瘢痕子宫的诊治 257
第22章 高龄妇女再生育与剖宫产（首次、再次）问题 262
第23章 剖宫产术（初次、再次、剖宫产瘢痕妊娠）的护理 266
**节 初次剖宫产的护理 266
第二节 再次剖宫产的护理 269
第三节 剖宫产瘢痕妊娠的护理 272
第24章 剖宫产瘢痕愈合不良与再生修复 280
**节 再生医学与临床应用 281
第二节 瘢痕子宫的再生修复 286
第三节 再生医学在妇产科领域的应用前景 287
第25章 剖宫产瘢痕妊娠有待商榷和重视的问题 290
在线试读：
第1章 剖宫产历史沿革和新问题
剖宫产术历史悠久，有许多有关起源的传说，**者究竟是谁，什么时候开创的均难以定论。剖宫产术由英语cesarean section（也作caesarean section）转译，caesarean 一词源于中世纪拉丁语caedere，为切割之意，其同义字为caesura；section也来自拉丁语seco，也有切割之意。16—17 世纪用section 代替手术operation。所以，cesarean section 沿用至今。
据我国《史记》记载，早在公元前2400年（距今4300 余年）我国即有剖宫产的记载，这是世界上有关剖宫产的*早记录。《史记·楚世家》第十卷“吴回生陆终。陆终生子六人，坼剖而产焉”。这记录远远早于西方各国。公元147—167年我国东汉桓帝在位期间，死后剖宫产成为我国民间习俗。这些也均是尸体剖宫产的起源。
在国外，公元前715—前672年，古罗马努马·彭皮留斯（Numa Pompilius）王朝曾颁布一条天主教法令，即所谓“剖宫产律”，规定死亡的临产妇或孕妇，未经剖宫取出胎儿禁止埋葬，此即为尸体剖宫产术的起源。相传公元前100年罗马帝王凯撒（Julius Caesar）也是经剖宫产分娩的。
文艺复兴时期劳赛特（Rousset，法国巴黎）所著《子宫切开术新论》认为剖宫产不像一般人所想象的那样困难。19 世纪初剖宫产才较多用于活孕妇。公元1500年瑞士一名阉猪者（Sowgelder）为其妻剖宫而得子，此后又正常生育5 次。也有称是德国Jocob Nufer 为妻做了第1 例剖宫产术，被引证为世界上第1 例剖宫产。1610年4 月21 日由2 位外科医师为活孕妇行剖宫产术，因出血、感染、器械、技术等因素之故，术后仅存活25d，当时取出胎儿后子宫切口不做缝合，仅靠子宫肌肉自然收缩止血。此时期剖宫产死亡率高达52%～54%。该时期的法国著名产科学家毛里修（Mauriceau）认为，施行剖宫产术就等于杀害产妇。18 世纪阿齐奥（Aranzio）在法国*早提出骨盆狭窄应是剖宫产适应证。但法国巴黎还是成立了反对剖宫产联盟。19 世纪前半叶剖宫产死亡率达75%。
1876年，意大利产科医师Porro 为一佝偻病孕妇施行剖宫产术，采用子宫底部横切口，胎儿娩出困难，子宫撕裂，大出血，在子宫下段缠绕线圈结扎，在子宫颈内口上方2cm 处，将子宫切除，残端缝合。由于这一改进，剖宫产孕妇的死亡率明显下降。
1882年，马克斯·桑格（Max S？nger）发表了缝合子宫必要性的报道，对剖宫产做出了革命性的贡献，成为剖宫产发展的转折点，使剖宫产死亡率明显下降。他**的子宫体部纵切，即古典式剖宫产。
1896年，杜森（Duhrssen）提出阴式剖宫产术，其目的是不通过腹腔、经**推开膀胱，于腹膜外切开子宫，取出胎儿，但此手术不能替代腹式剖宫产，尤其是骨盆狭小及胎儿较大者，一般仅用于孕28 周之前必须终止妊娠者，后被废弃。
1906年，Frank 又重提于1805年由Qsiander 发明和倡导，但未予重视的子宫下段或低位宫颈剖宫产术，1908年Sellheim 评述子宫下段及其邻近解剖关系，提出下段出血少、易缝合、愈合佳等优点，为子宫下段剖宫产奠定理论基础。同年（1908年）Latzko 和Norton 也在子宫下段解剖学特点基础上提出采用子宫下段剖宫产，同年还首次采用腹膜外侧入式剖宫产术。
1926年，Kerr 将1912年Kr？nig **的子宫下段纵切口改为横切口，当前广泛采用的子宫现代剖宫产术替代了古典式剖宫产术。
1988年，以色列Stark 又对下腹壁横切口子宫下段剖宫产术进行改进，对皮下组织采用撕拉，子宫肌层只缝一层，不缝合膀胱腹膜反折及腹膜，皮肤、皮下组织采用全层缝合，仅缝2～3 针。
