商品详情
书名：哈里森呼吸及危重症医学（原书第2版）
定价：209.0
ISBN：9787030563262
作者：(美)洛斯卡奥(Joseph Loscalzo)
版次：1
出版时间：2018-06
内容提要：
本书为世界级**经典教科书《哈里森内科学》呼吸病学及危重症医学分册。全书分为5部分44章，分别介绍了呼吸系统疾病的诊断，呼吸系统各类疾病的病因、检查、诊断、治*以及危重症的治*方法，临床常见危重症及其并发症的急救方法，*后一章为自测题目。
目录：
CONTENTS
目录
第*部分 呼吸系统疾病的诊断
第1章 呼吸系统疾病的诊断思路 3
Patricia Kritek，Augustine Choi
第2章 呼吸困难 7
Richard M.Schwartzstein
第3章 咳嗽与咯血 13
Patricia Kritek，Christopher Fanta
第4章 缺氧和发绀 19
Joseph Loscalzo
第5章 呼吸功能障碍 23
Edward T.Naureckas，Julian Solway
第6章 呼吸疾病的诊断操作 31
Anne L.Fuhlbrigge，Augustine M.K.Choi
第7章 胸部影像图集 38
Patricia Kritek，John J.Reilly，Jr.
第二部分 呼吸系统疾病
第8章 哮喘 61
Peter J.Barnes
第9章 过敏性肺炎和肺嗜酸粒细胞浸润症 78
Alicia K.Gerke，Gary W.Hunninghake
第10章 职业性与环境性肺病 85
John R.Balmes，Frank E.Speizer
第11章 肺炎 96
Lionel A.Mandell，Richard Wunderink
第12章 结核 111
Mario C.Raviglione，Richard J.O’Brien
第13章 流行性感冒 132
Raphael Dolin
第14章 常见病毒性呼吸道感染 140
Raphael Dolin
第15章 肺孢子菌感染 149
A.George Smulian，Peter D.Walzer
第16章 支气管扩张和肺脓肿 153
Rebecca M.Baron，John G.Bartlett
第17章 囊性纤维化 160
Richard C.Boucher
第18章 慢性阻塞性肺疾病 165
John J.Reilly，Jr.，Edwin K.Silverman，Steven D.Shapiro
第19章 间质性肺病 175
Talmadge E.King，Jr.
第20章 深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症 187
Samuel Z.Goldhaber
第21章 胸膜和纵隔疾病 197
Richard W.Light
第22章 通气障碍疾病 202
John F.McConville，Julian Solway
第23章 睡眠呼吸暂停 207
Neil J.Douglas
第24章 肺移植 211
Elbert P.Trulock
第三部分 危重症一般治*方法
第25章 危重症病人的诊断和处理路径 219
John P.Kress，Jesse B.hall
第26章 机械通气 229
Bartolome R.Celli
第27章 休克患者治*方法 235
Ronald V.Maier
第四部分 常见危重症和综合征
第28章 严重脓毒症与脓毒症休克(感染性休克) 247
Robert S.Munford
第29章 急性呼吸窘迫综合征 258
Bruce D.Levy，Augustine M.K.Choi
第30章 心源性休克和肺水肿 264
Judith S.Hochman，David H.Ingbar
第31章 心血管功能衰竭、心脏骤停和心源性猝死 272
Robert J.Myerburg，Agustin Castellanos
第32章 不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死 278
Christopher P.Cannon，Eugene Braunwald
第33章 ST段抬高型心肌梗死 285
Elliott M.Antman，Joseph Loscalzo
第34章 昏迷 301
Allan H.Ropper
第35章 缺血缺氧性脑病和蛛网膜下腔出血的神经重症监护 309
J.Claude Hemphill，III，Wade S.Smith，Daryl R.Gress
第五部分 危重症并发症及其治*
第36章 急性肾衰竭的透析治* 327
Kathleen D.Liu，Glenn M.Chertow
第37章 水、电解质平衡紊乱 333
David B.Mount
第38章 酸碱平衡紊乱 357
Thomas D.DuBose，Jr.
第39章 凝血功能障碍 370
Valder R.Arruda，Katherine A.High
第40章 细菌感染的治*和预防 384
Gordon L.Archer，Ronald E.Polk
第41章 抗病毒化学治*，除外抗反转录病毒药 406
Lindsey R.Baden，Raphael Dolin
第42章 真菌感染的诊断和治* 419
John E.Edwards，Jr.
