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书名：重症监护学
定价：118.0
ISBN：9787030588333
作者：无
版次：1
出版时间：2018-09
内容提要：
本书根据护理临床重症监护的需求，对多系统危重症疾病的基础理论和常见危重症患者的监护管理技能，以及各专科危重症监护技术和*新研究进展进行较全面与系统的阐述，突出其专科基础和核心技术的应用，旨在提供一本较为全面、务实，注重理论性与实践性，学科知识整合与前沿新进展的实用参考教材。
目录：
目录
前言
**章重症护理概论 1
第二章危重症患者镇痛镇静的护理 10
**节危重症患者镇痛镇静的目的和意义 10
第二节危重症患者疼痛与镇静水平的评估及护理 10
第三节谵妄的评估和** 17
第三章重症监护病房感染的监护 22
**节重症患者感染的危险因素 23
第二节重症患者常见感染的预防与控制 24
第三节预防重症监护室医院内感染的方法 38
第四节重症监护室的医院感染管理 50
第四章重症监护各类导管的护理 54
**节重症监护常见管道的护理 54
第二节气道管理 60
第五章血流动力学监测 66
**节有创动脉血压的监测 66
第二节中心静脉置管和测压 69
第三节肺动脉漂浮导管血流动力学监测 73
第四节脉搏指示剂连续心排血量监测 79
第六章重症血液净化技术 85
**节血液净化技术基础 85
第二节血液净化技术 85
第三节危重症患者血液净化的护理 88
第七章水、电解质及酸碱平衡监洌技术 95
**节体内水电解质平衡监测 95
第二节水与电解质代谢紊乱 98
第三节酸碱平衡的监测 102
第四节酸碱平衡的护理 106
第八章危重症患者的营养支持与护理 1 10
**节概述 110
第二节营养状况的评估 113
第三节肠内营养支持与护理 114
第四节肠外营养支持与护理 116
第九章胸部物理**技术120
**节呼吸肌功能康复 120
第二节呼吸道净化技术 124
第十章呼吸系统疾病患者的重症监护 128
**节呼吸系统概述 128
第二节呼吸衰竭 131
第三节慢性阻塞性肺疾病急性加重期 138
第四节重症哮喘 145
第五节急性肺损伤与急性呼吸窘迫综合征 157
第六节肺栓塞 164
第十一章循环系统疾病患者的重症监护 171
**节急性心力衰竭 171
第二节急性冠状动脉综合征 1 75
第三节高血压危象 182
第四节体外循环的应用和护理 186
第五节体外膜肺的应用与护理 191
第六节先天性心脏病 197
第七节心脏瓣膜病 204
第十二章消化系统疾病患者的重症监护 219
**节重症患者的肠功能障碍 219
第二节消化道出血 225
第三节腹腔高压与腹腔间室综合征 232
第四节重症急性胰腺炎 238
第五节急性肝衰竭 251
第十三章重症患者的出血和凝血障碍 265
第十四章神经系统疾病患者的重症监护 275
**节颅内压监测 275
第二节脑血流监测 280
第三节脑代谢的监测 282
第四节脑电生理监测 283
第五节颅内压** 284
第六节重型颅脑损伤患者的监护 288
第七节重型脑卒中患者的监护 296
第十五章急性肾损伤 300
第十六章内分泌系统疾病患者的重症监护 311
**节重症相关的肾上腺皮质功能不全 311
第二节重症患者的血糖监护 316
第三节垂体危象 318
第四节甲状腺危象 322
第五节尿崩症 326
第十七章全身感染与多器官功能障碍综合征 331
**节全身性感染 331
第二节多器官功能障碍综合征 342
参考文献 354
在线试读：
**章重症护理概论
【目标要求】
掌握：ICU的组成、管理模式、建设标准、专业素质及必配设备。
熟悉：ICU的种类、设置和要求、选配设备。
了解：ICU的发展史。
重症监护（intensivecare）是指对收治的各类危重病患者，运用各种先进的医疗技术，现代化的监护和抢救设备，对其实施集中的加强**和护理，以*大限度地确保患者的生存及随后的生命质量。重症医学（criticalcaremedicine）是研究任何损伤或疾病导致机体向死亡发展过程的特点和规律性，并以此为依据对重症患者进行抢救、延续性生命支持、器官功能支持等**的学科。重症医学是现代医学发展的产物，作为一门发展迅速的新兴学科，它与传统学科不同，表现在涉及面广，如研究内容涉及器官与器官之间、器官与组织之间及组织与组织之间的相互关系；**上涉及中枢神经、呼吸、循环、消化、泌尿等多个系统功能支持，收治的病种涉及了各专科的危重患者，甚至包括脓毒症、传染性疾病（如SARS）等，因此其组织结构和管理有其特殊性。重症监护病房（intensivecareunit，ICU），是以重症医学系统理论与实践为基础，以重症监护为基本手段，由专门从事重症患者救治的专业化医护团队把来自临床各科的重症患者和手术后高危患者集中管理的医疗单元，并在人力、物力和技术上给予他们*佳保障，以期使他们得到良好的救治效果。
ICU设有中心监护站，直接观察所有监护的病床。每个病床所占面积较大，一般床位间需用玻璃或布帘相隔。ICU必须配有床边监护仪、中心监护仪、多功能呼吸**机、麻醉机、心电图机、除颤仪、起搏器、输液泵、微量注射器、气管插管及气管切开所需急救器材等设备。在我国香港和澳门的医院，ICU又被称为深切**部。
