作者简介：

        本书由王天宝教授独立完成翻译工作。王天宝，深圳大学附属华南医院副院长，胃肠外科主任兼学科带头人，主任医师，医学博士，博士后研究员，博士后合作导师，岭南名医，深圳市实用型临床医学人才，新疆生产建设兵团高层次人才，从事胃肠外科临床工作近30年。2002年7月获山东大学医学博士学位，得到著名胃肠外科专家李兆亭教授的悉心指导；2002年9月至2004年10月，于中山大学附属第一医院胃肠外科从事博士后研究工作，师从著名结直肠外科专家汪建平教授；2014年，于中山大学附属第一医院被评聘为主任医师。

        原著主编霍华德·M.罗斯，医学博士，美国宾夕法尼亚州费城坦普尔大学卫生系统科结肠和直肠外科医师，美国结肠直肠外科医师学会会员

内容简介：

         本书围绕微创结直肠手术策略与临床实践进行介绍，重点关注外科医生的临床实操技巧，每章探讨一个独立问题，讲述重要的技术策略细节，提供精准的手术图片，总结手术技巧，以便使读者更好地理解、掌握并成功实施各种常规和复杂的手术，减少并发症，从而帮助患者尽快康复。一些重要的、尚存争议的手术，如机器人和单孔腹腔镜手术，由该领域的开拓者撰写；标准的腹腔镜手术则由具有几百例手术经验的著名专家编写。

编辑推荐：

       随着外科手术发展，微创手术也日渐成熟，开放手术已逐步被腹腔镜或机器人手术所替代，传统的肛肠外科手术也迎来了微创手术时代。本书由国际著名胃肠外科专家霍华德•M.罗斯博士编写，由我国著名胃肠外科专家、在胃肠外科领域具有精湛造诣和丰富临床经验的王天宝教授独立完成翻译，具有极高的学术价值。本书深入探讨微创结直肠手术策略与临床实践的各个方面，包括全面评估、存在不足及远期进展，以更好地评价及管理各种结直肠微创手术的临床结局。读者可通过本书增加对结直肠微创手术的新认识，学习新手术技巧，对于某些特殊术式更是如此。本书的编写目的在于提供实用的手术策略，使读者易于解决各种复杂的微创结直肠手术问题，从而提升微创结直肠外科技能。主编团队均具有极其丰富的微创结直肠手术经验，很多是该领域的开拓者。对于多数外科医生而言，尽管接受了大量培训，拥有一定的临床实践，但在临床实践中对于某些特殊术式，也会遭遇各种挑战。本书为外科医生梳理、总结了大量临床棘手问题的处理策略、解决方案，是诸位国际著名专家的“武功秘籍”大全，具有非常高的学术参考价值和临床实用价值。