第43章 肿瘤急症 423
Rasim Gucalp，Janice Dutcher
第44章 测试题 438
Charles Wiener，Cynthia D.Broun，Anna R.Hemnes
在线试读：
第*部分 呼吸系统疾病的诊断
第1章 呼吸系统疾病的诊断思路
Chapter 1 Patricia Kritek，Augustine Choi
目前绝大部分呼吸系统疾病可以归纳为以下三类：①阻塞性肺疾病；②限制性肺疾病；③肺血管异常。其中，阻塞性肺疾病是*常见的，主要包括哮喘、慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张症及毛细支气管炎等。此外，限制性肺疾病包括肺实质疾病、胸壁或胸膜异常，以及神经肌肉病变。然而，诸如肺栓塞、肺动脉高压和肺静脉栓塞等肺血管疾病临床重视不足。虽然很多特殊肺部疾病都可归纳入上述三大类疾病中，但是，肺部感染性和肿瘤性病变可影响整个呼吸系统，导致阻塞性、限制性及肺血管异常等病理改变的叠加，尚不能准确归类于上述某一类疾病中(表1-1)。
大部分呼吸系统疾病都存在气体交换异常，气体交换异常包括低氧血症、高碳酸血症或两者合并存在。然而重要的是，有一些肺部疾病并无气体交换异常表现。
和其他疾病一样，对呼吸系统疾病患者的病情评估应从全面的病史询问着手，重点突出的体格检查有助于进一步做具体的病理生理机制分类。接下来许多患者将会接受肺功能检测、胸部影像学检查、血液和痰液检测、各种血清学或微生物学检查，以及一些诊断性操作，如纤维支气管镜。具体章节将会对这些诊断方法进行详细讲解。
病史
呼吸困难和咳嗽
呼吸困难和咳嗽是呼吸系统疾病的主要症状，导致呼吸困难的原因有很多，其中一些并非肺部病变所致。患者对气喘或气短的描述有助于明确呼吸困难的病因，比如阻塞性肺疾病患者对呼吸困难的表述通常为“胸闷”或“不能大口呼吸”，而充血性心力衰竭患者则描述为“透不过气来”或窒息感。
表1-1 呼吸系统疾病分类
患者呼吸困难起病的急缓和持续时间有助于明确病因。急性呼吸困难可致机体在短时间内发生生理改变，通常见于喉头水肿、支气管痉挛、心肌梗死、肺栓塞或气胸等。有基础肺部疾病患者通常表现为进行性气促或发作性呼吸困难。比如慢性阻塞性肺疾病和特发性肺纤维化患者表现为渐进性加重的劳力性呼吸困难，并间断急性加重。与此相反，大部分哮喘患者平素绝大部分时间呼吸正常，发作性呼吸困难发生在诱发因素作用后(如上呼吸道感染或接触过敏原)。
患者呼吸困难的诱发因素和缓解因素需要格外引起重视。在阻塞性肺疾病中，哮喘患者呼吸困难急性发作多与诱发因素的暴露有关，但是这样的情况在部分慢性阻塞性肺疾病患者中也可发生。肺部疾病的患者，多会主诉劳力性呼吸困难。对引起患者气短的活动程度的评价有助于临床医师对患者活动耐力的评估。很多患者需根据其活动耐量调整日常活动的强度。因此记录患者，尤其是老年患者的可耐受的活动强度及活动强度随病程变化的情况是非常重要的。劳力性呼吸困难是心肺疾病患者的早期症状，需要周密而深入的检查和评估。
咳嗽是呼吸系统疾病的常见症状。临床医生应该询问患者咳嗽的持续时间、咳痰的情况及诱发因素。急性咳嗽伴黏痰常提示呼吸系统感染，包括鼻窦炎、气管炎等上呼吸道感染，支气管炎、支气管扩张等下呼吸道感染，以及肺炎等肺实质感染。临床医生在问诊中，需要对痰液的性状和量做出判断和评估，包括是否痰中带血亦或大口咯血。关于咯血的内容，我们将在后文进行详细讲解。
慢性咳嗽(持续时间超过8周)通常见于阻塞性肺疾病(尤其是哮喘和慢性支气管炎)，但诸如胃食管反流病和后鼻滴漏综合征等非呼吸系统疾病亦可有此症状。弥漫性肺实质疾病，如特发性肺纤维化等，表现为反复、持续性干咳。若咳嗽引起呼吸困难，其病因又非呼吸系统起源，临床医生需拓宽鉴别诊断思路，心源性、胃肠源性及心因性疾病都应考虑。
其他临床症状
某些呼吸系统疾病患者可能主诉气喘，多提示为气道疾病(如哮喘)。许多肺部疾病可有咯血表现，通常见于呼吸道感染、支气管肺癌和肺栓塞，但咯血易与鼻腔出血或呕血混淆。胸痛或胸部不适通常为呼吸系统疾病引起。因肺实质不受痛觉神经支配，一般呼吸系统疾病所致胸痛多来源于壁层胸膜(如气胸)或肺血管疾病(如肺动脉高压)。因为许多肺部疾病可导致右心负荷增加，所以很多患者可出现肺源性心脏病症状(如腹胀、下肢水肿等)。
其他病史