一、发展历史
1863年，南丁格尔在NotesofHospitals中写到：在一个常见的，即使是小的医院中，把患者安置在一间由手术室通出的小房间内，直至患者恢复或至少从手术的即时影响中解脱。这一表述被称为护理学和医院管理上的革命，也被传统观念认为是ICU的起源。1923年WalterDandy在美国约翰霍普金斯医院为脑外科患者开辟术后恢复室。19世纪50年代，克里米亚战争期间，FlorenceNightingale把可望救治的重伤员安置在靠近护士站的地方；20世纪20年代起，美国开始建立神经外科术后ICU、外科烧伤患者ICU，以及为**小儿麻痹症的ICU；1952年，丹麦哥本哈根发生脊髓灰质炎流行，有很多患者死于呼吸衰竭，死亡率达87%；为了集中救治这些呼吸功能不全的患者，并充分利用有限呼吸机资源，院长Lassen和麻醉师Ibsen在当时的一个体育馆里集中了大部分呼吸衰竭患者，应用气管切开、铁肺呼吸机等**手段，由专门的护士照顾，医师查房，**师指导患者呼吸，通过这些措施使病死率下降至40%以下，挽救了许多患者的生命。哥本哈根事件导致了重症医学的崛起。随后英、德等发达国家的多家医院也建立了ICU。几年后，Frank和John在美国建立了一个新型的心脏外科监护病房，其开展并应用了计算机监护系统，除了配备专门的系统工程师，护士队伍也得到了发展，她们对ICU内应用的特殊技术有了专门的经验，并在ICU各岗位上担任具体工作。
我国从20世纪80年代初期开始在北京、上海等大城市建立不同规模的ICU，1980年我国成立了全国危重患者医学会筹委会。1982年，曾宪九教授在中国医学科学院北京协和医院建立了国内**张具有现代意义的ICU病床。1984年北京协和医院正式建立加强医疗科，就是现在的重症医学科，是我国**家正式的ICU。1986年国家公布了《中华人民共和国急救医疗法》，随后1990年卫生部颁布了三级医院等级评审标准，正式把ICU的设立列为评审标准之一。这极大地推进了我国重症医学的发展，随后我国大中城市的各大医院相继建立了不同规模的ICU。
二、基本概念
（一）重症监护病房
重症加强**病房是重症医学学科的临床基地，是为因各种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍危及生命或具有潜在高危因素的患者，及时提供系统的、高质量的医学监护和救治技术，是医院集中监护和救治重症患者的专业科室。重症医学监护是随着医疗护理学科的发展、新型医疗设备的诞生和医院管理体制的改进而出现的一种集现代化医疗护理技术为一体的医疗组织管理形式。
（二）监护
监护是为了密切观察患者病情的动态变化，判断某项**的效果，决定对该患者采取连续、动态、定量的观察措施，以实现实时评价患者生命体征及器官功能，及时进行医疗干预的方法。
（三）危重患者
危重患者指一类生命体征不稳定，病情变化快，一个或多个器官功能受累，已经或潜在有生命危险的患者。这时患者体内任何重要器官功能的微小改变，即可导致机体器官系统的不可逆的功能损害甚至死亡。
（四）危重病医学
危重病医学是一门研究危重病症发生、发展规律及其诊治的科学，具有多学科交叉和渗透的特点。其是对由各种病因、创伤导致危及生命或处于危险状态，并且有一个或多个器官功能衰竭的患者，进行多学科和多功能医护监护的医学领域。
三、ICU的种类
随着对疾病认知水平的不断提高，医学研究面临的主要矛盾不断转换，ICU的发展模式也在探索中不断前行。目前ICU大致分为三种主要形式：综合性ICU、专科ICU和部分综合ICU。综合性ICU是医院集中管理**多器官、多系统功能受累的危重症患者，主要包括外科重症监护病房（SICU）、内科重症监护病房（MICU）、急症重症监护病房（EICU）等。专科ICU在性质、功能、配备等方面则具有明显的专科特点，收治患者多为本专业范围内的重症为主，是专科**的进一步深化，如烧伤重症监护病房（BICU）、呼吸重症监护病房（RICU）、肾病重症监护病房（UICU）、产科重症监护病房（OICU）、新生儿重症监护病房（NICU）、儿科重症监护病房（PICU）、麻醉重症监护病房（AICU）、移植重症监护病房（TICU）、神经外科重症监护病房（NSICU）等。随着专科发展逐渐细化、精准医疗的逐渐推广，在我国的大型三级甲等综合性医院甚至会对专科重症监护病房继续细分，如心血管重症监护病房分为冠心病重症监护病房（CCU）、心肺重症监护病房（CPICU）、心脏外科重症监护病房（CSICU）等，以开展更深层次的、更精准的监护**。部分综合ICU是专科ICU的拓展，即涵盖有其他部分专科，但又未达到综合ICU的综合程度。
每个医院ICU的设立与开展是由该医院的等级、患者来源、病情程度、业务水平等因素所决定。本章主要针对现行的综合性ICU相关内容进行介绍。
（一）综合性ICU的性质
综合性ICU为多学科相关性ICU，有别于单一的专科性ICU，是医院对病情涉及多器官、多系统功能受累，诊疗涉及多学科的急危重症患者集中管理的重要单位，也是重症医学的研究与教学中心。其体现了医院对疾病复杂、病情危急的重症患者的综合救治能力。
（二）综合性ICU的功能
1.集中管理诊治患有严重心、肺和肾衰竭，多器官功能衰竭（MODS），脓毒血症，急性呼吸窘迫综合征（ARDS），创伤和其他各种严重疾病，已危及生命或有潜在生命危险的患者。