目  录：

第一章 围术期评估

一、腹腔镜生理效应…………………003

1．心血管效应 ………………………003

2．呼吸效应 …………………………004

3．肾脏效应 …………………………004

二、腹腔镜手术优势…………………004

三、择期手术患者的术前评估………005

1．实验室检查 ………………………005

2．心脏功能评估 ……………………006

3．肺功能评估 ………………………006

四、特殊患者人群……………………006

1．老年患者 …………………………006

2．病态肥胖的患者 …………………006

3．急症结直肠外科患者 ……………007

4．再次手术患者 ……………………007

五、术前准备…………………………007

1．肠道准备 …………………………007

2．术前禁食 …………………………008

3．病变定位 …………………………008

4．造口定位 …………………………008

5．皮质类固醇 ………………………009

6．围术期抗生素 ……………………009

7．谨慎使用麻醉镇痛药 ……………009

8．知情同意 …………………………010

六、术中处置…………………………010

1．患者监控 …………………………010

2．患者体位 …………………………010

3．预防静脉血栓形成 ………………010

4．导尿管和输尿管支架 ……………011

5．胃肠减压 …………………………011

6．术中结肠镜 ………………………011

七、术后处理…………………………011

八、小结………………………………012

参考文献………………………………012

第二章 患者体位、手术器械及套管针布局

一、简介………………………………019

二、腹腔镜设备………………………019

1．套管针 ……………………………019

2．手术器械 …………………………020

3．能量设备 …………………………023

4．手辅助腹腔镜设备 ………………024

三、患者体位…………………………024

四、建立进入腹腔通路………………025

1．Veress气腹针置入 ………………026

2．Trocar直接置入 …………………027

3．Hasson开放置入 …………………027

4．可视Trocar ………………………027

5．再次手术患者Trocar置入方法 …027

6．Trocar 置入 ………………………027

7．手辅助腹腔镜 ……………………028

五、小结………………………………029

参考文献………………………………029

第三章 外科解剖

一、简介………………………………033

二、结肠系膜血管解剖………………033

1． 回结肠、中结肠、右结肠动脉 …033

2．胃结肠静脉干 ……………………034

3．肠系膜下动脉及其分支 …………035

4．结肠脾曲 …………………………036

三、胚胎学解剖平面…………………037

四、输尿管……………………………038

五、性腺血管…………………………042

六、盆腔解剖…………………………042

1．后方及侧方腔室 …………………042

2．神经 ………………………………044

3．前方腔室、中间腔室 ……………045

七、右半结肠切除术…………………046

1． 右半结肠切除术：自内向外手术入路

的特殊解剖 ………………………046

2． 右半结肠切除术：自外向内手术入路

的特殊解剖 ………………………050

3．右半结肠切除术：共同步骤 ……050

八、横结肠切除术和中结肠血管……050

九、左半结肠切除术及直肠低位前切除术

……………………………………052

十、游离肠系膜下静脉和脾曲………054

十一、降结肠切除术…………………057

十二、直肠低位前切除术……………057

十三、子宫悬吊………………………059

十四、会阴部解剖……………………059

十五、小结……………………………060

参考文献………………………………060

第四章 完全腹腔镜右半结肠切除术

一、简介………………………………063

二、患者准备…………………………063

三、手术室布局及患者体位…………063

四、临床解剖…………………………064

五、游离右半结肠的主要步骤及腹腔镜右半结肠切除术手术入路…………065

1．内侧入路 …………………………065

2．下方入路 …………………………065

3．外侧入路 …………………………065

4．上方入路 …………………………065

六、手术步骤…………………………066

1．自后腹膜游离升结肠及其系膜 …066

2．确认并离断血管蒂 ………………067

3． 离断升结肠外侧Toldt白线及肝结肠韧带 ………………………………068

七、扩大右半结肠切除术……………069

八、标本取出及肠管吻合……………069

九、小结………………………………070

参考文献………………………………070

第五章 手辅助腹腔镜右半结肠切除术

一、简介………………………………072

二、背景………………………………072

三、手术操作…………………………074

1．患者体位 …………………………074

2．Trocar及手辅助器的放置 ………074

3．手术步骤 …………………………086

四、术后处理…………………………078

五、小结………………………………079

参考文献………………………………079

第六章 腹腔镜乙状结肠切除术和左半结肠切除术

