为什么，

美国一家顶尖教学医院收费1000美元的检查，

在新泽西州的一些小型社区医院要花费7000美元，

而在德国和日本，却只需要100美元？

我们生活的时代不乏器官移植、基因疗法、救命药品、预防策略这样的医疗奇迹，但难以置信的是，美国的医保制度依然价格高企、效率低下、令人困惑、充满不公。

在疾病面前，所有人都是医疗豪夺的潜在受害者。

美国将其GDP的近五分之一用于医疗保健，全年超过3万亿美元，相当于法国的全部经济总量。尽管如此，美国依靠这笔钱所实现的医保效果，却普遍低于任何一个发达国家，而这些国家的人均花费，只有美国的一半。

对于美国人而言，谁没有在打开医疗账单时，瞪着吓人的数字而难以置信？谁没有被保险单上的共付额、自付额度、“网络内”和“网络外”的条款弄得晕头转向，只能在催账的威胁下开出支票？谁没有为一次普通的血液检查而收到500美元账单，为在急诊室打了三针而收到5000美元账单，为一次小小的足部门诊手术而收到50000美元账单，或者因为心脏病住院治疗三天而收到500000美元账单，发过懵？

钱，都到哪儿去了？

引言 病情：无法承受的医疗保健

·第一部·

当前病史及体制综述第一章 保险时代

第二章 医院时代

第三章 医生时代

第四章 制药时代

第五章 医疗器械时代

第六章 检查与辅助服务时代

第七章 承包商时代：　账单、编码、催账和新兴医药行业

第八章 科研与利润优先的时代：　高尚事业的堕落

第九章 大集团时代

第十章 利字当头的医疗保健时代

第十一章 《平价医疗法案》时代

·第二部·

诊断与疗法：重拾医疗保健的几道良方第十二章 耽于现状的高昂代价

第十三章 医生的账单

第十四章 医院的账单

第十五章 保险开支

第十六章 药品及医疗器械开支

第十七章 检查及辅助服务账单

第十八章 数字时代更好的医疗保健

尾声

后记

致谢

 附录1：定价/采购工具

 附录2：医院审查工具

 附录3：医疗账单及损益说明术语

 附录4：断定某项检查或某项治疗是否确有必要的辅助工具

 附录5：抗议书模板

注释

伊丽莎白·罗森塔尔（Elisabeth Rosenthal）博士在《纽约时报》做过22年的记者和高级撰稿人，现为专门从事医疗保健及保健政策独立报道的“恺撒保健新闻”网站的主编。她是哈佛医学院的内科学医学博士，曾经担任急诊医生。

第一章保险时代

杰弗瑞·凯威是纽约名校史蒂文森高中的一名化学教师，拥有化学博士学位，曾在雅培制药公司担任过二十年的研究员。他非常清楚，药物治疗是一笔怎样的花费。从孩提时代起，他就受着银屑病性关节炎的折磨；罹患这种疾病后，极度活跃的免疫系统会对皮肤和关节发起攻击，前者引发皮疹，后者导致致残性关节炎。

在位于印第安纳州的普渡大学攻读博士学位时，他的病情经常骤然恶化，不得不大剂量地服用强的松，因为其中的类固醇能够减轻免疫系统对骨骼发起的攻击。即便如此，他“在双脚、脚踝、膝盖、臀部和下腰／骶髂关节方面存在严重问题，往往严重到无法工作，甚至无法行走”。

大约十五年前，有几种重要的抗关节炎新药先后投放市场。为其治疗的风湿病专家波拉·拉科夫博士说，他会是一位不错的药物试用者。这些药品创造了奇迹：每六个星期，他来到拉科夫博士执业的贝斯以色列医院，在门诊部接受类克这种药物的静脉输液。每次治疗的费用为19 000美元，不过凯威先生作为纽约市的公职人员，享受着安保健康保险(EmblcmHealth)提供的优厚保险。他自己无需支付任何费用。用上新药后，他能够站立数个小时，或者上课，或者漫步于史蒂文森高中迷宫般的校园走廊。结果完全不一样了。

2013年，拉科夫博士的执业地点北移了十五个街区，来到纽约大学兰贡医学中心。她告诉自己的病人，这里有更好的服务，而她也想在学术氛围更浓厚的环境下执业行医。对凯威先生来说，这里的时间安排也更加方便。不同于贝斯以色列医院，纽约大学兰贡医学中心的门诊输液在晚间和周末照常开放，他就不需要寻找代课教师，或是请病假才能接受治疗。