2.应用各种先进的监护设备及技术，如中央心电监护系统、右心漂浮导管、PICCO、舌下微循环检测仪等，对危重患者进行严密、连续、动态、定量的观察。
3.应用先进的医学诊断技术和生命支持疗法，例如，复苏除颤、心脏内外起搏、气管插管、机械通气、心导管技术、床旁血液透析（CRRT）、体外人工膜肺（ECMO）等。
4.ICU的医师和护士均需受过特殊的训练，熟练掌握严重疾病的紧急处理的特定技术。
5.ICU具有生命支持的环境，包括床旁监护、生命支持设备和多功能呼吸机等，组成了一个特殊的医疗功能单元。
（三）综合性ICU的任务
过去综合性ICU的患者主要是术后患者，占据了收治患者的60%左右，是麻醉手术后监护的延伸。随着重症医学的不断发展和完善，各种监护及医疗设备的不断创新和应用，综合性ICU的专业性和重要性也逐渐体现。在现代化医院中，其主要任务是集中**各种类型的危重患者，以挽救患者生命、提高危重症抢救成功率、减少伤残率、提高生命质量为目的。因为危重患者的个体差异性和病情复杂性，往往专科医生无法精通或完成整个疾病的**过程，所以必须多学科合作，集中多个相关临床科室的会诊意见，由具有重症医学、重症护理学专业知识且经验丰富的ICU医生和护士执行。这种多学科密切合作、共同管理与**的特点是所谓综合性的体现，极大提高了ICU诊疗救治水平。
目前中国的重症医学和并生的重症护理学是新兴的专业应用学科，因起步较晚相比国外发达地区还很落后，但近年来的迅速发展表现出了其巨大的潜力和独特的优势。中国拥有世界*多的人口，随着国家经济的不断增长、医疗保健的逐渐改善、人们需求的日益**和社会高龄化，对重症医学及ICU和急危重症护理专业人才的需求会越来越大，ICU在现代化医院中的地位也越显重要。这对从事ICU工作的医生、护士提出了****的要求，既是机遇更是挑战。因此，如何系统培训ICU专科医护人员熟练掌握相关知识和技术，如何科学有效进行ICU的管理更是急需面对和解决的问题。根据全球医学和中国医院的发展状况，中国医院综合性ICU的规范化建设及采用封闭型管理模式将是中国各级医院的发展趋势，目前已在中国二级以上医院全面铺开。
四、ICU的组成
ICU一般由以下三个主体部分构成。
（一）训练有素的重症专职医师和护士
在ICU建立之初，由于缺乏对危重患者各个器官或系统的功能改变及相互影响的深刻认识，初期的ICU常附属于某个专科或专业，没有ICU专职医师。当出现危及患者生命的多种问题时，常由相关专科的医师和护士分别处置。不可否认，每一位参与**的临床专科医师和护士都有救治其专科患者的经验和能力，但面对多个脏器损害时，任何一个专科的专家都难免力不从心，而各科间的**意见相左的情况也时有发生，因此接受系统的、专门培训的有能力对多器官功能进行延续的支持性**的ICU专职医师（intensivist）和护士应运而生，他们具有对多个器官或系统功能进行紧急或延续性支持**的能力，能够随时应召并互相协调，这也是ICU能发挥其强大医疗效能的关键。
（二）先进的监测技术和监测系统
随着科学技术的进步，各种新型功能齐全的呼吸机相继推出，血流动力学和循环压力监测技术不断完善，并研制出如Swan-Ganz导管、PICCO容量检测仪等适用于患者床边的监测设备，其他的传感器及电子技术也不断发展并应用于临床，这些设备具有动态、定量监测患者生理功能及捕捉瞬间变化的能力，并能够及时反馈于**，为及时救助患者提供及时、准确的支持。
（三）正确的学术思想和准确的高技术**措施
以人为本、人文关怀及微创（无创）、精准**等先进理念的不断涌现和深入，加上日新月异的高技术监测**手段，如ECMO生命支持在ICU**上的普及推广，使得对危重患者的急救及**成为可能，也因此赢得患者及其家属的理解及支持。
五、ICU医疗管理模式
目前，中国医院ICU的管理模式有以下几种：一是由内科医师管理；二是由外科医师管理；三是由急诊科医师管理；四是由麻醉科医师管理；五是由多科医师协同管理。这几种管理模式与ICU的三种组织形式相对应：专科ICU，一般由各临床二级学科组建的收治本科危重患者的ICU（指上面提及的**、二种模式，即内、外科医生管理模式）；部分综合ICU，是在一级临床学科的基础上组建而成（指上面提及的第三、四种模式，即急诊科、麻醉科医生管理模式）；另一种是综合ICU，收治全院危重患者（即第五种管理模式）。专科ICU和部分综合ICU的管理模式比较明确，产生归属争议的多为综合ICU。
但无论采取哪种管理模式，其具体管理形式无非有以下三种。
（一）全开放式
即每位患者的ICU**均由原专科或各专业的医师各自负责，重大医疗决定、医嘱和医疗技术操作也由原专科的医师负责实施，医院整个医疗系统的医务人员都能够在不同程度上参与ICU的工作，但ICU以护理人员为主体，根据专科医师的要求开展工作。这种形式下的ICU医师多为兼职，无全职ICU医师；同时，又由于收住的每个患者都由各专业的主管医师负责管理，所以ICU科主任并不过问或很少过问每个患者的具体处理和**情况，这样就容易导致对所收治的患者缺乏控制；同时出现ICU科主任在ICU的具体事务，诸如监护情况、医疗质量、医护教学、设备采购等方面参与性不强，不利于ICU的发展及规范管理。
（二）半开放式