一、简介………………………………082

二、手术适应证………………………082

三、手术禁忌证………………………082

1．腹腔镜结肠切除术绝对手术禁忌证……………………………………082

2． 腹腔镜结肠切除术相对禁忌证与术者经验和手术舒适度有关，应该坚持个体化原则 …………………………082

四、术前准备…………………………083

五、术前用药…………………………083

六、患者体位…………………………083

七、手术技巧…………………………084

1．Trocar位置 ………………………084

2．手术步骤 …………………………085

3．血管游离及切断 …………………085

4．肠系膜后方解剖 …………………087

5．侧方游离 …………………………087

6．游离结肠脾曲 ……………………088

7．离断结肠、标本拉出腹外及肠管吻合……………………………………089

八、小结………………………………091

参考文献………………………………091

第七章 手辅助腹腔镜左半结肠切除术

一、?简介 ……………………………093

二、术前处理…………………………093

三、患者体位与手术设备……………093

四、手术步骤…………………………094

1．手辅助器及Trocar放置 …………094

2．左半结肠游离 ……………………095

五、术后处理…………………………098

六、手术并发症………………………099

七、小结………………………………100

参考文献………………………………101

第八章 完全腹腔镜全结肠切除术

一、简介………………………………103

二、术前准备与决策…………………103

三、手术体位…………………………103

四、建立气腹及Trocar放置 ………104

五、手术步骤…………………………104

1．游离右半结肠 ……………………104

2．游离横结肠及结肠肝曲 …………106

3．游离乙状结肠、降结肠和结肠脾曲……………………………………107

4．取出标本 …………………………110

5．回肠末端造口术 …………………112

6．回直肠吻合术 ……………………112

六、术后处理…………………………113

七、手术并发症………………………113

1．术中并发症 ………………………113

2．术后并发症 ………………………114

八、临床结局…………………………114

九、小结………………………………114

参考文献………………………………115

第九章 手辅助腹腔镜全结肠切除术

一、简介………………………………118

二、手术适应证………………………118

三、患者体位…………………………118

四、放置手辅助器……………………118

五、Trocar及能量平台的放置 ……119

六、“手掌朝上”及“手掌朝下”技术……………………………………119

七、手术步骤…………………………120

1．直视下游离部分结肠 ……………120

2．HALS完成全结肠游离 …………121

3．HALS肠系膜离断 ………………123

4．肠管离断、标本取出及吻合 ……124

八、特殊考量…………………………124

九、小结………………………………125

参考文献………………………………125

第十章 腹腔镜直肠低位前切除术

一、简介………………………………127

二、手术适应证………………………127

三、患者准备…………………………127

四、手术技巧…………………………128

1．术者、助手及器械护士站位 ……128

2．结肠系膜和血管蒂解剖 …………129

3．游离降结肠和结肠脾曲 …………129

4．盆腔分离 …………………………130

5．离断直肠 …………………………131

6．结直肠或结肠肛管吻合 …………131

五、小结………………………………133

参考文献………………………………133

第十一章 手辅助腹腔镜低位前切除术

一、简介………………………………135

二、手术适应证………………………135

三、手术计划…………………………135

1．病史采集及体格检查 ……………135

2．影像学及实验室诊断 ……………135

四、术前准备…………………………136

五、手术步骤…………………………136

1．体位 ………………………………136

2．Trocar及手辅助器放置 …………136

3．游离肠管 …………………………138

4．全直肠系膜切除术 ………………141

5．切除 ………………………………143

6．吻合 ………………………………143

六、术后并发症………………………144

1．切口并发症 ………………………144

2．手术操作相关并发症 ……………144

七、临床结局…………………………145

八、小结………………………………146

参考文献………………………………146

第十二章 腹腔镜经腹会阴直肠切除术

一、简介………………………………149

1．手术适应证 ………………………149

2．临床结局 …………………………149

3．全直肠系膜切除术 ………………150

4．患者选择及术前考量 ……………150

二、手术流程…………………………151

1．麻醉、预防性用药及患者体位 …151

2．结肠游离及离断直肠上动脉 ……153

3．全直肠系膜切除术 ………………153

4．离断乙状结肠并创建造口 ………154

5．会阴部解剖 ………………………155

6．其他手术入路 ……………………155