20 世纪80年代以来，中国香港周基杰教授创立了新概念剖宫产术，并于1995年用英文在罗马出版专著，1998年和2001年先后3 次在我国青岛出版社、上海科学技术文献出版社和人民卫生出版社出版专著，并在国内外的多家医院进行示范、表演、讲解、交流，对我国内地各级医院的剖宫产术的技术推广发挥了积极作用。
追溯历史，于1892年我国广东报告第1 例剖宫产术，但病人死于术后感染。1903年，我国台湾台南报道1 例成功剖宫产，母婴平安出院。
1978年，我国妇产科学泰斗之一，山东的江森教授倡议“凡诊断为28 周以上的妊娠而行剖腹，切开子宫，娩出胎儿者”，且将剖腹产改为“剖宫产”，一直沿用至今，为广大妇产科同道所公认。因的确是剖开子宫才能取出胎儿，采用“剖宫产”的定义和命名更为确切；有别于德国狄索普（D'Esopo）所提出的“凡剖腹切开子宫，取出体重达到或超过500g 的胎儿称为剖宫产术，而胎儿体重在500g以下者为子宫切开术”，其他对剖宫产术的定义多涵义不明确、太笼统等，混淆和不符合临床实际，也影响统计学上的准确。
剖宫产术的发展先后经历尸体剖宫产、切开子宫取出胎儿、不缝合子宫的剖宫产术、Porro 剖宫产子宫切除术、古典式剖宫产术、经腹式腹膜内剖宫产术、腹膜外剖宫产术、子宫下段剖宫产术等几个阶段，近年又有改良，现在已相当普遍为妇产科医师所应用，但适应证的掌握、技术的水平差异较大，令人不十分满意，但不失为解决难产、拯救母婴的重要手段之一。
剖宫产术的发展是经历了产科医师的不懈努力才逐渐完善的，又因手术相关条件如麻醉、抗感染、器械、设备、医疗技术、监护手段和围生医学的发展，使手术并发症和母婴死亡率大大下降，剖宫产的手术指征也随之逐步扩大，挽救了无数母婴。但剖宫产绝不能完全取代经**的难产手术，近代孕妇因怕“痛”，怕“产程长”，怕“影响身材”，还因为社会因素、经济因素、年轻医师练技术，忽视或不负责任地产程观察等，有滥用剖宫产术的倾向，以致各国剖宫产率均有明显升高，许多国家均超出世界卫生组织（WHO）控制在＜15%的指标要求。随着剖宫产术的数量增多，产妇和围生儿死亡率并无相应下降，相反母婴近期和远期并发症反增高，对母婴健康、资源、人力、经济、社会等造成负面影响。因此，虽然剖宫产术对解决异常分娩问题起到了积极作用，但也绝不能滥用，要遵循医学指征，杜绝因无医学指征的社会因素或孕妇自己要求采用剖宫产，为此各国妇产科学术团体、妇女保健机构、妇产科医师均在做不懈的努力。
一次剖宫产后增加了再次剖宫产的可能性，目前我国“二孩”政策开放，原剖宫产分娩者再次妊娠剖宫产概率增加，并发症也将增加，原剖宫产瘢痕切口妊娠概率也会相应增加，近年各省市基层医院报道的例数明显升高，给医患均带来隐患及危害，甚至因剖宫产子宫瘢痕妊娠处理不当或错失良机引起死亡者也不少，应引起重视。关键还是严格初次剖宫产指征，产后做好避孕工作，初次剖宫产者再次妊娠按高危妊娠处置，及早发现剖宫产瘢痕妊娠及合理诊治，避免不良事件发生。所以可以说初次和再次剖宫产、剖宫产瘢痕妊娠之间均相互密切关联。
近期出现了有关剖宫产的新问题、新疾病、新话题—剖宫产子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）。
1970年，Taefi 报道首例胎盘穿透子宫植入膀胱出血。1978年，Larson 在《英国医学文摘》报道首例剖宫产瘢痕异位妊娠。1994年，国内北京尹雪彬、范光升等首次以“人工流产大出血”报道CSP，2003年北京刘欣燕、范光升等进行相关分析报道。
查阅国内部分文献1987—1991年报道5 例CSP，1994—2003年报道16 例，1994—2007年报道26 例，浙江大学妇产科医院石一复等2003年报道5 例，2004—2006年钱志大等报道19 例，石一复等2008年报道27 例，2011年报道近百例，浙江大学妇产科医院CSP 临床病例近年明显增多。若将全国CSP 病例汇总则其例数之多会令人吃惊。
近5年因世界范围内剖宫产率上升，**B 超广泛使用，以CSP 为题的报道显著增多，我国剖宫产率高，原来CSP 为个案或数例报道，现在以多例甚至百例报道也为数不少，可见CSP 在我国之多，应予以重视，且刻不容缓。CSP 准确发病率尚不清楚，其与剖宫产术有密切相关性，但各国资料中其与剖宫产次数的相关性尚甚少提及。CSP 发病率报道为1/2500～1/800。