患者的医疗措施由ICU医师和原专科医师共同管理，但根据主体不同，往往可分为以ICU为主体的管理模式和以专科医师为主体的管理模式。谁是管理主体，谁就在医嘱、医疗操作和管理上占主导地位。该模式的优点是可发挥原专科医师的专业优势，同时又可以发挥ICU医师在危重病监测和**方面的专长，两者可以互补，使危重患者获得*佳的医疗服务。在这种模式下，所有危重患者要入住ICU，须经ICU科主任或ICU值班人员同意。但患者的具体处理和**仍由相应专业的主管医师负责，ICU科主任同样很少参与每一个患者的具体诊疗（除专科医生主动提出外）。该模式的不足在于有时会出现职责不清、难以管理的情况发生，也不利于形成强有力的医疗团队。
（三）封闭式
患者的医疗活动完全由ICU医师负责。专科问题由ICU医师邀请专科医师查房或会诊，进行协调解决。该模式的优点是危重患者的医疗责任明确，ICU能够充分发挥其监测和**的优势及形成自己的团队。但是该模式对ICU医师的专业要求较高，而且还要求ICU医师具备较强的沟通和协调能力（特别是与专科医师之间）。封闭型危重患者的收住、转入或转出，必须经ICU主任或值班人员的同意。收住ICU后，在ICU科主任的指导下，由ICU医护人员直接进行全方位的诊治，并对患者的**和管理负完全责任。这种封闭式的ICU医疗管理模式是目前欧美及我国港澳地区*常采用的模式，中国也已将其纳入到二级以上综合性医院的等级评审标准中。
六、ICU的设置及要求
ICU是现代化医院内的一种特殊组织机构，是医院现代化的崭新标志，现已经成为衡量一个国家、一所现代化医院医疗急救水平的重要标准。不同规模、不同等级、不同性质的医院，可设置不同数量的ICU床位数。
由我国卫生部医管司指导、中国医院协会编写的等级医院评审标准中已做细致要求。以二级综合医院评审标准实施细则为例，要求重症医学床位占医院总床位的比例如下：C级（合格）2%，B级（良好）3%，A级（优秀）5%，ICU床位使用率达到75%。监护是手段，**是目的。危重患者集中收住于ICU内，便于集中应用先进的医学诊断技术和生命支持疗法及一流的护理对患者进行监护和诊疗。由于对严重疾病的紧急处理需要有特定的医疗理念和技能，因此ICU的医护人员均须接受严格的特殊训练，才能充分发挥出ICU应有的作用，同时ICU要求具备生命支持的环境、地点和设备，以完成对危重患者救治的功能。
七、ICU收治对象
ICU病室收治什么样的病种、来源及其采取何种管理模式等，是危重病医学领域中一个尚有争议的问题，这也需要在临床实践中进一步探索和完善。现国内较常用的收治范围如下：①急性、可逆、已经危及生命的脏器功能不全，经过严密监测和加强**短期内可能得到康复的患者。②存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过严密的监护和有效**可能减少死亡风险的患者。③在慢性脏器功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过严密监测和**可能恢复到原来状态的患者。
具体疾病类型主要包括：
1.各种复杂大型手术后的危重患者（尤其是术前有合并症如冠心病、呼吸功能不全、电解质紊乱，或术中经过不平稳、出血量大、有一过性缺血缺氧性损害或生理扰乱大者）。
2.急性呼吸窘迫综合征（ARDS）等需行呼吸管理和（或）呼吸支持者。
3.多器官功能不全综合征（MODS）患者。
4.心肺脑复苏（CPCR）后的患者。
5.心功能不全，或有严重心律紊乱者。
6.急性心肌梗死。
7.各种严重休克。
8.严重复合伤、多发伤。
9.急性药物、毒物中毒，虫蛇咬伤者。
10.淹溺、中暑、电击伤者。
11.严重水、电解质、酸碱平衡紊乱者。
12.各种原因所致的急性肾小管坏死（ATN）患者。
13.器官移植患者。
14.其他经短期强化**可望恢复的各系统、器官功能减退的急性衰竭患者等。但精神病、急性传染病、脑死亡者、无急性症状的慢性疾病者，恶性肿瘤晚期患者，处于老龄自然死亡过程、无望或因某种原因放弃抢救者，不能从加强监测**中获得益处的患者等，则不属于ICU的收治范围。
八、ICU建设标准
1.ICU必须设置在方便患者转运、检查和**的区域，并充分考虑以下因素：接近主要服务对象的病区、手术室、影像学科、化验室和血库等，当在横向无法实现“接近”时，应该考虑楼上楼下的纵向“接近”，但必须确保交通便利和顺畅。
2.ICU开放式病床每床的占地面积为15～18m2；每个ICU*少配备一个单间病房，面积为18～25m2。每个ICU中的正压和负压隔离病房的设立，可以根据患者专科来源和卫生行政部门的要求决定，通常配备负压隔离病房1～2间。建议在人力资源充足的条件下，多设置单间或分隔式病房。
3.ICU的基本辅助用房包括医师办公室、主任办公室、工作人员休息室、中央工作站、**室、配药室、仪器室、更衣室、清洁室、污废物处理室、值班室、盥洗室等。有条件的ICU可配置其他辅助用房，包括示教室、家属接待室、实验室、营养室等。辅助用房与病房的面积比应达到1.5∶1以上。
4.ICU的整体布局应该使放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等有相对的独立性，以减少彼此之间的互相干扰，并有利于感染的有效控制。