7．会阴部缺损重建 …………………157

三、围术期处理及并发症……………158

四、小结………………………………159

参考文献………………………………160

第十三章 腹腔镜结直肠切除术

一、简介………………………………163

二、流行病学及手术经济学…………163

三、术前考量…………………………163

1．溃疡性结肠炎 ……………………163

2．克罗恩病 …………………………164

3．家族性腺瘤性息肉病 ……………165

4．造口选择与标记 …………………165

5． 吻合器法回肠贮袋肛管吻合术与黏膜切除手工吻合法 …………………165

四、手术流程…………………………166

1．患者体位 …………………………166

2．Trocar放置 ………………………166

3．手术步骤 …………………………167

五、小结………………………………172

参考文献………………………………172

第十四章 腹腔镜直肠固定术

一、简介………………………………176

二、术前处理…………………………177

三、手术步骤…………………………178

1．患者体位及手术室布局 …………178

2．腹腔镜乙状结肠切除直肠固定术 … 179

3．腹腔镜直肠固定术 ………………185

四、术后处理…………………………186

五、术后并发症………………………187

六、临床结局…………………………188

七、小结………………………………189

参考文献………………………………189

第十五章 腹腔镜造口术

一、简介………………………………192

二、术前准备…………………………193

三、手术室布局及患者体位…………193

四、腹腔镜回肠造口术………………194

五、腹腔镜结肠造口术………………198

六、结肠造口肠管延长技术…………199

七、小结………………………………199

参考文献………………………………200

第十六章 腹腔镜肠造口关闭术

一、简介………………………………203

二、术前准备…………………………203

三、手术步骤…………………………204

1．患者体位及术者站位 ……………204

2．Hartmann手术后腹腔镜造口关闭术 ……………………………205

3．腹腔镜回肠造口关闭术 …………208

四、术后处理…………………………209

五、手术并发症………………………210

六、临床结局…………………………211

七、小结………………………………212

参考文献………………………………212

第十七章 腹腔镜造口旁疝修补术

一、简介………………………………215

二、术前准备…………………………215

三、手术技巧…………………………216

1．患者准备 …………………………216

2．手术步骤 …………………………217

四、术后处理…………………………221

五、并发症……………………………221

六、临床结局…………………………222

七、小结………………………………222

参考文献………………………………223

第十八章 腹腔镜手术腹部操作挑战的解决策略

一、简介………………………………227

二、患者体位及其固定………………227

三、牵拉与反牵拉……………………227

四、手辅助腹腔镜……………………228

五、游离结肠脾曲的策略……………229

六、横结肠……………………………230

1．自右侧分离 ………………………231

2．自左侧分离 ………………………231

七、如何获得更长的结肠……………232

八、中转开腹…………………………233

九、避免肠管扭转……………………233

十、术野出血…………………………233

十一、保护交感神经…………………234

十二、显露输尿管……………………235

十三、肠系膜肥厚……………………235

十四、?再次手术患者（结肠术后、血管解剖术后）………………………236

十五、术中结肠镜检查………………236

十六、小结……………………………236

参考文献………………………………237

第十九章 腹腔镜手术盆腔操作挑战的解决策略

一、简介………………………………239

二、Trocar布局 ……………………239

三、左半结肠自内向外的手术入路…239

1．腹膜后游离 ………………………240

2．血管离断及近侧结肠游离 ………242

3．离断肠系膜下静脉及解离结肠脾曲…243

4．直肠游离与离断 …………………244

5．盆腔出血的处理 …………………245

四、小结………………………………246

参考文献………………………………246

第二十章 再次腹腔镜手术难点的解决策略

一、简介………………………………248

二、一般考量…………………………249

三、术前评估…………………………250

四、手术时机…………………………251

五、建立气腹…………………………252

六、识别重要组织器官………………254

1．输尿管 ……………………………254

2．膀胱 ………………………………254

3．大血管 ……………………………254

4．直肠残端 …………………………255

七、粘连松解…………………………255

八、置入手辅助器……………………256

九、中转开腹…………………………256

十、特殊问题…………………………257

1．肠造口关闭术 ……………………257

2．结直肠肿瘤 ………………………258

3．憩室病 ……………………………258

4．炎症性肠病 ………………………258

