书名：血管外科手术要点难点及对策
定价：128.0
ISBN：9787030501615
作者：刘昌伟
版次：1
出版时间：2017-03

内容提要：
本丛书由普外科（肝胆外科、胰腺外科、血管外科、胃肠外科、乳腺甲状腺外科、器官移植）、骨科（脊柱外科、关节外科、创伤外科、手外科）、神经外科、心外科、胸外科、泌尿外科、小儿外科、烧伤整形美容外科、口腔颌面外科、眼科、耳鼻咽喉-头颈外科、妇产科等共计20个分册组成，每一分册约100万字，紧密结合临床工作实际，解决手术医生成长过程中*需要克服的困难（手术难点），以具体手术为纲（包括一般手术和较复杂手术），特别注意描述手术的要点、关键环节、难点及其对策，并配以大量线条图、照片图、流程图，按照手术适应证、手术禁忌证、手术操作步骤要点、手术操作难点及*佳处理方法（重点）、围手术期处理以及并发症的成因、预防

目录：
目录
第*章头颈动脉手术001
第*节颈动脉内膜剥脱术001
第二节颈动脉支架置入术009
第三节颈动脉瘤切除术016
第四节颈动脉体瘤切除术022
第五节颈动脉-锁骨下动脉旁路术028
第六节锁骨下动脉-锁骨下动脉旁路术034
第七节胸廓出口综合征：胸廓出口减压术+远端血管重建术036
第八节锁骨下动脉腔内治疗术045
第九节腋-腋动脉旁路术051
第十节颈-颈动脉旁路术055
第十一节颈动脉-椎动脉旁路术059
第十二节椎动脉腔内治疗术062
第二章主动脉手术066
第*节主动脉夹层腔内覆膜支架隔绝术 066
第二节胸主动脉瘤切除+血管重建术069
第三节胸主动脉瘤支架置入术073
第四节胸腹主动脉瘤切除术076
第五节胸腹主动脉瘤支架置入术081
第六节腹主动脉瘤切除+血管重建术084
第七节腹主动脉瘤支架置入术091
第八节主动脉疾病的杂交手术095
第三章髂动脉手术097
第*节髂动脉瘤切除术097
第二节髂动脉瘤腔内血管修复099
第三节髂动脉PTA+支架手术101
第四节主-髂动脉旁路术102
第四章内脏动脉手术104
第*节肠系膜上动脉切开取栓术104
第二节肠系膜上动脉旁路术111
第三节肠系膜上动脉腔内成形-支架置入术116
第四节肾动脉旁路术120
第五节肾动脉腔内治疗术126
第六节内脏动脉瘤切除术129
第五章肢体动脉手术133
第*节肱动脉切开取栓术133
第二节上肢动脉腔内治疗术135
第三节肢体动脉瘤切除术137
第四节下肢动脉切开取栓术149
第五节肢体动脉旁路手术152
第六节腘血管陷迫综合征的手术治疗153
第七节自体干细胞移植术158
第八节截肢术162
第九节下肢动脉腔内治疗术171
第六章透析通路相关手术183
第*节自体动静脉内瘘术183
第二节人工血管动静脉内瘘术190
第三节透析通路并发症处理手术195
第七章下肢静脉手术203
第*节大隐静脉高位结扎+剥脱术203
第二节下肢曲张静脉激光灼闭术210
第三节下肢急性DVT切开取栓术214
第四节下肢急性DVT置管溶栓治疗218
第八章下腔静脉手术221
第*节布加综合征的开放手术221
第二节布加综合征的腔内手术233
第三节下腔静脉滤器置入与回收术244
第四节下腔静脉肿瘤切除术254
主要参考文献266
索引269