5.ICU应具备良好的通风、采光条件，有条件者*好装配气流方向为从上到下的空气净化
定价：118.0
ISBN：9787030588333
作者：无
版次：1
出版时间：2018-09
内容提要：
本书根据护理临床重症监护的需求，对多系统危重症疾病的基础理论和常见危重症患者的监护管理技能，以及各专科危重症监护技术和*新研究进展进行较全面与系统的阐述，突出其专科基础和核心技术的应用，旨在提供一本较为全面、务实，注重理论性与实践性，学科知识整合与前沿新进展的实用参考教材。
目录：
目录
前言
**章重症护理概论 1
第二章危重症患者镇痛镇静的护理 10
**节危重症患者镇痛镇静的目的和意义 10
第二节危重症患者疼痛与镇静水平的评估及护理 10
第三节谵妄的评估和** 17
第三章重症监护病房感染的监护 22
**节重症患者感染的危险因素 23
第二节重症患者常见感染的预防与控制 24
第三节预防重症监护室医院内感染的方法 38
第四节重症监护室的医院感染管理 50
第四章重症监护各类导管的护理 54
**节重症监护常见管道的护理 54
第二节气道管理 60
第五章血流动力学监测 66
**节有创动脉血压的监测 66
第二节中心静脉置管和测压 69
第三节肺动脉漂浮导管血流动力学监测 73
第四节脉搏指示剂连续心排血量监测 79
第六章重症血液净化技术 85
**节血液净化技术基础 85
第二节血液净化技术 85
第三节危重症患者血液净化的护理 88
第七章水、电解质及酸碱平衡监洌技术 95
**节体内水电解质平衡监测 95
第二节水与电解质代谢紊乱 98
第三节酸碱平衡的监测 102
第四节酸碱平衡的护理 106
第八章危重症患者的营养支持与护理 1 10
**节概述 110
第二节营养状况的评估 113
第三节肠内营养支持与护理 114
第四节肠外营养支持与护理 116
第九章胸部物理**技术120
**节呼吸肌功能康复 120
第二节呼吸道净化技术 124
第十章呼吸系统疾病患者的重症监护 128
**节呼吸系统概述 128
第二节呼吸衰竭 131
第三节慢性阻塞性肺疾病急性加重期 138
第四节重症哮喘 145
第五节急性肺损伤与急性呼吸窘迫综合征 157
第六节肺栓塞 164
第十一章循环系统疾病患者的重症监护 171
**节急性心力衰竭 171
第二节急性冠状动脉综合征 1 75
第三节高血压危象 182
第四节体外循环的应用和护理 186
第五节体外膜肺的应用与护理 191
第六节先天性心脏病 197
第七节心脏瓣膜病 204
第十二章消化系统疾病患者的重症监护 219
**节重症患者的肠功能障碍 219
第二节消化道出血 225
第三节腹腔高压与腹腔间室综合征 232
第四节重症急性胰腺炎 238
第五节急性肝衰竭 251
第十三章重症患者的出血和凝血障碍 265
第十四章神经系统疾病患者的重症监护 275
**节颅内压监测 275
第二节脑血流监测 280
第三节脑代谢的监测 282
第四节脑电生理监测 283
第五节颅内压** 284
第六节重型颅脑损伤患者的监护 288
第七节重型脑卒中患者的监护 296
第十五章急性肾损伤 300
第十六章内分泌系统疾病患者的重症监护 311
**节重症相关的肾上腺皮质功能不全 311
第二节重症患者的血糖监护 316
第三节垂体危象 318
第四节甲状腺危象 322
第五节尿崩症 326
第十七章全身感染与多器官功能障碍综合征 331
**节全身性感染 331
第二节多器官功能障碍综合征 342
参考文献 354
在线试读：
**章重症护理概论
【目标要求】
掌握：ICU的组成、管理模式、建设标准、专业素质及必配设备。
熟悉：ICU的种类、设置和要求、选配设备。
了解：ICU的发展史。
重症监护（intensivecare）是指对收治的各类危重病患者，运用各种先进的医疗技术，现代化的监护和抢救设备，对其实施集中的加强**和护理，以*大限度地确保患者的生存及随后的生命质量。重症医学（criticalcaremedicine）是研究任何损伤或疾病导致机体向死亡发展过程的特点和规律性，并以此为依据对重症患者进行抢救、延续性生命支持、器官功能支持等**的学科。重症医学是现代医学发展的产物，作为一门发展迅速的新兴学科，它与传统学科不同，表现在涉及面广，如研究内容涉及器官与器官之间、器官与组织之间及组织与组织之间的相互关系；**上涉及中枢神经、呼吸、循环、消化、泌尿等多个系统功能支持，收治的病种涉及了各专科的危重患者，甚至包括脓毒症、传染性疾病（如SARS）等，因此其组织结构和管理有其特殊性。重症监护病房（intensivecareunit，ICU），是以重症医学系统理论与实践为基础，以重症监护为基本手段，由专门从事重症患者救治的专业化医护团队把来自临床各科的重症患者和手术后高危患者集中管理的医疗单元，并在人力、物力和技术上给予他们*佳保障，以期使他们得到良好的救治效果。
ICU设有中心监护站，直接观察所有监护的病床。每个病床所占面积较大，一般床位间需用玻璃或布帘相隔。ICU必须配有床边监护仪、中心监护仪、多功能呼吸**机、麻醉机、心电图机、除颤仪、起搏器、输液泵、微量注射器、气管插管及气管切开所需急救器材等设备。在我国香港和澳门的医院，ICU又被称为深切**部。
一、发展历史
