作者简介：

        乌戈·波奇：国际著名的胰腺外科领域专家，2010年在意大利比萨医院亲自主刀完成全球首例机器人辅助胰腺移植手术。

主译作者

        王天宝：深圳大学附属华南医院胃肠外科学科带头人兼科主任，主任医师，医学博士，博士后研究员，硕士研究生导师。岭南名医。深圳市实用型临床医学人才。新疆生产建设兵团高层次人才。从事胃肠外科临床工作近30年。2002年7月获山东大学医学博士学位，得到我国著名胃肠外科专家李兆亭教授的悉心指导。2002年9月至2004年10月，于中山大学附属第一医院胃肠外科从事博士后研究工作，从师于我国著名结直肠外科专家汪建平教授。2014年，于中山大学附属第一医院评聘为主任医师。

内容简介：

        本书涵盖了胰腺微创外科所有领域，包括技术更新、模拟手术培训及主要临床结局的判断方法，讨论了各种胰腺微创手术，包括严重胰腺疼痛的胸腔镜交感干切断术、胆道旁路手术、胃旁路手术、胰腺感染坏死的经皮穿刺引流及经窦道内镜检查，同时对适用于大多数胰腺肿瘤的胰十二指肠切除术、胰体尾切除的各种术式及胰腺中段切除术等均予以详细阐述。此外，本书 对腹腔镜及机器人微创手术也进行了充分讨论。