2003年，Jurkovic 等估计为1∶1800，2004年，Seow 等报道的发病率为1∶2226，在有前次剖宫产瘢痕的妇女中为0.15%，在至少有1 次剖宫产分娩的异位妊娠妇女中发病率为6.1%（也有报道4.4%～6.1%）。
伦敦地区CSP 占妊娠数的1∶1800，比预计中高（2008年健康报2008-06-02）。2012年，北京协和医院报道为1∶1221，占异位妊娠的1.05%。郑州大学第二附属医院近期统计显示CSP 占异位妊娠的5.7%（2012年中国医师协会妇产科医师大会资料汇编）。
2016年，石一复等联合国内7所医学院校附属医院妇产科统计2010—2014年359 592 例正常和异常妊娠分析中，剖宫产率为58.46%，各种异位妊娠占6.11%，其中CSP 占异位妊娠数的10.58%。
CSP在5～10年前尚属罕见病例，但对我国来说近年在临床上已不属罕见病例，较多见，尤其在有剖宫产史妇女再次妊娠时应提高警惕，在异位妊娠中也不属罕见病例。
至2014年，只有数例CSP继续妊娠至孕中、晚期分娩胎儿存活文献报道，也有胎儿夭折的。
例1．1995年Hernan 等报道1例CSP采取期待治疗，至孕35 周急性腹痛、子宫破裂、大出血、剖宫产子宫切除（Porro 剖宫产）。
例2．2007年Asb 等报道1例CSP至孕20周，大出血、休克、剖宫取胎。
例3．El-Matary 等报道37岁英国妇女，停经后超声显示孕囊在剖宫产瘢痕内，患者拒绝早期人工流产，坚持继续妊娠。以后每2～4 周复查B 超，孕早期顺利，偶有**少量出血。孕31 周胎膜早破，超声提示胎盘低置合并剖宫产瘢痕处积液。孕36 周下腹痛合并子宫下段压痛，急行剖宫产，术中发现胎盘完全粘于子宫下段，人工剥离胎盘后子宫出血，B-Lynch 缝合子宫并应用缩宫药等促宫缩，出血控制后转ICU，但又出现**出血，子宫切除后，产妇恢复好。
例4．Abraham 等2012年报道，35岁妇女有3次剖宫产史，停经7 周时超声和MRI 均诊断为CSP。患者坚决要求继续妊娠，因已有3 个女儿想要1 个儿子。孕24 周破膜，28 周**大出血行急诊剖宫产，见胎盘完全穿透子宫下段，下段肌层消失，采用子宫体部切口取出865g 新生儿，后连同胎盘一并子宫切除，术中出血1500ml，产妇6d 后出院，新生儿存活。
例5．Ahmadi 等2013年报道1 例41岁妇女，经冷冻胚胎移植后妊娠，孕6周时经**超声提示孕囊位于子宫下段剖宫产瘢痕内，但一直妊娠至足月。
随着“二孩”政策开放，原经剖宫产术生育一孩，再次妊娠发生CSP 妇女要求再次生育比例迅速增加，临床诊断CSP 而患者迫切希望继续妊娠者逐渐增加，与患者强烈愿望形成鲜明对比的是CSP 未及时发现，或发现时已属孕周较大，甚至达孕中期，无论期待或终止CSP 造成血淋淋的教训已屡见不鲜。笔者单位也遇1 例孕19 周CSP 入院，虽经反复说明风险后，仍坚决要求继续妊娠，后于孕24周时突然大出血，经抢救无效身亡。
在这种情况下，CSP的并发症也随之出现和增多，逐步为临床医师所认识，需要结合病史、辅助诊断和临床经验诊治（详见本书有关章节）。
CSP 早期未及时诊断，孕中期易发生子宫自然破裂、大出血死亡，孕晚期常合并有前置胎盘，甚至穿透性胎盘植入（即称凶险型前置胎盘）。大出血时为抢救生命要选择子宫切除，即使如此，死亡者也不少见。总之以子宫、生命、家庭损毁为代价的实例举不胜举。如何正确对待值得有关各方思考。
剖宫产术的进展拯救了无数母婴，但剖宫产也是一把“双刃剑”。使用恰当，有利于母婴健康和围生医学的发展；若使用不当，甚至滥用，则近期与远期后果严重，不利于母婴和生殖健康。
近20年来，国内外剖宫产率均有上升，涉及母婴、社会因素、经济利益驱动、卫生政策法令、医患关系、群众整体文化素质等诸多原因，虽可解决、平衡、平息眼前问题，但随着剖宫产率的不断上升，尤其是我国剖宫产率十分惊人，数年后临床上又出现了新问题。我国“二孩”政策开放，剖宫产后再孕育可能出现一种新型的异位妊娠，威胁母婴生命（大出血、子宫切除，甚至围生期母婴死亡），必须投入和耗费大量医疗和社会资源，医护人员必须重新认识“剖宫产子宫切口瘢痕妊娠”这一新的疾病及其相应的妇科疾病、继发不孕不育、计划生育、辅助生育、子宫内膜异位症等许多问题。