1863年，南丁格尔在NotesofHospitals中写到：在一个常见的，即使是小的医院中，把患者安置在一间由手术室通出的小房间内，直至患者恢复或至少从手术的即时影响中解脱。这一表述被称为护理学和医院管理上的革命，也被传统观念认为是ICU的起源。1923年WalterDandy在美国约翰霍普金斯医院为脑外科患者开辟术后恢复室。19世纪50年代，克里米亚战争期间，FlorenceNightingale把可望救治的重伤员安置在靠近护士站的地方；20世纪20年代起，美国开始建立神经外科术后ICU、外科烧伤患者ICU，以及为**小儿麻痹症的ICU；1952年，丹麦哥本哈根发生脊髓灰质炎流行，有很多患者死于呼吸衰竭，死亡率达87%；为了集中救治这些呼吸功能不全的患者，并充分利用有限呼吸机资源，院长Lassen和麻醉师Ibsen在当时的一个体育馆里集中了大部分呼吸衰竭患者，应用气管切开、铁肺呼吸机等**手段，由专门的护士照顾，医师查房，**师指导患者呼吸，通过这些措施使病死率下降至40%以下，挽救了许多患者的生命。哥本哈根事件导致了重症医学的崛起。随后英、德等发达国家的多家医院也建立了ICU。几年后，Frank和John在美国建立了一个新型的心脏外科监护病房，其开展并应用了计算机监护系统，除了配备专门的系统工程师，护士队伍也得到了发展，她们对ICU内应用的特殊技术有了专门的经验，并在ICU各岗位上担任具体工作。
我国从20世纪80年代初期开始在北京、上海等大城市建立不同规模的ICU，1980年我国成立了全国危重患者医学会筹委会。1982年，曾宪九教授在中国医学科学院北京协和医院建立了国内**张具有现代意义的ICU病床。1984年北京协和医院正式建立加强医疗科，就是现在的重症医学科，是我国**家正式的ICU。1986年国家公布了《中华人民共和国急救医疗法》，随后1990年卫生部颁布了三级医院等级评审标准，正式把ICU的设立列为评审标准之一。这极大地推进了我国重症医学的发展，随后我国大中城市的各大医院相继建立了不同规模的ICU。
二、基本概念
（一）重症监护病房
重症加强**病房是重症医学学科的临床基地，是为因各种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍危及生命或具有潜在高危因素的患者，及时提供系统的、高质量的医学监护和救治技术，是医院集中监护和救治重症患者的专业科室。重症医学监护是随着医疗护理学科的发展、新型医疗设备的诞生和医院管理体制的改进而出现的一种集现代化医疗护理技术为一体的医疗组织管理形式。
（二）监护
监护是为了密切观察患者病情的动态变化，判断某项**的效果，决定对该患者采取连续、动态、定量的观察措施，以实现实时评价患者生命体征及器官功能，及时进行医疗干预的方法。
（三）危重患者
危重患者指一类生命体征不稳定，病情变化快，一个或多个器官功能受累，已经或潜在有生命危险的患者。这时患者体内任何重要器官功能的微小改变，即可导致机体器官系统的不可逆的功能损害甚至死亡。
（四）危重病医学
危重病医学是一门研究危重病症发生、发展规律及其诊治的科学，具有多学科交叉和渗透的特点。其是对由各种病因、创伤导致危及生命或处于危险状态，并且有一个或多个器官功能衰竭的患者，进行多学科和多功能医护监护的医学领域。
三、ICU的种类
随着对疾病认知水平的不断提高，医学研究面临的主要矛盾不断转换，ICU的发展模式也在探索中不断前行。目前ICU大致分为三种主要形式：综合性ICU、专科ICU和部分综合ICU。综合性ICU是医院集中管理**多器官、多系统功能受累的危重症患者，主要包括外科重症监护病房（SICU）、内科重症监护病房（MICU）、急症重症监护病房（EICU）等。专科ICU在性质、功能、配备等方面则具有明显的专科特点，收治患者多为本专业范围内的重症为主，是专科**的进一步深化，如烧伤重症监护病房（BICU）、呼吸重症监护病房（RICU）、肾病重症监护病房（UICU）、产科重症监护病房（OICU）、新生儿重症监护病房（NICU）、儿科重症监护病房（PICU）、麻醉重症监护病房（AICU）、移植重症监护病房（TICU）、神经外科重症监护病房（NSICU）等。随着专科发展逐渐细化、精准医疗的逐渐推广，在我国的大型三级甲等综合性医院甚至会对专科重症监护病房继续细分，如心血管重症监护病房分为冠心病重症监护病房（CCU）、心肺重症监护病房（CPICU）、心脏外科重症监护病房（CSICU）等，以开展更深层次的、更精准的监护**。部分综合ICU是专科ICU的拓展，即涵盖有其他部分专科，但又未达到综合ICU的综合程度。
每个医院ICU的设立与开展是由该医院的等级、患者来源、病情程度、业务水平等因素所决定。本章主要针对现行的综合性ICU相关内容进行介绍。
（一）综合性ICU的性质
综合性ICU为多学科相关性ICU，有别于单一的专科性ICU，是医院对病情涉及多器官、多系统功能受累，诊疗涉及多学科的急危重症患者集中管理的重要单位，也是重症医学的研究与教学中心。其体现了医院对疾病复杂、病情危急的重症患者的综合救治能力。
（二）综合性ICU的功能
1.集中管理诊治患有严重心、肺和肾衰竭，多器官功能衰竭（MODS），脓毒血症，急性呼吸窘迫综合征（ARDS），创伤和其他各种严重疾病，已危及生命或有潜在生命危险的患者。