编辑推荐：

        本书作者来自世界各地，主要是意大利的学者，大多数为该领域的佼佼者。

        本书将成为胰腺微创外科学理想的培训教材，适用于从住院医生到学术专家的所有胰腺外科医生，当然对胰腺疾病感兴趣的其他医生也能开卷有益。

目    录：

第一章　微创胰腺外科发展现状/001

一、引言/001

二、会议进展/001

三、会议设计和内容/002

四、小结/009 

第二章　微创胰腺外科手术技术发展/011

一、微创可视系统的创新/ 011

二、吲哚青绿荧光成像的应用/012

三、新型达·芬奇手术系统/013

四、术中超声检查/ 014

五、虚拟现实技术在手术规划与模拟中的应用/ 015

六、4D图像融合/ 017

七、增强现实技术/017

八、小结/018

第三章　腹腔镜及机器人胰腺手术模拟训练/021

一、引言/021

二、虚拟现实手术模拟器的问世/021

三、用于腹腔镜的虚拟现实模拟器/022

四、用于机器人手术的虚拟现实模拟器/023

五、外科模拟器的未来/024

 第四章　微创胰腺外科手术安全的系统培训/026

一、引言/026

二、荷兰全国性培训计划和实施/026

三、基于仿真课程的熟练化培训/028

四、创建胰腺微创外科中心的建议/028 

第五章　现代胰腺外科术后结局评价体系/033

一、引言/033

二、胰腺手术的治疗质量/033

三、胰腺手术效果评价指标/034

四、创建胰腺外科中心的要求/035

五、前景展望/035

六、小结/036 

第六章　微创胰腺外科术前评估和麻醉/038

一、引言/038

二、术前评估/038

三、机器人手术/042

四、微创胰腺切除术的血流动力和呼吸变化/043

五、麻醉的监测和准备/044

六、神经肌肉阻滞和通气策略/044

七、麻醉/045

八、实际考量/046

九、小结/046 

第七章　放射诊断在专业化治疗中的作用/052

一、引言/052

二、放射学是一门专业诊断医学学科/052

三、放射学的专业作用/056 

第八章　腹腔镜胰腺癌分期/058

一、引言/058

二、胰腺癌的分期/062

三、腹腔镜超声检查的手术技巧/065

四、诊治流程/067 

第九章　胸腔镜内脏神经切断术治疗胰腺病变相关剧烈腹痛 /072

一、引言/ 072

二、解剖学概述/ 072

三、技术考量/ 073

四、手术技巧 / 075 

第十章　微创胆汁转流术/077

一、引言/ 077

二、微创胆汁转流术/ 078

三、微创介入胆汁转流/082 

第十一章　微创胃旁路术/ 085

一、引言/ 085

二、姑息治疗策略/ 085

三、个人经验和手术技巧 / 088

第十二章　慢性胰腺炎的微创治疗 /091

一、引言 / 091

二、微创全胰切除术和自体胰岛移植术/ 091

三、微创胰空肠端侧吻合术（改良Puestow术）/092

四、微创Frey术/093

五、微创Beger术/ 094

六、小结 / 094 

第十三章　经皮窦道内镜坏死组织清创术治疗感染坏死性胰腺炎/ 097

一、引言/097

二、从开放到微创坏死组织清除术/098

三、微创经皮坏死组织清除术/098

四、小结/101 

第十四章　微创经十二指肠壶腹切除术/103

一、引言/103

二、诊断和分期/103

三、经十二指肠壶腹切除术的适应证/104

四、微创经十二指肠壶腹切除技术要领/105

五、微创经十二指肠壶腹切除术的疗效/ 108

六、小结/108 

第十五章　胰腺神经内分泌肿瘤微创外科治疗/111

一、引言/111

二、胰腺神经内分泌肿瘤/111

三、手术选择/112

四、技术要领/ 113

五、手术效果/113

六、小结/114 

第十六章　微创胰腺肿瘤摘除术/ 117

一、引言/117

二、微创胰腺肿瘤摘除术适应证和禁忌证/117

三、微创胰腺肿瘤摘除术治疗常见的胰腺病变/118

四、围手术期结果/119

五、长期结果/120 

第十七章　胰腺中段切除术：从开放到微创/127

一、引言/ 127

二、腹腔镜和机器人辅助微创胰腺中段切除术/ 127

三、手术适应证/130

四、腹腔镜胰腺中段切除术/130

五、机器人辅助胰腺中段切除术/130

六、小结/132

 第十八章　微创胰体尾切除术/134

一、引言/ 134

二、外科技术/134

三、结果/ 137

四、小结/139 

第十九章　腹腔镜保脾胰体尾切除术：保留或不保留脾血管/142

一、引言/142

二、手术技术/142

三、脾血管切除和保留的注意事项/144

四、小结/145

 第二十章　胰颈及体部良性肿瘤微创胰腺手术联合自体胰岛移植术/147

一、胰腺良性病变相关外科问题/147

二、微创胰体尾切除术/ 148

三、胰腺手术联合自体胰岛移植改善术后血糖控制/148

四、讨论/150

五、小结/151 

第二十一章　腹腔镜胰体尾联合脾切除术/ 153

一、引言/ 153

二、腹腔镜胰体尾切除术的手术技巧/154

三、术后处理和并发症/156

四、小结/157 

第二十二章　机器人保脾胰体尾切除术/159

一、引言/159

二、机器人胰体尾切除术/159

三、外科技术/160

四、小结/163

第二十三章　机器人胰体尾联合脾脏切除术/ 165

一、引言/165

二、胰体尾联合脾脏切除术的适应证/165

三、外科技术/166

四、早期和晚期并发症/167 

第二十四章　腹腔镜胰十二指肠切除术/171

一、引言/ 171

二、手术适应证/171

三、手术资料和学习曲线/172

四、外科技术/176

五、手术临床结局/177

六、肿瘤学临床结局/177

七、医疗费用与生活质量/178

八、小结/178 

第二十五章　腹腔镜辅助胰十二指肠切除术/181

一、引言/181

二、适应证和术前评估/181

三、患者体位和技术要求/182

四、手术步骤/182

五、术中特殊并发症及其处理/187

六、小结/187

第二十六章　机器人胰十二指肠切除术/189

一、引言/189

二、机器人胰十二指肠切除术适应证/190

三、机器人胰十二指肠切除技术要领/191

四、培训和学习曲线/197

五、机器人胰十二指肠切除术的临床结局/197

六、小结/198

第二十七章　机器人胰十二指肠切除术：胰腺癌+肠系膜上/门静脉切除重建术/200

一、引言/200

二、机器人胰十二指肠联合肠系膜上/门静脉切除与重建的适应证/201

三、外科技术/202

四、结果/ 204

五、小结/205 

第二十八章　机器人全胰腺切除术/208

一、引言/ 208

二、手术概述/ 208

三、患者体位、机器人系统布置及腹部穿刺器的分布/209

四、机器人技术的两步法/ 210

五、消化道重建/213

六、讨论/214

七、小结/215

第二十九章　机器人胰腺移植术/219

一、引言/ 219

二、限制微创胰腺移植早期实施的原因/219

三、微创胰腺移植的缺点/220

四、机器人胰腺移植的实际操作问题/ 220

五、实施机器人胰腺移植的要求/220

六、外科技术/ 221

七、机器人胰腺移植的其他技巧/ 224

八、小结/225 

精彩章节截取：

第三章  腹腔镜及机器人胰腺手术模拟训练

一、引言

一个多世纪以来，外科培训一直沿用由约翰·霍普金斯医院William Halsted提出的“Seeone，Do one，Teach one”金字塔递进式教学模式，可以理解为掌握医学知识和技术需要包括三个层次：观察、实战、教学 ［1］ 。无论是最初的以手工操作为主的腹腔镜技术，还是后来发展的机器人辅助腹腔镜技术，外科医生为安全、有效地完成手术，必须学习并掌握这些新技术，而这一学习过程颇具挑战性。这些技术与传统的开放手术不同，它们需要感性认识、视觉空间和心理运动（手眼）的协调统一。为了评估感性认识和视觉空间技能，专家们分别设计了图形表面定向（pictorial surface orientation，PicSOr）和立方体比较测试。对于心理运动技能的客观评估，VR模拟器是有效的工具。VR模拟器通过一个特别的控制界面，实现了手术器械的客观现实与计算机生成影像的完美匹配，使用户能够训炼自己的技术、技能。它与物理模拟器不同，后者允许用户使用真实的手术工具并在屏幕上查看腹腔镜图像，从而在干实验室（合成配件）和湿实验室（动物组织）中进行训练。混合型手术模拟器将虚拟信息与腹腔镜采集的图像进行叠加，并投影在箱式训练器的屏幕之上。基于模拟的训练并不能完全替代真实的手术操作，而仅仅替代最初的学习曲线。此外，考虑到住院医师的每周工作时间限制（美国为80 h，欧洲为48 h），模拟器使我们能够以有效和安全的方式对其进行培训教育。