目前国内外虽均认为CSP 与首次剖宫产有因果关系，诊断相对容易，但处理十分棘手；虽公认应个体化治疗，但临床仍有难度，不尽如人意。
以上从因与果两方面介绍剖宫产和剖宫产子宫瘢痕妊娠涉及的主要临床问题，但仍有许多问题需要妇产科医务人员回顾、思考，进一步深入研讨。交叉学科的渗入、新技术的应用、前瞻性地提及再生医学技术在剖宫产子宫切口瘢痕处的应用前景，期望其断裂、缺失的肌肉组织再生修复，对治疗和改善剖宫产后切口愈合不良，减少剖宫产子宫瘢痕妊娠发生将有助益。
要从源头上严格剖宫产指征和规范操作着手，否则会处于被动局面，既浪费人力、物力资源，又不利于母婴健康。总之，应重视剖宫产及剖宫产瘢痕妊娠的防范工作，任重而道远，望共同努力。
剖宫产史的历史和产科的应用是讲不完的历史话题。
（石一复）
第2章 剖宫产术的定义、命名和种类
一、定义和名称
1．剖宫产术是指孕28周及28周以上，经剖腹和子宫切开取出胎儿及其附属物的手术。
2．剖宫取胎术是指孕不足28周，经腹切开子宫取出胎儿及其附属物的手术。
3．剖腹取胎术是指腹腔妊娠或子宫破裂，胎儿排入腹腔时，仅需要切开腹壁而不需要切开子宫，取出胎儿及其附属物的手术。
4．剖宫流产术是指孕不足28周，如系经**施行者，则为**剖宫流产术。
5．剖宫产术或妊娠子宫破裂，均为孕28周及28周以上，同时子宫切除者称Porro手术。
二、剖宫产术分类
（一）按次数分
1．初次剖宫产。
2．再次剖宫产。
（二）按名称分
1．古典剖宫产术
（1）子宫体部直切口，在腹壁中线切开或中线旁切开腹壁。子宫切开位于子宫体正中，不需要切开腹壁反折和下推膀胱。
（2）特殊切口
①子宫体横切口，又称Kehrer 切口，适用于胎背向上的横位和宫体前壁有大网膜或肠管粘连而影响纵切口者。
②子宫底部切口，用于腰椎后凸畸形、悬垂腹、子宫前壁广泛粘连者。
③子宫后侧壁切口，用于子宫前壁与大网膜、肠管、腹膜严重粘连者，也用于脊椎畸形致严重悬垂腹、仰卧不能改变子宫前屈位者。
④子宫前壁偏侧纵切口，用于子宫壁有血管曲张者、胎盘偏侧附着或子宫过度扭旋难以扶正者。
定价：88.0
ISBN：9787030595966
作者：石一复 陈丹青
版次：1
出版时间：2019-01
内容提要：
本书作者在广泛收集国内外相关学术成果和临床进展的基础上，结合自己丰富的临床经验和学术造诣，系统阐述了剖宫产的术式、病理、并发症，瘢痕子宫妊娠的管理，再次剖宫产手术的风险与防范，合并症的诊断与处理，剖宫产后子宫内膜异位症，瘢痕妊娠后的妇科问题，剖宫产后的计划生育问题，瘢痕子宫的辅助生育技术，瘢痕子宫与再生医学、瘢痕子宫妊娠的护理等。
目录：
目录
第1章 剖宫产历史沿革和新问题 1
第2章 剖宫产术的定义、命名和种类 6
第3章 剖宫产的适应证和禁忌证 11
第4章 初次和再次剖宫产的发生率 20
第5章 与剖宫产有关的子宫基础研究 24
**节 子宫的解剖和显微结构 24
第二节 子宫生物学 27
第6章 剖宫产术后的子宫病理学研究 29
**节 初次和再次剖宫产的子宫瘢痕研究 29
第二节 剖宫产及子宫手术术后病理 33
第7章 初次与再次剖宫产并发症 42
**节 剖宫产与仰卧位低血压综合征 42
第二节 剖宫产与产后出血 46
第三节 剖宫产术中膀胱、输尿管、肠管损伤 51
第四节 剖宫产与羊水栓塞 57
第五节 剖宫产术后子宫及盆腔感染 60
第六节 剖宫产术后胎盘残留 63
第七节 剖宫产腹壁切口愈合不良 66
第八节 剖宫产子宫切口愈合不良 71
第九节 再次剖宫产风险与防范 76
第8章 剖宫产子宫切口愈合的影响因素 79
第9章 初次和再次剖宫产术后子宫切口愈合不良和憩室的界定与处理 84
**节 PCSD和CSD的正确命名 84
第二节 相关处理 85
第10章 剖宫产子宫愈合不良和瘢痕妊娠发生率 89
第11章 剖宫产（初次、再次）术中妇科肿瘤的诊治 91
第12章 剖宫产子宫瘢痕妊娠的定义 99
第13章 剖宫产瘢痕妊娠 104
**节 剖宫产瘢痕妊娠的发病机制 104
第二节 剖宫产瘢痕妊娠的高危因素 106
第三节 剖宫产瘢痕妊娠的临床表现及诊断 106