2.应用各种先进的监护设备及技术，如中央心电监护系统、右心漂浮导管、PICCO、舌下微循环检测仪等，对危重患者进行严密、连续、动态、定量的观察。
3.应用先进的医学诊断技术和生命支持疗法，例如，复苏除颤、心脏内外起搏、气管插管、机械通气、心导管技术、床旁血液透析（CRRT）、体外人工膜肺（ECMO）等。
4.ICU的医师和护士均需受过特殊的训练，熟练掌握严重疾病的紧急处理的特定技术。
5.ICU具有生命支持的环境，包括床旁监护、生命支持设备和多功能呼吸机等，组成了一个特殊的医疗功能单元。
（三）综合性ICU的任务
过去综合性ICU的患者主要是术后患者，占据了收治患者的60%左右，是麻醉手术后监护的延伸。随着重症医学的不断发展和完善，各种监护及医疗设备的不断创新和应用，综合性ICU的专业性和重要性也逐渐体现。在现代化医院中，其主要任务是集中**各种类型的危重患者，以挽救患者生命、提高危重症抢救成功率、减少伤残率、提高生命质量为目的。因为危重患者的个体差异性和病情复杂性，往往专科医生无法精通或完成整个疾病的**过程，所以必须多学科合作，集中多个相关临床科室的会诊意见，由具有重症医学、重症护理学专业知识且经验丰富的ICU医生和护士执行。这种多学科密切合作、共同管理与**的特点是所谓综合性的体现，极大提高了ICU诊疗救治水平。
目前中国的重症医学和并生的重症护理学是新兴的专业应用学科，因起步较晚相比国外发达地区还很落后，但近年来的迅速发展表现出了其巨大的潜力和独特的优势。中国拥有世界*多的人口，随着国家经济的不断增长、医疗保健的逐渐改善、人们需求的日益**和社会高龄化，对重症医学及ICU和急危重症护理专业人才的需求会越来越大，ICU在现代化医院中的地位也越显重要。这对从事ICU工作的医生、护士提出了****的要求，既是机遇更是挑战。因此，如何系统培训ICU专科医护人员熟练掌握相关知识和技术，如何科学有效进行ICU的管理更是急需面对和解决的问题。根据全球医学和中国医院的发展状况，中国医院综合性ICU的规范化建设及采用封闭型管理模式将是中国各级医院的发展趋势，目前已在中国二级以上医院全面铺开。
四、ICU的组成
ICU一般由以下三个主体部分构成。
（一）训练有素的重症专职医师和护士
在ICU建立之初，由于缺乏对危重患者各个器官或系统的功能改变及相互影响的深刻认识，初期的ICU常附属于某个专科或专业，没有ICU专职医师。当出现危及患者生命的多种问题时，常由相关专科的医师和护士分别处置。不可否认，每一位参与**的临床专科医师和护士都有救治其专科患者的经验和能力，但面对多个脏器损害时，任何一个专科的专家都难免力不从心，而各科间的**意见相左的情况也时有发生，因此接受系统的、专门培训的有能力对多器官功能进行延续的支持性**的ICU专职医师（intensivist）和护士应运而生，他们具有对多个器官或系统功能进行紧急或延续性支持**的能力，能够随时应召并互相协调，这也是ICU能发挥其强大医疗效能的关键。
（二）先进的监测技术和监测系统
随着科学技术的进步，各种新型功能齐全的呼吸机相继推出，血流动力学和循环压力监测技术不断完善，并研制出如Swan-Ganz导管、PICCO容量检测仪等适用于患者床边的监测设备，其他的传感器及电子技术也不断发展并应用于临床，这些设备具有动态、定量监测患者生理功能及捕捉瞬间变化的能力，并能够及时反馈于**，为及时救助患者提供及时、准确的支持。
（三）正确的学术思想和准确的高技术**措施
以人为本、人文关怀及微创（无创）、精准**等先进理念的不断涌现和深入，加上日新月异的高技术监测**手段，如ECMO生命支持在ICU**上的普及推广，使得对危重患者的急救及**成为可能，也因此赢得患者及其家属的理解及支持。
五、ICU医疗管理模式
目前，中国医院ICU的管理模式有以下几种：一是由内科医师管理；二是由外科医师管理；三是由急诊科医师管理；四是由麻醉科医师管理；五是由多科医师协同管理。这几种管理模式与ICU的三种组织形式相对应：专科ICU，一般由各临床二级学科组建的收治本科危重患者的ICU（指上面提及的**、二种模式，即内、外科医生管理模式）；部分综合ICU，是在一级临床学科的基础上组建而成（指上面提及的第三、四种模式，即急诊科、麻醉科医生管理模式）；另一种是综合ICU，收治全院危重患者（即第五种管理模式）。专科ICU和部分综合ICU的管理模式比较明确，产生归属争议的多为综合ICU。
但无论采取哪种管理模式，其具体管理形式无非有以下三种。
（一）全开放式
即每位患者的ICU**均由原专科或各专业的医师各自负责，重大医疗决定、医嘱和医疗技术操作也由原专科的医师负责实施，医院整个医疗系统的医务人员都能够在不同程度上参与ICU的工作，但ICU以护理人员为主体，根据专科医师的要求开展工作。这种形式下的ICU医师多为兼职，无全职ICU医师；同时，又由于收住的每个患者都由各专业的主管医师负责管理，所以ICU科主任并不过问或很少过问每个患者的具体处理和**情况，这样就容易导致对所收治的患者缺乏控制；同时出现ICU科主任在ICU的具体事务，诸如监护情况、医疗质量、医护教学、设备采购等方面参与性不强，不利于ICU的发展及规范管理。
（二）半开放式