二、虚拟现实手术模拟器的问世

基于飞行模拟器的成功，Richard Satava于20世纪90年代初在美国国防高级研究计划局（Defense Advanced Research Projects Agency，DARPA）支持的项目中率先开发了VR手术模拟器。与传统的训练方法相比，VR模拟器具有以下优势：对用户的表现进行实时客观评估（汇总反馈）以及通过学习曲线自动跟踪进度；基于几个指标参数进行学习技能评估；良好的指标可有效区分优秀及良好的受训者；评估手眼协调的指标包括完成时间和仪器所达到的范围。由于缺乏强有力的科学证据证明通过VR模拟器训练获得的手术技能可以很好地应用于手术之中，VR模拟器被用于手术技能训练一直备受争议。另外，缺乏市场以及功能强大且价廉的计算机也阻碍着VR被进一步应用。然而，一旦有科学证据证实腹腔镜VR模拟器对手术技能的获取具有积极作用，VR必将被进一步推广和应用，这是将模拟训练与外科课程整合的基础。

三、用于腹腔镜的虚拟现实模拟器

Anthony Gallagher提出的“ VR to OR”一词用于表达从VR模拟器到手术室（operatingroom，OR）的技能转移。许多研究都强调只有在投入大量的时间、反复训练并达到足够的熟练度时才能完成VR到OR的转变。在VR模拟器中完成两次连续熟练操作，是完成VR到OR转变的最低标准。一种达到熟练操作程度的途径是传统的强化训练，或者在达到初始熟练程度之后的额外训练，很多研究结果表明采用这种方法可使外科医生的手术熟练程度突飞猛进。在耶鲁大学进行的一项随机对照实验首次证实，能够在瑞典哥德堡Mentice公司的MIST-VR模拟器上连续熟练地完成两次基本任务操作的住院医师组，与进行传统训练的对照组相比，腹腔镜胆囊切除术的速度提高了29%，而术中失误反而减少了5倍。尽管仅有16位住院医师参与，但这项来自耶鲁中心的研究证明了VR训练在缩短手术时间和减少术中失误方面均具有优势。由于这些原因，它成为评估从VR到OR技能转移的范例。一项纳入22位住院医师的研究报告了相似的结果，该研究采取了同耶鲁大学研究类似的设计，使用了与耶鲁大学研究相同的VR模拟器，用于评估体内缝合和打结。另一个使用MIST-VR模拟器的VR to OR随机对照实验中，有16位住院医师参与，尽管是基于重复而非熟练程度的评估，它亦证实了此训练可缩短手术时间并减少技术错误。最近的这项实验和耶鲁大学的研究对在美国的培训产生了较大的影响。美国外科医生学院（American College of Surgeons，ACS）发布了支持VR模拟器的白皮书，接着创建了一个经过认证的培训中心网络，用于通过模拟器进行外科教学。由于MIST-VR已经停产，当前可用于腹腔镜的VR模拟器包括：瑞典哥德堡Surgical Science公司的LapSim、美国俄亥俄州克利夫兰市的3D Systems、LAP Simbionix Products公司的Mentor和加拿大魁北克省魁北克市CAE Healthcare公司的LapVR。一项采用了类似耶鲁实验设计的研究纳入13位住院医师，结果显示使用LapSim模拟器进行基于熟练程度的基本任务训练，提高了住院医师的手眼协调能力，同时减少了10台胆囊切除术中的失误。在一项随机对照实验中，实验者比较了经过LapSim或物理模拟器（箱式训练器）培训外科医生施行Nissen胃底折叠术，结果显示，两组间在手术时间、客观的结构化技术技能评分以及检查表分数上均没有统计学上的显著差异。尽管VR to OR的学习模式可改善手术技能，但尚无关于评估胰腺手术模拟器的研究报道。腹腔镜VR模拟器的成本效益是通过使用转化有效率（transfer effectiveness ratio，TER）进行评估的，该参数长期用于航空业。TER定义为在实际活动（安全合格飞行）中实验组和对照组达到熟练程度的时间、实验次数或错误次数间的差额与在模拟器操作中上述数据之间的比率。一项通过计算TER比较不同训练方式的随机对照实验表明，LapSim和箱式训练器的训练比传统训练更具有成本效益，因为在训练所需时间方面，它们分别比传统训练节省了2.31 h和1.13 h。