第四节 剖宫产瘢痕妊娠的辅助检查 107
第五节 剖宫产瘢痕妊娠的鉴别诊断 126
第六节 剖宫产瘢痕妊娠的治疗 137
第14章 剖宫产瘢痕子宫妊娠的围生问题 151
**节 瘢痕子宫妊娠合并前置胎盘 151
第二节 瘢痕子宫合并多胎妊娠 155
第三节 瘢痕子宫妊娠产房管理 159
第四节 瘢痕子宫妊娠合并胎膜早破 161
第五节 瘢痕子宫妊娠合并胎盘早剥 165
第六节 瘢痕子宫妊娠合并早产 167
第七节 瘢痕子宫妊娠内外科主要合并症的管理 171
第八节 瘢痕子宫再次妊娠的孕期管理 179
第九节 瘢痕子宫再次妊娠中、晚期引产 184
第十节 瘢痕子宫妊娠再次剖宫产 187
第十一节 瘢痕子宫再次妊娠子宫破裂 193
第15章 剖宫产后子宫内膜异位症 199
**节 剖宫产腹壁切口子宫内膜异位症 199
第二节 剖宫产子宫愈合不良处子宫内膜异位症 203
第16章 剖宫产子宫切口愈合不良的并发症 206
第17章 剖宫产后的妇科问题 211
第18章 剖宫产后的计划生育问题 216
**节 剖宫产后、剖宫产子宫切口瘢痕妊娠后的计划生育措施 217
第二节 WHO避孕方法选用的医学标准 224
第三节 瘢痕子宫早期人工流产与避孕 225
第19章 瘢痕子宫的辅助生殖技术 231
第20章 剖宫产的麻醉 240
**节 孕妇的生理变化 240
第二节 ***对母体和胎儿的影响 241
第三节 剖宫产麻醉的术前准备与注意事项 242
第四节 剖宫产的麻醉 243
第五节 剖宫产麻醉并发症 246
第六节 妊娠并发症的麻醉处理 247
第七节 妊娠合并其他疾病的剖宫产麻醉 251
第八节 瘢痕子宫剖宫产和瘢痕子宫妊娠手术的麻醉 252
第九节 剖宫产术后镇痛 253
第十节 计划生育政策改变对产科和产科麻醉的挑战 254
第21章 重视各种瘢痕子宫的诊治 257
第22章 高龄妇女再生育与剖宫产（首次、再次）问题 262
第23章 剖宫产术（初次、再次、剖宫产瘢痕妊娠）的护理 266
**节 初次剖宫产的护理 266
第二节 再次剖宫产的护理 269
第三节 剖宫产瘢痕妊娠的护理 272
第24章 剖宫产瘢痕愈合不良与再生修复 280
**节 再生医学与临床应用 281
第二节 瘢痕子宫的再生修复 286
第三节 再生医学在妇产科领域的应用前景 287
第25章 剖宫产瘢痕妊娠有待商榷和重视的问题 290
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第1章 剖宫产历史沿革和新问题
剖宫产术历史悠久，有许多有关起源的传说，**者究竟是谁，什么时候开创的均难以定论。剖宫产术由英语cesarean section（也作caesarean section）转译，caesarean 一词源于中世纪拉丁语caedere，为切割之意，其同义字为caesura；section也来自拉丁语seco，也有切割之意。16—17 世纪用section 代替手术operation。所以，cesarean section 沿用至今。
据我国《史记》记载，早在公元前2400年（距今4300 余年）我国即有剖宫产的记载，这是世界上有关剖宫产的*早记录。《史记·楚世家》第十卷“吴回生陆终。陆终生子六人，坼剖而产焉”。这记录远远早于西方各国。公元147—167年我国东汉桓帝在位期间，死后剖宫产成为我国民间习俗。这些也均是尸体剖宫产的起源。
在国外，公元前715—前672年，古罗马努马·彭皮留斯（Numa Pompilius）王朝曾颁布一条天主教法令，即所谓“剖宫产律”，规定死亡的临产妇或孕妇，未经剖宫取出胎儿禁止埋葬，此即为尸体剖宫产术的起源。相传公元前100年罗马帝王凯撒（Julius Caesar）也是经剖宫产分娩的。
文艺复兴时期劳赛特（Rousset，法国巴黎）所著《子宫切开术新论》认为剖宫产不像一般人所想象的那样困难。19 世纪初剖宫产才较多用于活孕妇。公元1500年瑞士一名阉猪者（Sowgelder）为其妻剖宫而得子，此后又正常生育5 次。也有称是德国Jocob Nufer 为妻做了第1 例剖宫产术，被引证为世界上第1 例剖宫产。1610年4 月21 日由2 位外科医师为活孕妇行剖宫产术，因出血、感染、器械、技术等因素之故，术后仅存活25d，当时取出胎儿后子宫切口不做缝合，仅靠子宫肌肉自然收缩止血。此时期剖宫产死亡率高达52%～54%。该时期的法国著名产科学家毛里修（Mauriceau）认为，施行剖宫产术就等于杀害产妇。18 世纪阿齐奥（Aranzio）在法国*早提出骨盆狭窄应是剖宫产适应证。但法国巴黎还是成立了反对剖宫产联盟。19 世纪前半叶剖宫产死亡率达75%。