全面的个人史回顾是呼吸系统疾病评估的重要组成。临床医生应详细询问所有患者的吸烟史(包括既往和现在)，因为吸烟与许多呼吸系统疾病密切相关，尤其是慢性阻塞性肺疾病和支气管肺癌。不仅如此，许多弥漫性肺实质疾病(如脱屑性间质性肺炎)和肺朗格汉斯细胞增多症也与吸烟相关。大部分疾病随着烟草暴露时间和程度增加，患病风险也随之增加。越来越多的证据证实“二手烟”也是引起呼吸道病变的危险因素。因此，临床医生在问诊时需注意询问患者父母、配偶或同住者是否吸烟。当下工作场所二手烟暴露越来越少见，然而对年龄较大患者，在询问职业史时需注意是否存在严重二手烟暴露史，如在飞机禁止吸烟条令颁布前工作的乘务员。
临床医生要仔细询问患者是否存在粉尘吸入史，包括石棉、木材粉尘暴露的劳动环境和闲暇时间暴露(鸽粪或油漆)。此外，是否有呼吸道传染病疫区接触史(如结核)和适宜真菌生长的特殊气候或环境暴露史(如荚膜组织胞浆菌)。
当患者出现发热和寒战时，临床医生需警惕肺部或全身性感染。一些全身性疾病(如风湿疾病或自身免疫性疾病)亦可有呼吸系统表现。系统回顾时需注意支持风湿疾病诊断的症状，如关节疼痛或肿胀、皮疹、口眼干燥和全身症状。此外，机体其他部位原发肿瘤常转移到肺并引起呼吸系统症状。*后，在放疗或药物治*其他疾病时，也可引起肺部毒性反应的发生。
体格检查
呼吸系统疾病的体格检查首先需要关注患者的生命体征。其中呼吸频率具有提示意义(无论是呼吸急促或浅慢)。此外，由于许多呼吸系统疾病患者无论静息或运动时都有低氧血症表现，故临床上需对患者行血氧饱和度检测。
对患者一般情况的观察能提供很多信息。呼吸系统疾病患者可存在焦虑，需要辅助呼吸肌参与呼吸运动。另外，严重的脊柱后凸可导致限制性病理生理改变。说话时不能连续成句，提示患者病情危重需要紧急处理。
听诊
大部分呼吸系统疾病患者临床表现为肺部体格检查异常。如喘息提示有呼吸道阻塞，*常见于哮喘。充血性心力衰竭导致支气管周围水肿可出现弥漫性哮鸣音(临床上称为“心源性哮喘”)，但其他可导致小气道狭窄的疾病也可出现弥漫性哮鸣音，因此临床医生需注意勿将所有喘息都归因为哮喘。
干啰音是中气道阻塞的主要体征，常伴气道分泌物。急性啰音提示病毒或细菌性支气管炎，慢性啰音见于支气管扩张症或慢性阻塞性肺疾病(COPD)。支气管扩张症或支气管永*扩张伴结构破坏常出现 “音乐胸”，表现为啰音、水泡音和吱吱声的混杂音。颈部的喘鸣音或局部低调的吸气相喘息提示上气道阻塞，是完全性上呼吸道阻塞或呼吸衰竭前兆，需要紧急处理。
爆裂音或水泡音常提示肺泡疾病，其产生是由于液体进入肺泡。肺炎或下呼吸道感染都可出现爆裂音。心源性或非心源性肺水肿都可在肺底部闻及爆裂音。值得注意的是，引起肺间质纤维化的疾病(如特发性肺纤维化)也可产生爆裂音，听起来像尼龙扣带被撕开的声音。尽管一些临床医生试图对干湿爆裂音进行区分，但这无助于呼吸系统疾病病因的鉴别。
羊鸣音的甄别有助于肺泡爆裂音和肺间质性纤维化爆裂音的鉴别。当被检查者发“yi—yi—yi”音时，肺部听诊却是“a—a—a”音，临床将此称为“羊鸣音”。这种改变是异常呼吸音穿过实变肺组织所致，见于肺炎而非特发性肺间质纤维化。同样，肺泡实变区域的耳语音、胸语音和管样音(本应闻及肺泡呼吸音的部位出现支气管呼吸音)也会增强。
呼吸音减弱或消失亦有助于明确呼吸系统疾病病因。肺气肿患者常出现弥漫性呼吸音减弱，而气胸或胸腔积液患者则表现为局部呼吸音消失(当然并非所有患者都如此)。
其他胸部相关检查
叩诊是听诊之外鉴别呼吸系统疾病的另一有效检查方法。不同叩诊音往往提示不同胸膜疾病，如局限性浊音提示胸腔积液可能，而鼓音(特别在肺尖)则提示气体进入胸膜腔(如气胸)。
肺实变区域触觉语颤增强，见于肺炎；触觉语颤减弱则见于胸腔积液。膈肌运动减弱见于神经肌肉萎缩在呼吸系统的表现，但也可见于肺过度充气的COPD患者。
慢性缺氧性肺疾病和肺血管疾病可导致右侧心力衰竭，因此心脏体格检查需引起足够重视。右侧心力衰竭体征包括：触诊时右心室抬举样搏动、听诊时可闻及肺动脉瓣区第二心音亢进和右心第四心音。
其他系统相关表现
双足对称性水肿提示肺源性心脏病；而非对称性水肿则提示下肢深静脉血栓形成，需警惕肺栓塞的可能。颈静脉充盈可能是容量超负荷的征象，提示右侧心力衰竭。奇脉的产生与肺通气需要的胸膜腔负压相关，是COPD患者即将发生呼吸衰竭的先兆。
如前所述，风湿疾病可以肺部疾病为首要症状。因此，临床医生在查体时需着重对关节和皮肤进行检查。杵状指见于许多肺部疾病(如囊性纤维化、特发性肺纤维化和肺癌)，但是炎性肠病也可有此表现，甚至可以是先天性表现而无临床意义。杵状指不是COPD患者的常见体征，但若患者疑似支气管肺癌且出现此体征则需引起重视。发绀发生在缺氧性呼吸疾病患者的去氧血红蛋白超过5g/L时。