在线试读：
第*章头颈动脉手术
第*节颈动脉内膜剥脱术
颈动脉狭窄的常见原因是动脉粥样硬化，即颈动脉的粥样斑块导致的颈动脉管腔的狭窄，多发生于颈总动脉分叉和颈内动脉起始段。颈动脉狭窄同侧脑梗死的发病率高达 90%～95%，颈动脉狭窄是引起进行性脑卒中的常见原因之一。颈动脉内膜剥脱术（ carotid endarterectomy，CEA）是目前治疗颈动脉狭窄的金标准，在欧美尤其盛行，仅美国一年的 CEA手术病例数就超过 15万例。近年来颈动脉支架置入术（ carotid artery stenting，CAS）在 CEA高危患者中亦得到广泛应用，已经发展为除 CEA外的另一种手术选择。
一、适应证
1. 6个月内有过短暂性脑缺血（ TIA）发作史，且同侧颈动脉狭窄程度 ≥ 70%，应尽早手术。
2.近期发作过TIA或缺血性脑卒中，且同侧颈动脉中度狭窄（ 50%～ 69%）的患者，建议实施 CEA。
3.进展性脑卒中，且颈动脉狭窄程度≥ 70%，建议实施 CEA。
4.颈动脉狭窄同侧发作过 TIA，且颈动脉狭窄程度≥ 70%，同时合并冠心病需冠脉搭桥手术，可考虑同时行 CEA手术。
5.无症状患者，颈动脉狭窄程度≥ 60%者，如近期无手术禁忌可考虑手术。
6.符合上述适应证的情况下：颈动脉有溃疡形成，溃疡面深且不规则和有血栓形成，应尽早手术；双侧颈动脉均有狭窄，有症状的一侧应先手术，双侧均有症状时，狭窄严重的一侧先手术，在 3周后再做另一侧手术；一侧颈动脉狭窄、对侧闭塞，只做狭窄侧手术。
二、禁忌证
1.难控制的高血压。血压高于 24/15kPa（180/110mmHg ①1）时不宜手术。因为严重持续性高血压，手术后易发生颅内出血、心肌梗死、脑梗死等。
2.心肌梗死后 6个月以内者手术死亡率明显增加。心绞痛的发生影响心脏收缩，同样也增加了手术的危险性。
3.慢性肾衰竭、严重肺功能不全、肝功能不全，不能耐受手术者。
4.特别肥胖、颈强直者，因体位限制，手术暴露血管困难，易导致局部或全身并发症。
5.严重神经功能不全。
6.恶性肿瘤晚期。
三、术前准备
除一般手术的常规准备外，术前应戒烟，手术前 3天停用血管扩张药及抗血小板凝聚药，以减少术中出血。控制高血压（＜ 140/80mmHg）、心率（ 60～ 80次 /分）、高胆固醇血症（LDL＜ 100mg/dl ①２）等。做颈动脉彩色超声检查、经颅多普勒（ TCD）、脑 CT扫描或磁共振（MRI）、颈动脉 CTA/MRA/DSA检查。糖尿病患者应控制血糖接近正常水平。
麻醉：局部浸润麻醉、颈丛麻醉和全身麻醉均可。局部麻醉和颈丛麻醉能反映对动脉阻断时的耐受性，也能减少神经损伤，但若手术时间较长，患者不能耐受，甚至体位改变，不利于手术操作。全身麻醉能确保呼吸道通畅和供氧，增加脑血流量，减少脑代谢，颈动脉暂时阻断后能增加脑缺氧的耐受性，且患者熟睡，有利于手术的顺利进行。
监测：除心电监护外，有条件者可在术前经桡动脉置管，可在术中严格监测和控制动脉压、血氧饱和度。术前可经对侧颈外或颈内静脉、锁骨下静脉或肘静脉插管至上腔静脉，监测中心静脉压，使其维持在8～10cmH2O。试验性夹闭颈动脉时，可通过测定颈内动脉反搏压及术中脑电图（EEG）监测脑血流灌注及决定是否术中应用转流管。