1876年，意大利产科医师Porro 为一佝偻病孕妇施行剖宫产术，采用子宫底部横切口，胎儿娩出困难，子宫撕裂，大出血，在子宫下段缠绕线圈结扎，在子宫颈内口上方2cm 处，将子宫切除，残端缝合。由于这一改进，剖宫产孕妇的死亡率明显下降。
1882年，马克斯·桑格（Max S？nger）发表了缝合子宫必要性的报道，对剖宫产做出了革命性的贡献，成为剖宫产发展的转折点，使剖宫产死亡率明显下降。他**的子宫体部纵切，即古典式剖宫产。
1896年，杜森（Duhrssen）提出阴式剖宫产术，其目的是不通过腹腔、经**推开膀胱，于腹膜外切开子宫，取出胎儿，但此手术不能替代腹式剖宫产，尤其是骨盆狭小及胎儿较大者，一般仅用于孕28 周之前必须终止妊娠者，后被废弃。
1906年，Frank 又重提于1805年由Qsiander 发明和倡导，但未予重视的子宫下段或低位宫颈剖宫产术，1908年Sellheim 评述子宫下段及其邻近解剖关系，提出下段出血少、易缝合、愈合佳等优点，为子宫下段剖宫产奠定理论基础。同年（1908年）Latzko 和Norton 也在子宫下段解剖学特点基础上提出采用子宫下段剖宫产，同年还首次采用腹膜外侧入式剖宫产术。
1926年，Kerr 将1912年Kr？nig **的子宫下段纵切口改为横切口，当前广泛采用的子宫现代剖宫产术替代了古典式剖宫产术。
1988年，以色列Stark 又对下腹壁横切口子宫下段剖宫产术进行改进，对皮下组织采用撕拉，子宫肌层只缝一层，不缝合膀胱腹膜反折及腹膜，皮肤、皮下组织采用全层缝合，仅缝2～3 针。
20 世纪80年代以来，中国香港周基杰教授创立了新概念剖宫产术，并于1995年用英文在罗马出版专著，1998年和2001年先后3 次在我国青岛出版社、上海科学技术文献出版社和人民卫生出版社出版专著，并在国内外的多家医院进行示范、表演、讲解、交流，对我国内地各级医院的剖宫产术的技术推广发挥了积极作用。
追溯历史，于1892年我国广东报告第1 例剖宫产术，但病人死于术后感染。1903年，我国台湾台南报道1 例成功剖宫产，母婴平安出院。
1978年，我国妇产科学泰斗之一，山东的江森教授倡议“凡诊断为28 周以上的妊娠而行剖腹，切开子宫，娩出胎儿者”，且将剖腹产改为“剖宫产”，一直沿用至今，为广大妇产科同道所公认。因的确是剖开子宫才能取出胎儿，采用“剖宫产”的定义和命名更为确切；有别于德国狄索普（D'Esopo）所提出的“凡剖腹切开子宫，取出体重达到或超过500g 的胎儿称为剖宫产术，而胎儿体重在500g以下者为子宫切开术”，其他对剖宫产术的定义多涵义不明确、太笼统等，混淆和不符合临床实际，也影响统计学上的准确。
剖宫产术的发展先后经历尸体剖宫产、切开子宫取出胎儿、不缝合子宫的剖宫产术、Porro 剖宫产子宫切除术、古典式剖宫产术、经腹式腹膜内剖宫产术、腹膜外剖宫产术、子宫下段剖宫产术等几个阶段，近年又有改良，现在已相当普遍为妇产科医师所应用，但适应证的掌握、技术的水平差异较大，令人不十分满意，但不失为解决难产、拯救母婴的重要手段之一。
剖宫产术的发展是经历了产科医师的不懈努力才逐渐完善的，又因手术相关条件如麻醉、抗感染、器械、设备、医疗技术、监护手段和围生医学的发展，使手术并发症和母婴死亡率大大下降，剖宫产的手术指征也随之逐步扩大，挽救了无数母婴。但剖宫产绝不能完全取代经**的难产手术，近代孕妇因怕“痛”，怕“产程长”，怕“影响身材”，还因为社会因素、经济因素、年轻医师练技术，忽视或不负责任地产程观察等，有滥用剖宫产术的倾向，以致各国剖宫产率均有明显升高，许多国家均超出世界卫生组织（WHO）控制在＜15%的指标要求。随着剖宫产术的数量增多，产妇和围生儿死亡率并无相应下降，相反母婴近期和远期并发症反增高，对母婴健康、资源、人力、经济、社会等造成负面影响。因此，虽然剖宫产术对解决异常分娩问题起到了积极作用，但也绝不能滥用，要遵循医学指征，杜绝因无医学指征的社会因素或孕妇自己要求采用剖宫产，为此各国妇产科学术团体、妇女保健机构、妇产科医师均在做不懈的努力。