诊断评估
临床医生根据患者病史和体格检查进行鉴别诊断，进而安排后续处理措施的顺序。急性呼吸系统症状患者需在同一时间完成多项检查以除外危及生命的严重疾病(如肺栓塞或重症肺炎)。慢性呼吸困难和慢性咳嗽患者则采用循序渐进式的诊断方式。
肺功能检测
临床*早的肺功能检测是应用肺活量计，用来评估哮喘、COPD和支气管扩张症等肺阻塞性病理生理改变。第1秒用力呼气容积(FEV1)/用力肺活量(FVC)比值下降(通常定义为<70%预计值)可诊断为气流受限。病史和进一步检查有助于鉴别不同的阻塞性肺疾病，如COPD常见于吸烟患者，哮喘患者对吸入支气管扩张药(如沙丁胺醇)治*反应敏感。除FEV1和FVC检测外，临床医生还应注意检查容量-流速曲线，吸气或呼气流速曲线平直分别提示胸腔外和胸腔内大气道阻塞。
肺活量正常或FEV1和FVC成比例下降提示需进行肺容量测定和CO弥散功能((DLCO)测定等进一步检查。肺总量(TLC)低于预计值(一般由患者的年龄、种族、性别、身高多种因素共同决定)的80%称为限制性通气功能障碍，在肺实质疾病、神经肌肉萎缩或胸壁、胸膜疾病中均可出现。限制性通气障碍合并气体交换受损(即DLCO下降)提示肺实质疾病。其他检查[如*大呼气压(MEP)、*大吸气压(MIP)]则有助于诊断神经肌肉萎缩。若患者肺活量和肺容量均正常而DLCO低于正常值，则需行进一步检查寻找肺血管疾病证据。
动脉血气分析也有助于肺部疾病的诊断。低氧血症常出现指氧饱和度下降，动脉血氧分压测定和肺泡气-动脉血氧分压差[(A-a)DO2]计算可进一步明确。但需注意，血液中异常血红蛋白或非氧合血红蛋白配体复合物可干扰指氧饱和度的准确性(见于碳氧血红蛋白)。引起通气-血流比例失调或分流的疾病，其(A-a)DO2在静息状态时将会升高。动脉血气分析还可检测动脉二氧化碳分压(PCO2)。一般而言，急性或慢性阻塞性肺疾病常出现高碳酸血症。此外，若患者在呼吸时二氧化碳升高程度超过了每分通气量代偿，也可导致高碳酸血症。
胸部影像学检查
胸部影像学检查是大部分呼吸系统疾病患者的初步评估方法之一，后前位和侧位X线胸片检查是临床*选。X线胸片上诸如肺实质斑片影、肋膈角变钝、肿块及肺容积缩小等影像学表现有助于病因的诊断。需要注意的是，气道或肺血管疾病在X线胸片上可无异常。
胸部CT可作为X线胸片的后续补充检查，可以更清晰地显示肺实质病变、胸膜疾病、肿块或结节及大气道病变。注射对比剂后，肺血管成像用以发现肺栓塞。通过静脉注射造影剂还能更清楚地显示淋巴结病变。
进一步检查
临床医生可根据疑诊疾病选择其他相关检查以帮助诊断。若怀疑大气道病变，可选择纤维支气管镜检查，此项检查还可通过支气管肺泡灌洗取样肺泡腔或通过非手术方式取样肺组织。血液相关检查包括：肺血管疾病的血液高凝状态检查、感染性或风湿类疾病的血清学检验、炎性标志物或白细胞计数(如嗜酸性粒细胞)。痰液检查适用于筛查肿瘤细胞或病原微生物。超声心动图可评估左、右心脏功能。必要时还可采用外科肺活检术协助诊治。上述检查都应在对患者的既往史、体征、肺功能和胸部影像学资料做出全面评估后选择进行。
(陈红 译 王凯 审)
定价：209.0
ISBN：9787030563262
作者：(美)洛斯卡奥(Joseph Loscalzo)
版次：1
出版时间：2018-06
内容提要：
本书为世界级**经典教科书《哈里森内科学》呼吸病学及危重症医学分册。全书分为5部分44章，分别介绍了呼吸系统疾病的诊断，呼吸系统各类疾病的病因、检查、诊断、治*以及危重症的治*方法，临床常见危重症及其并发症的急救方法，*后一章为自测题目。
目录：
CONTENTS
目录
第*部分 呼吸系统疾病的诊断
第1章 呼吸系统疾病的诊断思路 3
Patricia Kritek，Augustine Choi
第2章 呼吸困难 7
Richard M.Schwartzstein
第3章 咳嗽与咯血 13
Patricia Kritek，Christopher Fanta
第4章 缺氧和发绀 19
Joseph Loscalzo
第5章 呼吸功能障碍 23
Edward T.Naureckas，Julian Solway
第6章 呼吸疾病的诊断操作 31
Anne L.Fuhlbrigge，Augustine M.K.Choi
第7章 胸部影像图集 38
Patricia Kritek，John J.Reilly，Jr.
