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书名:血液净化相关并发症
定价:148.0
ISBN:9787030475862
作者:李宓
版次:1
出版时间:2016-03
内容提要:
血液透析发展至今已有100多年的历史,目前已成为终末期肾衰竭患者的主要治疗方法之一。随着透析技术的不断改进和完善,患者生存年限和质量也不断提高,透析相关并发症的防治已成为肾内科医生及卫生管理部门重视的问题。
本书共分为三篇三十六章。**篇:介绍血液透析设备、技术及用药引起的并发症;第二篇:介绍血液透析所引起的各器官系统的并发症;第三篇:介绍血液净化中一些应该特殊注意的问题,如老年、小儿、妇女、男科的透析问题及CRRT的一些常见并发症,以及新近出现的一些透析方式相关并发症和一些容易被忽视的透析并发症,并介绍了全球的透析现状、透析对环境的影响及透析中心的标准化管理原则等。由于未来透析可能走向家庭,因此,本书对家庭透析、每日透析及夜间透析现状进行了介绍。
目录:
目录
**篇 血液透析技术及药物相关并发症
**章 血液透析通路相关并发症3
**节 AVF相关并发症4
第二节 中心静脉导管相关并发症11
第二章 透析膜生物相容性相关并发症17
第三章 透析液相关并发症30
**节 透析用水的标准30
第二节 水污染对人体的毒性作用33
第三节 超纯水透析的研究进展40
第四章 抗凝剂相关并发症43
**节 肝素的副作用及防治43
第二节 低分子肝素与肝素的比较49
第三节 局部枸橼酸抗凝的相关并发症及在血液净化中的应用50
第四节 阿加曲班应用及相关并发症56
第二篇 血液透析患者器官系统并发症
第五章 血液透析心血管系统并发症63
**节 血液透析高血压63
第二节 血液透析低血压74
第三节 维持性血液透析患者心脏并发症81
第六章 血液透析血液系统并发症98
**节 贫血98
第二节 出血和凝血异常117
第三节 溶血119
第四节 粒细胞、单核细胞及淋巴细胞功能异常121
第七章 血液透析骨骼系统并发症126
第八章 血液透析患者水、电解质、酸碱失衡150
**节 脱水与水中毒150
第二节 钠代谢失衡151
第三节 钾代谢失衡153
第四节 钙代谢失衡154
第五节 磷代谢失衡156
第六节 镁代谢失衡158
第七节 酸碱平衡失调159
第九章 血液透析相关感染并发症163
**节 细菌感染164
第二节 结核感染172
第三节 病毒感染175
第十章 维持性血液透析患者免疫功能变化206
**节 尿毒症与免疫异常206
第二节 透析膜与免疫异常206
第三节 透析液与免疫异常213
第四节 血液透析患者T细胞功能异常214
第五节 血液透析患者红细胞免疫功能异常218
第十一章 透析患者的营养问题及管理221
**节 概述221
第二节 透析患者营养不良发生的原因和机制222
第三节 透析患者营养状况评价224
第四节 透析患者营养不良的预防和治疗229
第十二章 血液透析患者内分泌紊乱241
**节 胰腺分泌异常241
第二节 垂体-性腺系统异常245
第三节 甲状腺功能异常246
第四节 生长激素异常249
第五节 肾上腺功能异常252
第六节 胃肠肽激素的异常253
第七节 内源性阿片样物质异常256
第十三章 血液透析呼吸系统并发症258
**节 低氧血症258
第二节 透析成人呼吸窘迫综合征259
第三节 肺水肿260
第四节 胸腔积液261
第五节 肺部感染262
第六节 空气栓塞262
第七节 高血钾、低血磷及糖负荷引起的呼吸衰竭263
第八节 睡眠呼吸暂停综合征263
第九节 肺高血压263
第十四章 慢性肾脏病及透析患者脂质代谢问题272
第十五章 血液透析患者糖代谢、蛋白代谢及微量元素问题283
**节 糖代谢问题283
第二节 蛋白质代谢问题283
第三节 微量元素变化286
第十六章 血液透析患者神经系统并发症296
**节 血液透析相关脑病296
第二节 血液透析脑血管并发症302
第三节 血液透析患者自主神经病变310
第四节 血液透析患者周围神经病变314
第五节 血液透析腕管综合征315
第六节 血液透析营养不良引起神经系统改变315
第十七章 血液透析消化系统并发症318