一次剖宫产后增加了再次剖宫产的可能性，目前我国“二孩”政策开放，原剖宫产分娩者再次妊娠剖宫产概率增加，并发症也将增加，原剖宫产瘢痕切口妊娠概率也会相应增加，近年各省市基层医院报道的例数明显升高，给医患均带来隐患及危害，甚至因剖宫产子宫瘢痕妊娠处理不当或错失良机引起死亡者也不少，应引起重视。关键还是严格初次剖宫产指征，产后做好避孕工作，初次剖宫产者再次妊娠按高危妊娠处置，及早发现剖宫产瘢痕妊娠及合理诊治，避免不良事件发生。所以可以说初次和再次剖宫产、剖宫产瘢痕妊娠之间均相互密切关联。
近期出现了有关剖宫产的新问题、新疾病、新话题—剖宫产子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）。
1970年，Taefi 报道首例胎盘穿透子宫植入膀胱出血。1978年，Larson 在《英国医学文摘》报道首例剖宫产瘢痕异位妊娠。1994年，国内北京尹雪彬、范光升等首次以“人工流产大出血”报道CSP，2003年北京刘欣燕、范光升等进行相关分析报道。
查阅国内部分文献1987—1991年报道5 例CSP，1994—2003年报道16 例，1994—2007年报道26 例，浙江大学妇产科医院石一复等2003年报道5 例，2004—2006年钱志大等报道19 例，石一复等2008年报道27 例，2011年报道近百例，浙江大学妇产科医院CSP 临床病例近年明显增多。若将全国CSP 病例汇总则其例数之多会令人吃惊。
近5年因世界范围内剖宫产率上升，**B 超广泛使用，以CSP 为题的报道显著增多，我国剖宫产率高，原来CSP 为个案或数例报道，现在以多例甚至百例报道也为数不少，可见CSP 在我国之多，应予以重视，且刻不容缓。CSP 准确发病率尚不清楚，其与剖宫产术有密切相关性，但各国资料中其与剖宫产次数的相关性尚甚少提及。CSP 发病率报道为1/2500～1/800。
2003年，Jurkovic 等估计为1∶1800，2004年，Seow 等报道的发病率为1∶2226，在有前次剖宫产瘢痕的妇女中为0.15%，在至少有1 次剖宫产分娩的异位妊娠妇女中发病率为6.1%（也有报道4.4%～6.1%）。
伦敦地区CSP 占妊娠数的1∶1800，比预计中高（2008年健康报2008-06-02）。2012年，北京协和医院报道为1∶1221，占异位妊娠的1.05%。郑州大学第二附属医院近期统计显示CSP 占异位妊娠的5.7%（2012年中国医师协会妇产科医师大会资料汇编）。
2016年，石一复等联合国内7所医学院校附属医院妇产科统计2010—2014年359 592 例正常和异常妊娠分析中，剖宫产率为58.46%，各种异位妊娠占6.11%，其中CSP 占异位妊娠数的10.58%。
CSP在5～10年前尚属罕见病例，但对我国来说近年在临床上已不属罕见病例，较多见，尤其在有剖宫产史妇女再次妊娠时应提高警惕，在异位妊娠中也不属罕见病例。
至2014年，只有数例CSP继续妊娠至孕中、晚期分娩胎儿存活文献报道，也有胎儿夭折的。
例1．1995年Hernan 等报道1例CSP采取期待治疗，至孕35 周急性腹痛、子宫破裂、大出血、剖宫产子宫切除（Porro 剖宫产）。
例2．2007年Asb 等报道1例CSP至孕20周，大出血、休克、剖宫取胎。
例3．El-Matary 等报道37岁英国妇女，停经后超声显示孕囊在剖宫产瘢痕内，患者拒绝早期人工流产，坚持继续妊娠。以后每2～4 周复查B 超，孕早期顺利，偶有**少量出血。孕31 周胎膜早破，超声提示胎盘低置合并剖宫产瘢痕处积液。孕36 周下腹痛合并子宫下段压痛，急行剖宫产，术中发现胎盘完全粘于子宫下段，人工剥离胎盘后子宫出血，B-Lynch 缝合子宫并应用缩宫药等促宫缩，出血控制后转ICU，但又出现**出血，子宫切除后，产妇恢复好。
例4．Abraham 等2012年报道，35岁妇女有3次剖宫产史，停经7 周时超声和MRI 均诊断为CSP。患者坚决要求继续妊娠，因已有3 个女儿想要1 个儿子。孕24 周破膜，28 周**大出血行急诊剖宫产，见胎盘完全穿透子宫下段，下段肌层消失，采用子宫体部切口取出865g 新生儿，后连同胎盘一并子宫切除，术中出血1500ml，产妇6d 后出院，新生儿存活。