第二部分 呼吸系统疾病
第8章 哮喘 61
Peter J.Barnes
第9章 过敏性肺炎和肺嗜酸粒细胞浸润症 78
Alicia K.Gerke，Gary W.Hunninghake
第10章 职业性与环境性肺病 85
John R.Balmes，Frank E.Speizer
第11章 肺炎 96
Lionel A.Mandell，Richard Wunderink
第12章 结核 111
Mario C.Raviglione，Richard J.O’Brien
第13章 流行性感冒 132
Raphael Dolin
第14章 常见病毒性呼吸道感染 140
Raphael Dolin
第15章 肺孢子菌感染 149
A.George Smulian，Peter D.Walzer
第16章 支气管扩张和肺脓肿 153
Rebecca M.Baron，John G.Bartlett
第17章 囊性纤维化 160
Richard C.Boucher
第18章 慢性阻塞性肺疾病 165
John J.Reilly，Jr.，Edwin K.Silverman，Steven D.Shapiro
第19章 间质性肺病 175
Talmadge E.King，Jr.
第20章 深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症 187
Samuel Z.Goldhaber
第21章 胸膜和纵隔疾病 197
Richard W.Light
第22章 通气障碍疾病 202
John F.McConville，Julian Solway
第23章 睡眠呼吸暂停 207
Neil J.Douglas
第24章 肺移植 211
Elbert P.Trulock
第三部分 危重症一般治*方法
第25章 危重症病人的诊断和处理路径 219
John P.Kress，Jesse B.hall
第26章 机械通气 229
Bartolome R.Celli
第27章 休克患者治*方法 235
Ronald V.Maier
第四部分 常见危重症和综合征
第28章 严重脓毒症与脓毒症休克(感染性休克) 247
Robert S.Munford
第29章 急性呼吸窘迫综合征 258
Bruce D.Levy，Augustine M.K.Choi
第30章 心源性休克和肺水肿 264
Judith S.Hochman，David H.Ingbar
第31章 心血管功能衰竭、心脏骤停和心源性猝死 272
Robert J.Myerburg，Agustin Castellanos
第32章 不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死 278
Christopher P.Cannon，Eugene Braunwald
第33章 ST段抬高型心肌梗死 285
Elliott M.Antman，Joseph Loscalzo
第34章 昏迷 301
Allan H.Ropper
第35章 缺血缺氧性脑病和蛛网膜下腔出血的神经重症监护 309
J.Claude Hemphill，III，Wade S.Smith，Daryl R.Gress
第五部分 危重症并发症及其治*
第36章 急性肾衰竭的透析治* 327
Kathleen D.Liu，Glenn M.Chertow
第37章 水、电解质平衡紊乱 333
David B.Mount
第38章 酸碱平衡紊乱 357
Thomas D.DuBose，Jr.
第39章 凝血功能障碍 370
Valder R.Arruda，Katherine A.High
第40章 细菌感染的治*和预防 384
Gordon L.Archer，Ronald E.Polk
第41章 抗病毒化学治*，除外抗反转录病毒药 406
Lindsey R.Baden，Raphael Dolin
第42章 真菌感染的诊断和治* 419
John E.Edwards，Jr.