一开始，兰贡医学中心的肌肉骨骼治疗科给他留下了深刻印象，因为这里的服务水平明显高端许多。“我以为价格只会贵那么一点点，”谈及来到纽约大学后，一位导医员在前台接待了他，并把他带到一间狭小的输液隔间，里面提供网络、电视、瓶装水，以及几块小点心时，他如此说道(见规则3，设备和营销比好的医疗更重要)。

可是纽约大学给保险公司邮寄的账单让他大吃一惊：5月他在这家新换的医院接受三个小时的第一次输液，收费金额为98 575．98美元；6月的第二次输液费用为110410．82美元，7月后的账单为132791．04美元。剂量一样，治疗方式一样，连开处方的医生也一样。

我和凯威先生分别花费数个星期，试图为纽约大学的账单找到某种解释。一位药剂师配好药。一名护士将输液管插进他的胳膊。除此之外，凯威先生只是坐在那里，占用了一把椅子几个小时。就这点东西怎么会招来这么大额的账单？

当凯威先生向纽约大学开具账单的办公室提出申诉时，一位病患护理代表提供了一大堆不成理由的理由：

她一个劲地告诉我，尽管说不清纽约大学有多少利润，但她确信，不可能只有那么一点点。毕竟，这当中包含了运费、仓储费，以及跟医院设施设备相关的其他管理费用。真的吗？一针的剂量就向安保健康保险收取120000美元，这合理吗？她最后说，我不该在意保险公司被迫支付了多少。毕竟，我自己没有多出一毛钱。

当我接替凯威先生，从他中断的地方重新展开调查时，得到的理由更加缺乏说服力。公共事务部的人告诉我，凯威先生属于“异常人群”，他接受的是积极治疗，他块头很大。类克这种药按体重注射相应剂量，身高超过六英尺、体重接近四百磅的凯威先生接受的剂量相对较大。即便如此，另一家医院的一位药品研究员告诉我，凯威先生注射的这一剂类克的批发价格在1200美元上下。

随着我们深入医药定价这个兔子河，里面的情形变得越来越黑。事实表明，对于纽约大学兰贡医学中心而言，类克代表了经济利益；每使用这种药物一次，它都潜在地固守着“利润”二字。简·维尔采克博士是类克的发明者之一，任教于纽约大学，移民自斯洛伐克；兰贡医学中心帮助他在美国重新执业，为了表示感激，他捐出了自己的专利份额。2007年，纽约大学卖掉了大部分权益，获利6．5亿美元，不过若是该药物的盈利超过某一秘而未宣的上限时，它仍能继续获得收益。面对132000美元的收费，上述限度很可能已被突破。

然而，更令凯威先生吃惊的是：他的承保方不但没有对价格提出异议或争取更多折扣，反而支付了差不多所有款项。“收到第一次输液的账单时，我简直惊呆了，”凯威先生写信告诉我说，“安保健康保险光是为第一次输液就支付了73931．98美元！！我简直不敢相信自己的眼睛！！跟我原来注射的是同一种药品，同一个剂量。什么都没变。后面几次的账单涨到了99 593．27美元。”这种妥协让凯威先生十分生气，他最终决定换一种能在家里自己注射的药物，尽管疗效没那么好。

(见规则10，价格涨到哪里，市场的承受范围就到哪里。)P3-5

在这个时代，病情最重且最需要治疗的，是医保体制本身？

今日的美国医保体制，或许是被摧毁得最快和最彻底的社会建制。短短的几十年，医疗系统被那些寻求利润的组织所垄断，以市场为基础的解决方案只会将越来越多的资金投入医药公司手中。不可想象的高额保费和令人费解的巨额医疗账单已成为生活的事实。美国人即将接受这种宿命，为更差的医疗服务付更多的钱。

正是医院、医生、保险公司和药品生产企业，共同构成了美国的医疗系统。罗森塔尔博士揭示了美国医疗系统近代以来前所未有的巨变。美国的医保体制，如何从原先的保健关爱事业，成为了一个高利润行业？

罗森塔尔博士不只揭示美国医保体制的病兆，她还诊断和治疗这种体制病本身。她解码专家们的故弄玄虚，让你和你的家人意识到无处不在的医疗陷阱。她带你深入美国的医患关系和医院的高层管理，一步步揭秘这个严重缺乏透明的运作体系。