患者的医疗措施由ICU医师和原专科医师共同管理，但根据主体不同，往往可分为以ICU为主体的管理模式和以专科医师为主体的管理模式。谁是管理主体，谁就在医嘱、医疗操作和管理上占主导地位。该模式的优点是可发挥原专科医师的专业优势，同时又可以发挥ICU医师在危重病监测和**方面的专长，两者可以互补，使危重患者获得*佳的医疗服务。在这种模式下，所有危重患者要入住ICU，须经ICU科主任或ICU值班人员同意。但患者的具体处理和**仍由相应专业的主管医师负责，ICU科主任同样很少参与每一个患者的具体诊疗（除专科医生主动提出外）。该模式的不足在于有时会出现职责不清、难以管理的情况发生，也不利于形成强有力的医疗团队。
（三）封闭式
患者的医疗活动完全由ICU医师负责。专科问题由ICU医师邀请专科医师查房或会诊，进行协调解决。该模式的优点是危重患者的医疗责任明确，ICU能够充分发挥其监测和**的优势及形成自己的团队。但是该模式对ICU医师的专业要求较高，而且还要求ICU医师具备较强的沟通和协调能力（特别是与专科医师之间）。封闭型危重患者的收住、转入或转出，必须经ICU主任或值班人员的同意。收住ICU后，在ICU科主任的指导下，由ICU医护人员直接进行全方位的诊治，并对患者的**和管理负完全责任。这种封闭式的ICU医疗管理模式是目前欧美及我国港澳地区*常采用的模式，中国也已将其纳入到二级以上综合性医院的等级评审标准中。
六、ICU的设置及要求
ICU是现代化医院内的一种特殊组织机构，是医院现代化的崭新标志，现已经成为衡量一个国家、一所现代化医院医疗急救水平的重要标准。不同规模、不同等级、不同性质的医院，可设置不同数量的ICU床位数。
由我国卫生部医管司指导、中国医院协会编写的等级医院评审标准中已做细致要求。以二级综合医院评审标准实施细则为例，要求重症医学床位占医院总床位的比例如下：C级（合格）2%，B级（良好）3%，A级（优秀）5%，ICU床位使用率达到75%。监护是手段，**是目的。危重患者集中收住于ICU内，便于集中应用先进的医学诊断技术和生命支持疗法及一流的护理对患者进行监护和诊疗。由于对严重疾病的紧急处理需要有特定的医疗理念和技能，因此ICU的医护人员均须接受严格的特殊训练，才能充分发挥出ICU应有的作用，同时ICU要求具备生命支持的环境、地点和设备，以完成对危重患者救治的功能。
七、ICU收治对象
ICU病室收治什么样的病种、来源及其采取何种管理模式等，是危重病医学领域中一个尚有争议的问题，这也需要在临床实践中进一步探索和完善。现国内较常用的收治范围如下：①急性、可逆、已经危及生命的脏器功能不全，经过严密监测和加强**短期内可能得到康复的患者。②存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过严密的监护和有效**可能减少死亡风险的患者。③在慢性脏器功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过严密监测和**可能恢复到原来状态的患者。
具体疾病类型主要包括：
1.各种复杂大型手术后的危重患者（尤其是术前有合并症如冠心病、呼吸功能不全、电解质紊乱，或术中经过不平稳、出血量大、有一过性缺血缺氧性损害或生理扰乱大者）。
2.急性呼吸窘迫综合征（ARDS）等需行呼吸管理和（或）呼吸支持者。
3.多器官功能不全综合征（MODS）患者。
4.心肺脑复苏（CPCR）后的患者。
5.心功能不全，或有严重心律紊乱者。
6.急性心肌梗死。
7.各种严重休克。
8.严重复合伤、多发伤。
9.急性药物、毒物中毒，虫蛇咬伤者。
10.淹溺、中暑、电击伤者。
11.严重水、电解质、酸碱平衡紊乱者。
12.各种原因所致的急性肾小管坏死（ATN）患者。
13.器官移植患者。
14.其他经短期强化**可望恢复的各系统、器官功能减退的急性衰竭患者等。但精神病、急性传染病、脑死亡者、无急性症状的慢性疾病者，恶性肿瘤晚期患者，处于老龄自然死亡过程、无望或因某种原因放弃抢救者，不能从加强监测**中获得益处的患者等，则不属于ICU的收治范围。
八、ICU建设标准
1.ICU必须设置在方便患者转运、检查和**的区域，并充分考虑以下因素：接近主要服务对象的病区、手术室、影像学科、化验室和血库等，当在横向无法实现“接近”时，应该考虑楼上楼下的纵向“接近”，但必须确保交通便利和顺畅。
2.ICU开放式病床每床的占地面积为15～18m2；每个ICU*少配备一个单间病房，面积为18～25m2。每个ICU中的正压和负压隔离病房的设立，可以根据患者专科来源和卫生行政部门的要求决定，通常配备负压隔离病房1～2间。建议在人力资源充足的条件下，多设置单间或分隔式病房。
3.ICU的基本辅助用房包括医师办公室、主任办公室、工作人员休息室、中央工作站、**室、配药室、仪器室、更衣室、清洁室、污废物处理室、值班室、盥洗室等。有条件的ICU可配置其他辅助用房，包括示教室、家属接待室、实验室、营养室等。辅助用房与病房的面积比应达到1.5∶1以上。
4.ICU的整体布局应该使放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等有相对的独立性，以减少彼此之间的互相干扰，并有利于感染的有效控制。
5.ICU应具备良好的通风、采光条件，有条件者*好装配气流方向为从上到下的空气净化