第43章 肿瘤急症 423
Rasim Gucalp，Janice Dutcher
第44章 测试题 438
Charles Wiener，Cynthia D.Broun，Anna R.Hemnes
在线试读：
第*部分 呼吸系统疾病的诊断
第1章 呼吸系统疾病的诊断思路
Chapter 1 Patricia Kritek，Augustine Choi
目前绝大部分呼吸系统疾病可以归纳为以下三类：①阻塞性肺疾病；②限制性肺疾病；③肺血管异常。其中，阻塞性肺疾病是*常见的，主要包括哮喘、慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张症及毛细支气管炎等。此外，限制性肺疾病包括肺实质疾病、胸壁或胸膜异常，以及神经肌肉病变。然而，诸如肺栓塞、肺动脉高压和肺静脉栓塞等肺血管疾病临床重视不足。虽然很多特殊肺部疾病都可归纳入上述三大类疾病中，但是，肺部感染性和肿瘤性病变可影响整个呼吸系统，导致阻塞性、限制性及肺血管异常等病理改变的叠加，尚不能准确归类于上述某一类疾病中(表1-1)。
大部分呼吸系统疾病都存在气体交换异常，气体交换异常包括低氧血症、高碳酸血症或两者合并存在。然而重要的是，有一些肺部疾病并无气体交换异常表现。
和其他疾病一样，对呼吸系统疾病患者的病情评估应从全面的病史询问着手，重点突出的体格检查有助于进一步做具体的病理生理机制分类。接下来许多患者将会接受肺功能检测、胸部影像学检查、血液和痰液检测、各种血清学或微生物学检查，以及一些诊断性操作，如纤维支气管镜。具体章节将会对这些诊断方法进行详细讲解。
病史
呼吸困难和咳嗽
呼吸困难和咳嗽是呼吸系统疾病的主要症状，导致呼吸困难的原因有很多，其中一些并非肺部病变所致。患者对气喘或气短的描述有助于明确呼吸困难的病因，比如阻塞性肺疾病患者对呼吸困难的表述通常为“胸闷”或“不能大口呼吸”，而充血性心力衰竭患者则描述为“透不过气来”或窒息感。
表1-1 呼吸系统疾病分类
患者呼吸困难起病的急缓和持续时间有助于明确病因。急性呼吸困难可致机体在短时间内发生生理改变，通常见于喉头水肿、支气管痉挛、心肌梗死、肺栓塞或气胸等。有基础肺部疾病患者通常表现为进行性气促或发作性呼吸困难。比如慢性阻塞性肺疾病和特发性肺纤维化患者表现为渐进性加重的劳力性呼吸困难，并间断急性加重。与此相反，大部分哮喘患者平素绝大部分时间呼吸正常，发作性呼吸困难发生在诱发因素作用后(如上呼吸道感染或接触过敏原)。
患者呼吸困难的诱发因素和缓解因素需要格外引起重视。在阻塞性肺疾病中，哮喘患者呼吸困难急性发作多与诱发因素的暴露有关，但是这样的情况在部分慢性阻塞性肺疾病患者中也可发生。肺部疾病的患者，多会主诉劳力性呼吸困难。对引起患者气短的活动程度的评价有助于临床医师对患者活动耐力的评估。很多患者需根据其活动耐量调整日常活动的强度。因此记录患者，尤其是老年患者的可耐受的活动强度及活动强度随病程变化的情况是非常重要的。劳力性呼吸困难是心肺疾病患者的早期症状，需要周密而深入的检查和评估。
咳嗽是呼吸系统疾病的常见症状。临床医生应该询问患者咳嗽的持续时间、咳痰的情况及诱发因素。急性咳嗽伴黏痰常提示呼吸系统感染，包括鼻窦炎、气管炎等上呼吸道感染，支气管炎、支气管扩张等下呼吸道感染，以及肺炎等肺实质感染。临床医生在问诊中，需要对痰液的性状和量做出判断和评估，包括是否痰中带血亦或大口咯血。关于咯血的内容，我们将在后文进行详细讲解。
慢性咳嗽(持续时间超过8周)通常见于阻塞性肺疾病(尤其是哮喘和慢性支气管炎)，但诸如胃食管反流病和后鼻滴漏综合征等非呼吸系统疾病亦可有此症状。弥漫性肺实质疾病，如特发性肺纤维化等，表现为反复、持续性干咳。若咳嗽引起呼吸困难，其病因又非呼吸系统起源，临床医生需拓宽鉴别诊断思路，心源性、胃肠源性及心因性疾病都应考虑。
其他临床症状