例5．Ahmadi 等2013年报道1 例41岁妇女，经冷冻胚胎移植后妊娠，孕6周时经**超声提示孕囊位于子宫下段剖宫产瘢痕内，但一直妊娠至足月。
随着“二孩”政策开放，原经剖宫产术生育一孩，再次妊娠发生CSP 妇女要求再次生育比例迅速增加，临床诊断CSP 而患者迫切希望继续妊娠者逐渐增加，与患者强烈愿望形成鲜明对比的是CSP 未及时发现，或发现时已属孕周较大，甚至达孕中期，无论期待或终止CSP 造成血淋淋的教训已屡见不鲜。笔者单位也遇1 例孕19 周CSP 入院，虽经反复说明风险后，仍坚决要求继续妊娠，后于孕24周时突然大出血，经抢救无效身亡。
在这种情况下，CSP的并发症也随之出现和增多，逐步为临床医师所认识，需要结合病史、辅助诊断和临床经验诊治（详见本书有关章节）。
CSP 早期未及时诊断，孕中期易发生子宫自然破裂、大出血死亡，孕晚期常合并有前置胎盘，甚至穿透性胎盘植入（即称凶险型前置胎盘）。大出血时为抢救生命要选择子宫切除，即使如此，死亡者也不少见。总之以子宫、生命、家庭损毁为代价的实例举不胜举。如何正确对待值得有关各方思考。
剖宫产术的进展拯救了无数母婴，但剖宫产也是一把“双刃剑”。使用恰当，有利于母婴健康和围生医学的发展；若使用不当，甚至滥用，则近期与远期后果严重，不利于母婴和生殖健康。
近20年来，国内外剖宫产率均有上升，涉及母婴、社会因素、经济利益驱动、卫生政策法令、医患关系、群众整体文化素质等诸多原因，虽可解决、平衡、平息眼前问题，但随着剖宫产率的不断上升，尤其是我国剖宫产率十分惊人，数年后临床上又出现了新问题。我国“二孩”政策开放，剖宫产后再孕育可能出现一种新型的异位妊娠，威胁母婴生命（大出血、子宫切除，甚至围生期母婴死亡），必须投入和耗费大量医疗和社会资源，医护人员必须重新认识“剖宫产子宫切口瘢痕妊娠”这一新的疾病及其相应的妇科疾病、继发不孕不育、计划生育、辅助生育、子宫内膜异位症等许多问题。
目前国内外虽均认为CSP 与首次剖宫产有因果关系，诊断相对容易，但处理十分棘手；虽公认应个体化治疗，但临床仍有难度，不尽如人意。
以上从因与果两方面介绍剖宫产和剖宫产子宫瘢痕妊娠涉及的主要临床问题，但仍有许多问题需要妇产科医务人员回顾、思考，进一步深入研讨。交叉学科的渗入、新技术的应用、前瞻性地提及再生医学技术在剖宫产子宫切口瘢痕处的应用前景，期望其断裂、缺失的肌肉组织再生修复，对治疗和改善剖宫产后切口愈合不良，减少剖宫产子宫瘢痕妊娠发生将有助益。
要从源头上严格剖宫产指征和规范操作着手，否则会处于被动局面，既浪费人力、物力资源，又不利于母婴健康。总之，应重视剖宫产及剖宫产瘢痕妊娠的防范工作，任重而道远，望共同努力。
剖宫产史的历史和产科的应用是讲不完的历史话题。
（石一复）
第2章 剖宫产术的定义、命名和种类
一、定义和名称
1．剖宫产术是指孕28周及28周以上，经剖腹和子宫切开取出胎儿及其附属物的手术。
2．剖宫取胎术是指孕不足28周，经腹切开子宫取出胎儿及其附属物的手术。
3．剖腹取胎术是指腹腔妊娠或子宫破裂，胎儿排入腹腔时，仅需要切开腹壁而不需要切开子宫，取出胎儿及其附属物的手术。
4．剖宫流产术是指孕不足28周，如系经**施行者，则为**剖宫流产术。
5．剖宫产术或妊娠子宫破裂，均为孕28周及28周以上，同时子宫切除者称Porro手术。
二、剖宫产术分类
（一）按次数分
1．初次剖宫产。
2．再次剖宫产。
（二）按名称分
1．古典剖宫产术
（1）子宫体部直切口，在腹壁中线切开或中线旁切开腹壁。子宫切开位于子宫体正中，不需要切开腹壁反折和下推膀胱。
（2）特殊切口
①子宫体横切口，又称Kehrer 切口，适用于胎背向上的横位和宫体前壁有大网膜或肠管粘连而影响纵切口者。
②子宫底部切口，用于腰椎后凸畸形、悬垂腹、子宫前壁广泛粘连者。
③子宫后侧壁切口，用于子宫前壁与大网膜、肠管、腹膜严重粘连者，也用于脊椎畸形致严重悬垂腹、仰卧不能改变子宫前屈位者。
④子宫前壁偏侧纵切口，用于子宫壁有血管曲张者、胎盘偏侧附着或子宫过度扭旋难以扶正者。
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