5．腹壁疝 ……………………………259

十一、小结……………………………259

参考文献………………………………259

第二十一章 手术并发症防治策略

一、简介………………………………265

二、Trocar置入相关并发症 ………265

三、肠管损伤切开、浆膜损伤及热损伤……………………………………266

四、腹腔和盆腔出血…………………267

五、吻合口漏…………………………269

六、吻合口狭窄………………………271

七、中转开腹的时机与策略…………272

八、?手术关键点与陷阱（肥厚大网膜、小肠和气腹维持）…………………272

1．大网膜 ……………………………272

2．小肠 ………………………………273

3．食管意外插管 ……………………274

4．气腹 ………………………………274

九、小结………………………………274

参考文献………………………………274

第二十二章 单孔腹腔镜结直肠切除术

一、简介………………………………281

二、手术适应证………………………281

三、术前准备…………………………281

四、单孔腹腔镜手术操作平台的类型及其置入………………………………282

五、右半结肠切除术…………………282

六、单孔腹腔镜左半结肠切除术……286

1．术前准备 …………………………286

2．脐部置入操作平台 ………………286

3．耻骨上置入操作平台 ……………289

七、使用标准的腹腔镜器械实施单孔腹腔镜全结直肠切除回肠贮袋肛管吻合术……………………………………289

1．术前准备和患者体位 ……………290

2． 单孔腹腔镜操作平台（SILS PortTM操作平台）的置入 ……………………290

3．结肠游离 …………………………291

4．切除直肠 …………………………291

5．取出标本 …………………………292

6．回肠肛管吻合术 …………………292

7．肠造口 ……………………………293

八、术后处理…………………………293

九、术后并发症………………………293

十、临床结局…………………………293

十一、小结……………………………294

参考文献………………………………294

第二十三章 经自然腔道手术

一、简介………………………………297

二、胃肠道NOTES …………………298

三、经自然腔道取出标本手术………298

四、?经肛门直肠乙状结肠切除、经肛门TME（taTME）及其发展前景……………………………………299

1．第一个阶段：临床前NOTES阶段 …300

2． 第二个阶段：NOTES初步临床应用（联合腹腔镜和taTME） ………300

3． 第三个阶段：完全NOTES（经肛门切除术） ……………………………303

五、小结………………………………303

参考文献………………………………304

第二十四章 机器人手术

一、简介………………………………307

二、适应证……………………………308

三、手术设备…………………………308

四、机器人系统组成…………………

309

五、内镜（摄像机）…………………310

六、手术器械…………………………310

七、与手术方式相关的特殊考量……311

1．体位 ………………………………311

2．Trocar布局 ………………………311

八、右半结肠切除术…………………312

1．体位 ………………………………312

2．Trocar布局 ………………………312

3．手术步骤 …………………………312

九、左半结肠切除术和直肠低位前切除术……………………………………314

1．简述 ………………………………314

2．Trocar布局 ………………………314

3．手术步骤 …………………………315

十、?完全机器人手术与机器人联合腹腔镜手术的优劣比较…………………316

参考文献………………………………317

第二十五章 经肛门微创手术

一、简介………………………………321

二、手术适应证………………………322

三、术前准备…………………………322

四、手术策略…………………………323

五、小结………………………………328

参考文献………………………………329

第二十六章 内镜联合腹腔镜手术

一、简介………………………………332

二、手术适应证和禁忌证……………332

三、术前准备…………………………333

四、手术步骤…………………………333

1．手术室准备与布局 ………………333

2．腹腔镜辅助内镜息肉切除术 ……334

3．结肠镜辅助腹腔镜结肠壁切除术 …336

4．注气测漏试验 ……………………337

5．标本回收 …………………………337

五、术后处理…………………………337

六、并发症……………………………338

七、临床结局…………………………338

八、小结………………………………339

参考文献………………………………339

第二十七章 急症腹腔镜结直肠手术

一、简介………………………………343

二、急症腹腔镜结直肠手术的优势与不足……………………………………343

三、第一个Trocar置入的方法与策略……………………………………343

四、适应证及手术策略………………344

1．结直肠穿孔 ………………………344

2．肠梗阻 ……………………………346

五、小结………………………………348

参考文献………………………………348

第二十八章 老年患者腹腔镜手术