四、手术要点、难点及对策
1.体位及切口仰卧位，肩下垫肩垫使颈部适当拉伸（注意不要过高使颈部过度拉伸），头枕头圈偏向对侧。手术台头端抬高 15°以降低静脉压力，减少术中出血。双下肢抬高 10°，以增加回心血流量及心排血量，增加脑血流灌注。如果采用“选择性”应用转流管时，应在头颅安放电极以持续脑电图监测。
切口一般在胸锁乳突肌前缘至下颌角后方 1～ 2cm斜向后上至乳突，切口下端略弯向内侧，中央越过颈总动脉分叉处；切口上端略微弯向耳垂后方（图 1-1）。
图 1-1手术切口
2.显露并游离颈动脉及分支切断颈阔肌显露出胸锁乳突肌（ SCM）的前缘，小心锐性解剖 SCM前缘，将胸锁乳突肌牵向外侧，结扎、切断颈外静脉，显露下面的颈内静脉，将其游离，其分支均可结扎，其中通常可见较粗的面静脉横跨颈动脉分叉处汇入颈内静脉（图 1-2），结扎并切断面静脉，显露下面的颈动脉鞘，如为更好地显露颈总动脉，可将妨碍操作的淋巴结切除，必要时可切断肩胛舌骨肌。
游离颈动脉时应避免损伤邻近神经。迷走神经及舌下神经是主要的术中容易损伤的神经，迷走神经通常位于颈动脉鞘*后方（图 1-3），但有时也可位于*前方，应注意这种异常走行，以避免损伤该神经。舌下神经横跨走行于颈外动脉及颈内动脉的前方达分叉处（图 1-3），术中应仔细辨认，避免损伤。发自颈外动脉支配胸锁乳突肌的小动脉通常越过舌下神经并将其拉向下方。可结扎、切断此小动脉，以利于舌下神经的游离。
图 1-2显露出胸锁乳突肌、颈内静脉和面总静脉
图 1-3迷走神经、舌下神经的解剖位置
在寻找颈动脉时，可用手指触摸作为引导，扪之较硬，有时可扪及搏动，此动作要极为轻巧，否则可造成管腔内斑块或栓子脱落。在颈内静脉内侧即为颈动脉，打开颈动脉鞘，充分游离颈总动脉，仔细在分叉近端留置血管保护带。之后游离颈外动脉并上阻断带。为防止解剖分叉部位时刺激动脉窦造成血压、心率反射性下降，应在颈外动脉及颈内动脉之间用 1%利多卡因进行封闭。仔细解剖分离颈内动脉并留置血管保护带，见图 1-4。
如术中发现斑块延伸至离分叉部位较远的颈内动脉远端，为充分暴露颈内动脉远端，可切断二腹肌后腹，解剖颈内动脉远端至茎突水平。
此时一般还可看到发自舌下神经的舌下神经襻（颈襻），通常不需要分离切断颈襻，但如为更好地暴露颈内动脉时可行切断。此外，分离阻断甲状腺上动脉时应避免损伤通常横跨于该动脉第*段的喉上神经。分离显露颈内动脉远端直到可触及柔软而薄壁的正常血管至少 1cm。
3.阻断并切开颈动脉（图 1-5）阻断颈动脉之前，应向麻醉师确认患者血流动力学稳定，并要保证在阻断颈动脉后避免血压过低造成大脑低灌注。显露满意后，静脉注射肝素 3500～ 5000U。应用 Bulldog血管钳阻断颈外动脉，随即用血管钳阻断颈内动脉的远端，*后应用角形血管钳在偏近端处阻断颈总动脉。
图 1-4阻断颈总、颈外及颈内动脉
图 1-5切开颈动脉
切开颈总动脉并使切口沿颈动脉分叉处侧壁延伸至颈内动脉超*斑块的远端，显露相对正常的动脉，切口应使斑块彻底显露以利于下一步操作，必要时可松开颈动脉远端的阻断钳，确认有无反血。