某些呼吸系统疾病患者可能主诉气喘，多提示为气道疾病(如哮喘)。许多肺部疾病可有咯血表现，通常见于呼吸道感染、支气管肺癌和肺栓塞，但咯血易与鼻腔出血或呕血混淆。胸痛或胸部不适通常为呼吸系统疾病引起。因肺实质不受痛觉神经支配，一般呼吸系统疾病所致胸痛多来源于壁层胸膜(如气胸)或肺血管疾病(如肺动脉高压)。因为许多肺部疾病可导致右心负荷增加，所以很多患者可出现肺源性心脏病症状(如腹胀、下肢水肿等)。
其他病史
全面的个人史回顾是呼吸系统疾病评估的重要组成。临床医生应详细询问所有患者的吸烟史(包括既往和现在)，因为吸烟与许多呼吸系统疾病密切相关，尤其是慢性阻塞性肺疾病和支气管肺癌。不仅如此，许多弥漫性肺实质疾病(如脱屑性间质性肺炎)和肺朗格汉斯细胞增多症也与吸烟相关。大部分疾病随着烟草暴露时间和程度增加，患病风险也随之增加。越来越多的证据证实“二手烟”也是引起呼吸道病变的危险因素。因此，临床医生在问诊时需注意询问患者父母、配偶或同住者是否吸烟。当下工作场所二手烟暴露越来越少见，然而对年龄较大患者，在询问职业史时需注意是否存在严重二手烟暴露史，如在飞机禁止吸烟条令颁布前工作的乘务员。
临床医生要仔细询问患者是否存在粉尘吸入史，包括石棉、木材粉尘暴露的劳动环境和闲暇时间暴露(鸽粪或油漆)。此外，是否有呼吸道传染病疫区接触史(如结核)和适宜真菌生长的特殊气候或环境暴露史(如荚膜组织胞浆菌)。
当患者出现发热和寒战时，临床医生需警惕肺部或全身性感染。一些全身性疾病(如风湿疾病或自身免疫性疾病)亦可有呼吸系统表现。系统回顾时需注意支持风湿疾病诊断的症状，如关节疼痛或肿胀、皮疹、口眼干燥和全身症状。此外，机体其他部位原发肿瘤常转移到肺并引起呼吸系统症状。*后，在放疗或药物治*其他疾病时，也可引起肺部毒性反应的发生。
体格检查
呼吸系统疾病的体格检查首先需要关注患者的生命体征。其中呼吸频率具有提示意义(无论是呼吸急促或浅慢)。此外，由于许多呼吸系统疾病患者无论静息或运动时都有低氧血症表现，故临床上需对患者行血氧饱和度检测。
对患者一般情况的观察能提供很多信息。呼吸系统疾病患者可存在焦虑，需要辅助呼吸肌参与呼吸运动。另外，严重的脊柱后凸可导致限制性病理生理改变。说话时不能连续成句，提示患者病情危重需要紧急处理。
听诊
大部分呼吸系统疾病患者临床表现为肺部体格检查异常。如喘息提示有呼吸道阻塞，*常见于哮喘。充血性心力衰竭导致支气管周围水肿可出现弥漫性哮鸣音(临床上称为“心源性哮喘”)，但其他可导致小气道狭窄的疾病也可出现弥漫性哮鸣音，因此临床医生需注意勿将所有喘息都归因为哮喘。
干啰音是中气道阻塞的主要体征，常伴气道分泌物。急性啰音提示病毒或细菌性支气管炎，慢性啰音见于支气管扩张症或慢性阻塞性肺疾病(COPD)。支气管扩张症或支气管永*扩张伴结构破坏常出现 “音乐胸”，表现为啰音、水泡音和吱吱声的混杂音。颈部的喘鸣音或局部低调的吸气相喘息提示上气道阻塞，是完全性上呼吸道阻塞或呼吸衰竭前兆，需要紧急处理。
爆裂音或水泡音常提示肺泡疾病，其产生是由于液体进入肺泡。肺炎或下呼吸道感染都可出现爆裂音。心源性或非心源性肺水肿都可在肺底部闻及爆裂音。值得注意的是，引起肺间质纤维化的疾病(如特发性肺纤维化)也可产生爆裂音，听起来像尼龙扣带被撕开的声音。尽管一些临床医生试图对干湿爆裂音进行区分，但这无助于呼吸系统疾病病因的鉴别。
羊鸣音的甄别有助于肺泡爆裂音和肺间质性纤维化爆裂音的鉴别。当被检查者发“yi—yi—yi”音时，肺部听诊却是“a—a—a”音，临床将此称为“羊鸣音”。这种改变是异常呼吸音穿过实变肺组织所致，见于肺炎而非特发性肺间质纤维化。同样，肺泡实变区域的耳语音、胸语音和管样音(本应闻及肺泡呼吸音的部位出现支气管呼吸音)也会增强。
呼吸音减弱或消失亦有助于明确呼吸系统疾病病因。肺气肿患者常出现弥漫性呼吸音减弱，而气胸或胸腔积液患者则表现为局部呼吸音消失(当然并非所有患者都如此)。
其他胸部相关检查
叩诊是听诊之外鉴别呼吸系统疾病的另一有效检查方法。不同叩诊音往往提示不同胸膜疾病，如局限性浊音提示胸腔积液可能，而鼓音(特别在肺尖)则提示气体进入胸膜腔(如气胸)。
肺实变区域触觉语颤增强，见于肺炎；触觉语颤减弱则见于胸腔积液。膈肌运动减弱见于神经肌肉萎缩在呼吸系统的表现，但也可见于肺过度充气的COPD患者。