一、简介………………………………351

二、术前评估…………………………351

1．老年人的界定 ……………………351

2．术前危险因素评估 ………………351

三、老年患者实施腹腔镜手术的临床结局……………………………………353

1．早期研究 …………………………353

2． 年轻患者和老年患者实施腹腔镜手术临床结局比较 ……………………354

3． 老年患者实施腹腔镜手术和开放手术临床结局比较 ……………………355

4．老年患者能否自腹腔镜手术获益……………………………………356

5． 老年患者腹腔镜结直肠手术快速康复外科的应用 ………………………356

6．长期临床结局 ……………………357

四、气腹对脏器功能的影响…………357

1．生理学功能 ………………………357

2．酸碱平衡 …………………………359

3．肺功能 ……………………………359

4．心血管功能 ………………………359

5．肾功能 ……………………………359

6．免疫系统 …………………………360

五、老年患者腹腔镜手术的调整要点……………………………………360

六、小结………………………………361

参考文献………………………………361

第二十九章 肥胖患者腹腔镜结直肠手术

一、简介………………………………366

二、技术考量…………………………366

三、制订手术计划和术前确定病灶的位置……………………………………367

四、肥胖患者解剖改变和技术难题…369

五、肥胖患者腹腔镜结直肠手术人体工程学问题……………………………369

六、?为肥胖患者实施腹腔镜结直肠手术的学习曲线…………………………369

七、手术细节…………………………370

1．肥胖患者体位摆放与固定 ………371

2．选择性使用输尿管支架 …………372

3．Trocar放置及显露技巧 …………373

八、手辅助腹腔镜结直肠手术………374

九、解剖分离…………………………376

1．大网膜 ……………………………376

2．标本取出切口位置选择 …………376

十、盆腔手术…………………………378

1．基本技术调整 ……………………378

2．盆腔深部分离的策略 ……………378

3．切口处理 …………………………379

十一、术后处理和快速康复外科……379

十二、静脉血栓栓塞的预防…………379

十三、肥胖患者腹腔镜结直肠手术的临床结局……………………………380

十四、小结……………………………381

参考文献………………………………381

第三十章 克罗恩病微创手术

一、简介………………………………386

二、适应证和禁忌证…………………386

三、文献证据…………………………387

四、回肠结肠炎实施腹腔镜手术和开放手术比较……………………………387

五、腹腔镜结肠切除术………………388

六、复杂的克罗恩病…………………388

七、技术考量…………………………389

1．回盲部切除术的基本外科技术 …389

2．伴有复杂肠瘘的处理 ……………390

3．手辅助腹腔镜手术 ………………391

4．单孔腹腔镜结肠手术 ……………391

八、小结………………………………391

参考文献………………………………391

第三十一章 溃疡性结肠炎微创手术

一、简介………………………………395

二、常规腹腔镜手术和HALS ……395

1． 一期手术：全结肠切除回肠端式造口术 …………………………………395

2． 二期手术：全直肠切除回肠贮袋肛管吻合术及回肠袢式造口术 ………398

3．三期手术：回肠袢式造口关闭术…401

三、单孔腹腔镜技术…………………401

1．一期手术：全结肠切除回肠端式造口术……………………………………401

2．二期手术：直肠切除及IPAA ……403

3．三期手术：回肠袢式造口关闭术……………………………………403

四、UC患者手术方式的选择：常规腹腔镜手术、HALS、SILS及开放手术……………………………………403

五、手术策略…………………………403

六、直肠癌和溃疡性结肠炎…………404

七、小结………………………………405

参考文献………………………………405

第三十二章 小儿结直肠疾病微创手术

一、简介………………………………409

二、小儿微创手术史…………………409

三、适应证和患者体位………………409

四、Trocar选择和置入技术 ………410

五、建立气腹…………………………412

六、幼儿腹腔镜手术器械……………412

七、阑尾炎……………………………413

1．临床表现及手术适应证 …………413

2．腹腔镜阑尾切除术要领 …………413

八、炎症性肠病………………………414

1．临床表现和手术适应证 …………414

2．手术要领 …………………………415

九、Hirschsprung病（先天性巨结肠）……………………………………417

1．临床表现和手术适应证 …………417

2．腹腔镜经直肠拖出术要领 ………417

十、肛门闭锁…………………………419

1．临床表现和手术适应证 …………419

2．腹腔镜辅助肛管直肠拖出术要领 …419

十一、大便失禁………………………421

1．临床表现和手术适应证 …………421

2．腹腔镜阑尾造口术要领 …………422

十二、小结……………………………422

参考文献………………………………422

第三十三章 妊娠患者腹腔镜手术

一、简介………………………………427