4.选择性应用颈动脉转流管应用颈动脉转流管指征：①有神经损害症状，或有明显的椎动脉供血不足；②对侧颈动脉完全闭塞者；③颈内动脉反流压＜ 5.0kPa者；④术中脑功能监测出现异常者；⑤估计手术困难，阻断颈内动脉血流时间较长者。
不使用转流管时，动脉阻断时间尽量不超过 30分钟，应用转流管则手术时间较充裕。决定应用转流管后，松开一下颈内动脉控制带，将转流管迅速插入血管腔内，再收紧控制带，插转流管时应做到既快又准，在节省时间的同时注意不要撕裂动脉内膜导致夹层。这时血液逆行流出转流管，可驱赶出可能存在的碎块并充满管腔。随后以同样方法将转流管近端插入颈总动脉，应用橡皮带环绕颈总动脉收紧固定。成功置入转流管后，可应用事先准备好的测压导管测定转流管正向压、转流压及反搏压（图 1-6）。
5. 内膜剥脱及剥离残端的固定颈动脉斑块通常位于颈总动脉分叉部位并只延伸至颈内动脉一小段距离，此特点为 CEA的完好实施提供可能。具体剥脱方法有开放式颈动脉图 1-6置入转流管后内膜剥脱术（ sCEA）及外翻式颈动脉内膜剥脱术（ eCEA）两种，前者应用得较多（图 1-7）。当实施 sCEA时，选择正确的剥离平面十分重要。先用镊子夹起外膜的边缘，将其与斑块剥离，此时将出现一个剥离界面，使用剥离子将斑块与血管壁分开。这时在血管壁两侧将出现内膜剥脱界面，继续向后方剥离至剥离完整一周。在近端，如果剥离至正常动脉结构，应将斑块与动脉壁整齐横断，不留下任何突出物。在远端，如果剥离至正常动脉端，就应当将动脉内膜切除平面移至一更为表浅的水平。通常使动脉内膜剥脱终结于光滑的端点。中间层残留的环状纤维应当轻柔、小心地剥离。
图 1-7 sCEA
A.剥离子分离血管壁与斑块；B.斑块近端横断；C.剥离斑块远端；D.转流管下操作同 A、B、C
eCEA不采用纵行切开血管越过斑块，而是通过外翻血管壁将斑块剥除。颈总动脉的斑块应锐性横断，对于颈外动脉及甲状腺上动脉起始处的斑块应使用 eCEA，*后剥脱颈内动脉远端较薄的、局限于内膜的斑块。 eCEA在内膜剥脱后血管吻合口径较粗，不但缝合方便，还不易造成吻合口狭窄。一般 eCEA不需补片，可减少阻断动脉的时间。 eCEA还可很容易地处理 sCEA难以解决的颈内动脉延长扭曲的问题（图 1-8）。
用肝素盐水反复冲洗管腔，仔细检查有无残存的斑块及颈内动脉远端是否有内膜片漂浮。如管腔远端存在没有牢固贴附于中膜的内膜片，应用 6-0 Prolene血管缝合线行内膜片固定。固定时缝合的方向应与血管纵轴方向平行，以免造成管腔狭窄。线结应打在外面，打结不应过紧以避免血管起皱或使内膜撕脱。仔细检查颈总动脉近端及颈外动脉开口处有无残存斑块残渣或漂浮内膜片，后者可通过松开颈外动脉阻断钳确认反血情况以确认。如果颈总动脉处残存明显的斑块时，应向颈总动脉近端延长切口，以利于斑块的完整移除。
图 1-8 eCEA
6. 颈动脉补片成形（图 1-9）在缝合动脉切口前，应判断缝合后动脉的通畅性，缝合后可能引起动脉狭窄的情况如下所述：①有形成颈动脉术后狭窄倾向者，如动脉较细，特别是女性、糖尿病患者、吸烟者等；②颈动脉内膜切除术后再次行颈动脉切开或复发性狭窄再次手术者；③内膜纤维组织形成者；④颈外动脉同时切开，或颈内动脉上端形成横行
图 1-9补片成形术
A.远侧端缝合；B.近侧端缝合；C.连续缝合