慢性缺氧性肺疾病和肺血管疾病可导致右侧心力衰竭，因此心脏体格检查需引起足够重视。右侧心力衰竭体征包括：触诊时右心室抬举样搏动、听诊时可闻及肺动脉瓣区第二心音亢进和右心第四心音。
其他系统相关表现
双足对称性水肿提示肺源性心脏病；而非对称性水肿则提示下肢深静脉血栓形成，需警惕肺栓塞的可能。颈静脉充盈可能是容量超负荷的征象，提示右侧心力衰竭。奇脉的产生与肺通气需要的胸膜腔负压相关，是COPD患者即将发生呼吸衰竭的先兆。
如前所述，风湿疾病可以肺部疾病为首要症状。因此，临床医生在查体时需着重对关节和皮肤进行检查。杵状指见于许多肺部疾病(如囊性纤维化、特发性肺纤维化和肺癌)，但是炎性肠病也可有此表现，甚至可以是先天性表现而无临床意义。杵状指不是COPD患者的常见体征，但若患者疑似支气管肺癌且出现此体征则需引起重视。发绀发生在缺氧性呼吸疾病患者的去氧血红蛋白超过5g/L时。
诊断评估
临床医生根据患者病史和体格检查进行鉴别诊断，进而安排后续处理措施的顺序。急性呼吸系统症状患者需在同一时间完成多项检查以除外危及生命的严重疾病(如肺栓塞或重症肺炎)。慢性呼吸困难和慢性咳嗽患者则采用循序渐进式的诊断方式。
肺功能检测
临床*早的肺功能检测是应用肺活量计，用来评估哮喘、COPD和支气管扩张症等肺阻塞性病理生理改变。第1秒用力呼气容积(FEV1)/用力肺活量(FVC)比值下降(通常定义为<70%预计值)可诊断为气流受限。病史和进一步检查有助于鉴别不同的阻塞性肺疾病，如COPD常见于吸烟患者，哮喘患者对吸入支气管扩张药(如沙丁胺醇)治*反应敏感。除FEV1和FVC检测外，临床医生还应注意检查容量-流速曲线，吸气或呼气流速曲线平直分别提示胸腔外和胸腔内大气道阻塞。
肺活量正常或FEV1和FVC成比例下降提示需进行肺容量测定和CO弥散功能((DLCO)测定等进一步检查。肺总量(TLC)低于预计值(一般由患者的年龄、种族、性别、身高多种因素共同决定)的80%称为限制性通气功能障碍，在肺实质疾病、神经肌肉萎缩或胸壁、胸膜疾病中均可出现。限制性通气障碍合并气体交换受损(即DLCO下降)提示肺实质疾病。其他检查[如*大呼气压(MEP)、*大吸气压(MIP)]则有助于诊断神经肌肉萎缩。若患者肺活量和肺容量均正常而DLCO低于正常值，则需行进一步检查寻找肺血管疾病证据。
动脉血气分析也有助于肺部疾病的诊断。低氧血症常出现指氧饱和度下降，动脉血氧分压测定和肺泡气-动脉血氧分压差[(A-a)DO2]计算可进一步明确。但需注意，血液中异常血红蛋白或非氧合血红蛋白配体复合物可干扰指氧饱和度的准确性(见于碳氧血红蛋白)。引起通气-血流比例失调或分流的疾病，其(A-a)DO2在静息状态时将会升高。动脉血气分析还可检测动脉二氧化碳分压(PCO2)。一般而言，急性或慢性阻塞性肺疾病常出现高碳酸血症。此外，若患者在呼吸时二氧化碳升高程度超过了每分通气量代偿，也可导致高碳酸血症。
胸部影像学检查
胸部影像学检查是大部分呼吸系统疾病患者的初步评估方法之一，后前位和侧位X线胸片检查是临床*选。X线胸片上诸如肺实质斑片影、肋膈角变钝、肿块及肺容积缩小等影像学表现有助于病因的诊断。需要注意的是，气道或肺血管疾病在X线胸片上可无异常。
胸部CT可作为X线胸片的后续补充检查，可以更清晰地显示肺实质病变、胸膜疾病、肿块或结节及大气道病变。注射对比剂后，肺血管成像用以发现肺栓塞。通过静脉注射造影剂还能更清楚地显示淋巴结病变。
进一步检查
临床医生可根据疑诊疾病选择其他相关检查以帮助诊断。若怀疑大气道病变，可选择纤维支气管镜检查，此项检查还可通过支气管肺泡灌洗取样肺泡腔或通过非手术方式取样肺组织。血液相关检查包括：肺血管疾病的血液高凝状态检查、感染性或风湿类疾病的血清学检验、炎性标志物或白细胞计数(如嗜酸性粒细胞)。痰液检查适用于筛查肿瘤细胞或病原微生物。超声心动图可评估左、右心脏功能。必要时还可采用外科肺活检术协助诊治。上述检查都应在对患者的既往史、体征、肺功能和胸部影像学资料做出全面评估后选择进行。
(陈红 译 王凯 审)