二、妊娠期解剖和生理的改变………427

三、腹腔镜手术适应证………………428

1．可以观察等待的疾病 ……………428

2．需要急症手术的疾病 ……………429

四、患者体位…………………………430

五、胎儿监护…………………………430

六、手术设备…………………………431

七、Trocar置入 ……………………431

八、灌注CO2…………………………431

九、手术关键点与陷阱………………432

1．腹痛 ………………………………432

2．阑尾炎 ……………………………432

3．憩室炎 ……………………………432

4．炎症性肠病和贮袋 ………………432

5．和患者交流病情与手术体位 ……432

6．尽量避免打扰子宫 ………………432

参考文献………………………………432

第三十四章 腹腔镜结肠手术经济效益学

一、简介………………………………436

二、腹腔镜结肠手术优势……………436

三、?单孔腹腔镜和机器人辅助腹腔镜手术经济学……………………………437

四、小结………………………………438

参考文献………………………………438

第三十五章 腹腔镜手术的临床结局

一、简介………………………………443

二、常规开放手术和腹腔镜手术临床结局比较………………………………443

三、腹腔镜辅助手术和手辅助腹腔镜手术临床结局比较……………………444

四、单孔腹腔镜手术和多孔腹腔镜手术临床结局比较………………………445

五、疾病相关的临床结局……………446

1．憩室炎 ……………………………446

2．炎症性肠病 ………………………447

3．恶性肿瘤 …………………………447

六、患者因素…………………………448

1．体重指数 …………………………448

2．患者年龄 …………………………449

七、术者因素…………………………449

八、理想指标…………………………449

九、小结………………………………450

参考文献………………………………450

第三十六章 微创外科发展展望

1．临床表现和手术适应证 …………421

2．腹腔镜阑尾造口术要领 …………422

十二、小结……………………………422

参考文献………………………………422

第三十三章 妊娠患者腹腔镜手术

一、简介………………………………427

二、妊娠期解剖和生理的改变………427

三、腹腔镜手术适应证………………428

1．可以观察等待的疾病 ……………428

2．需要急症手术的疾病 ……………429

四、患者体位…………………………430

五、胎儿监护…………………………430

六、手术设备…………………………431

七、Trocar置入 ……………………431

八、灌注CO2…………………………431

九、手术关键点与陷阱………………432

1．腹痛 ………………………………432

2．阑尾炎 ……………………………432

3．憩室炎 ……………………………432

4．炎症性肠病和贮袋 ………………432

5．和患者交流病情与手术体位 ……432

6．尽量避免打扰子宫 ………………432

参考文献………………………………432

第三十四章 腹腔镜结肠手术经济效益学

一、简介………………………………436

二、腹腔镜结肠手术优势……………436

三、?单孔腹腔镜和机器人辅助腹腔镜手术经济学……………………………437

四、小结………………………………438

参考文献………………………………438

第三十五章 腹腔镜手术的临床结局

一、简介………………………………443

二、?常规开放手术和腹腔镜手术临床结局比较………………………………443

三、?腹腔镜辅助手术和手辅助腹腔镜手术临床结局比较……………………444

四、?单孔腹腔镜手术和多孔腹腔镜手术临床结局比较………………………445

五、疾病相关的临床结局……………446

1．憩室炎 ……………………………446

2．炎症性肠病 ………………………447

3．恶性肿瘤 …………………………447

六、患者因素…………………………448

1．体重指数 …………………………448

2．患者年龄 …………………………449

七、术者因素…………………………449

八、理想指标…………………………449

九、小结………………………………450

参考文献………………………………450

精彩章节截取：

第十章 腹腔镜直肠低位前切除术

关键点

● 直肠癌手术前评估务必周详，仔细考量以判断手术相关困难情况。

● 正确影像学病灶评估可明确肿瘤局部浸润情况，利于制订详细的手术计划。

● 决定患者预后的唯一重要的因素是完整切除肿瘤，确保标本环周、远切缘及近切缘未残留癌组织。

● 全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）是直肠恶性肿瘤手术的“金标准”，要求在直视下于直肠后间隙锐性分离。

 一、简介

         直肠癌外科手术方式包括局部切除、经肛门内镜微创手术（TEM）/经肛门微创手术（TAMIS）、TME及经腹会阴直肠切除术。只要适应证选择适当，每一种方式均可获得理想的手术效果。本章介绍直肠病变的腹腔镜外科手术，可解决复杂的肿瘤学问题，具备其他微创手术的优点。和开放手术相比，腹腔镜手术经验丰富的外科医生实施根治性微创手术，可大幅度降低潜在并发症发生率，包括主要并发症、性功能及泌尿功能障碍、切口问题、永久性肠造口。选择适宜的患者实施腹腔镜直肠切除术安全有效，颇受患者及术者的欢迎。

二、手术适应证

        良性、癌前病变及浸润直肠壁各层的恶性肿瘤均适用于腹腔镜手术。该手术成功与否部分取决于术前精确分期，如T4期局部进展期直肠癌则为该手术禁忌证。直肠内超声检查诊断直肠肿瘤浸润深度的准确率高达90%，淋巴结转移的敏感性为60%～70%，特异性为70%～80%；与之类似，磁共振成像（MRI）检查的相应指标为85%、60%～70%、70%～80%[1]。一般而言，和局部切除相比，根治性切除复发率较低[2]。这在T2期肿瘤表现得尤为明显，标准的经肛门切除术后复发率高达47%。与之类似，伴有不良预后危险因素的患者，如淋巴血管侵犯（lymphovascular invasion，LVI）、低分化、肿瘤出芽（tumor budding）、黏液性或印戒细胞腺癌，均应予以标准的直肠切除并行TME[3]。

三、患者准备

        先行充分的肠道准备，便于术中肠镜检查。术前使用低分子肝素，切开皮肤前1 h内预防性使用抗生素。小腿穿戴气压袜，取改良截石位，下肢置于带有衬垫的可调节脚蹬之上。下肢外展20°～25°，大腿轻度抬高，如过度抬高大腿，在游离结肠脾曲时则会阻挡手术操作（图10-1）。患者骨盆恰位于手术床末端凹陷处，方便术中内镜检查、盆腔内操作、会阴部切除或经肛门吻合术。使用蚕豆枕或其他设备固定患者，在调整手术床时可安全维持患者体位。将患者手臂置于衬垫上并妥善包裹固定于躯体两侧。全身麻醉生效后，留置导尿管和口胃管。

四、手术技巧

        笔者通常使用5个Trocar，1个Trocar置入腹腔镜，术者操控2个Trocar，助手操控2个Trocar。采用开放技术，于脐下置入第一个10 mm Trocar，最好使用密封良好的带球囊的Trocar，置入腹腔镜。在腹腔镜监视下，于左上腹、右上腹、左下腹置入5 mm Trocar。在右下腹置入12 mm Trocar，以便置入腹腔镜切割闭合器，术毕，需用0号Vicryl将此Trocar切口予以缝合。所有Trocar相距至少8 cm，以防操作器械于腹腔内相互干扰。通常情况下，使用2个监视器已足够（笔者通常使用3个监视器）：一个置于患者左腿方向，分离结肠脾曲时，则需将其移至患者左肩方向；另一个置于患者右侧并可于患者两腿之间移动，以便于盆腔操作（图10-2）

1．术者、助手及器械护士站位

      参照手术步骤，手术组成员站位需相应调整。为最大限度地适应人体工程学原理，必须根据患者体形和手术步骤不断调整站位。

（1）游离结肠系膜和结肠脾曲时，术者和持镜手站在患者右侧，第一助手站在左侧，器械护士站在患者左腿外侧。

（2）分离结肠系膜时，术者注视患者腿旁监控器。

（3）游离结肠脾曲时，术者站于患者两腿之间，所有手术组成员观看患者左肩方向的监视器。

（4）盆腔游离时，术者和持镜手站于患者右侧，第一助手站于患者左侧，所有手术组成员观看位于患者两腿之间的监视器。

2．结肠系膜和血管蒂解剖

      探查肝脏、大网膜和盆腔等整个腹腔后，将患者置于Trendelenburg体位，游离结肠系膜和血管蒂。将大网膜置于横结肠及肝脏上方，将手术床向右侧倾斜，便于将小肠移至患者右上腹，远离手术区域。经左侧5 mm Trocar置入肠管抓钳将乙状结肠拉向腹侧及左侧。采用自内向外的手术入路，辨识肠系膜下动脉（in-ferior mesenteric artery，IMA），在骶骨岬处该动脉的背侧切开后腹膜，向头侧延伸直达IMA根部。轻柔地钝性分离肠系膜和肾前筋膜，分离平面紧靠IMA，将后者牵向腹侧，保护腹主动脉周围的神经丛。向外侧游离结肠系膜，可显示肾前筋膜覆盖的左侧输尿管和性腺血管。一旦确认IMA根部，切开其表面的腹膜，直达左结肠动脉。在肠系膜下静脉（inferior mesenteric vein，IMV）外侧切开系膜，形成系膜窗，可在左结肠动脉远端结扎IMA和IMV（图10-3）。笔者使用双极设备离断血管，偶尔也使用内镜钉合器或血管夹。在离断IMA和IMV之前，务必再次确认输尿管。