**节 胃肠道并发症318
第二节 胰腺病变327
第三节 腹水328
第四节 肝脏病328
第十八章 血液透析眼部及耳部并发症330
**节 眼压变化330
第二节 青光眼334
第三节 眼底病变335
第四节 角-结膜钙化336
第五节 白内障337
第六节 去铁胺引起的视力及听力损伤337
第十九章 维持性血液透析患者的精神心理问题340
第三篇 血液净化中一些应该特殊注意的问题
第二十章 连续性血液净化的并发症357
第二十一章 儿童血液净化及并发症360
**节 儿童血液透析及并发症360
第二节 儿童连续性血液净化366
第二十二章 老年血液透析及并发症369
第二十三章 家庭血液透析374
第二十四章 血液透析患者的麻醉382
第二十五章 维持性血液透析患者妇产科及男科问题387
**节 血液透析患者的妊娠387
第二节 血液透析患者的妇科问题393
第三节 血液透析患者的男科问题397
第二十六章 特殊血液净化方式的并发症399
**节 血浆置换相关并发症399
第二节 血浆吸附相关并发症400
第三节 血液灌流相关并发症401
第四节 细胞净化及相关并发症403
第二十七章 血液透析相关淀粉样变407
第二十八章 血液透析患者的皮肤问题413
**节 皮肤瘙痒413
第二节 皮肤干燥416
第三节 迟发性皮肤卟啉病416
第四节 钙化防御417
第五节 指甲畸形422
第六节 皮肤草酸钙沉积422
第七节 色素变化423
第二十九章 透析患者血清酶学变化424
第三十章 长期血液透析患者高同型半胱氨酸血症429
第三十一章 血液透析患者的微炎症状态437
第三十二章 血液透析患者的氧化应激状态442
第三十三章 血液透析患者获得性肾囊肿及恶性肿瘤450
**节 血液透析患者获得性肾囊肿450
第二节 血液透析患者恶性肿瘤问题453
第三十四章 全球血液透析治疗现状459
第三十五章 血液净化中心的标准化管理470
**节 血液净化中心标准化建设470
第二节 血液净化中心人员资质配备标准472
第三节 血液净化中心人员职责474
第四节 血液净化中心感染控制管理要求477
第五节 血液净化中心管理制度482
第六节 应急预案及流程494
第七节 血液净化设备的日常维护515
第八节 血液净化专业护士标准化培训516
第三十六章 透析与环境526
在线试读:
**篇 血液透析技术及药物相关并发症
**章 血液透析通路相关并发症
血液透析(hemodialysis,HD)的前提条件是要有一个可靠的血管通路,而且血管通路的质量,直接影响到患者的透析和生存质量。国外的研究已经表明,因为血管通路的原因住院,已经成为维持性透析患者住院的**位原因,并且是造成医疗花费的主要因素。国外在十几年前就意识到了这个问题的重要性,近年来陆续发布了一系列血管通路的共识和指南。我国的血液透析工作人员,必须要了解必要的血管通路知识,从选择、建立到维护和处理并发症,并培训患者学会对通路的保护、监测和维护。
1943年,Kolff等采用玻璃或金属管道分别插入动静脉,首次建立血液透析通路,用于终末期肾病(end stage renal disease,ESRD)患者的治疗。但每次透析后均需结扎所用的血管,导致血管破坏严重。1960年,Quinton-Scribner等建立动静脉外瘘,使血液透析治疗得到迅速发展,但动静脉外瘘存在血栓形成、感染、潜在的致命性出血及护理复杂等缺点,应用受到一定的限制。1966年,Berscia和Cimino建立了可以重复使用的动静脉内瘘,使血液透析变得安全且简单易行。
透析预后与实践模式研究4(the dialysis outcomes practice patterns study 4,DOPPS 4)血管通路研究发现,各国血管通路使用情况有较大差异(图1-1、图1-2)。
图1-1 透析时间<120日时血管通路使用情况
图1-2 DOPPS 2~5各国血管通路使用的变化
1996~2011年内瘘的使用在所有参与国已增加了2~3倍,数据显示,与其他通路相比,使用内瘘的透析患者死亡率和并发症都较少发生,在过去的12年中,一些国家(美国、英国、澳大利亚、新西兰)内瘘使用量不断增加,同时导管使用量减少,与之相反的是西班牙、意大利和加拿大,在DOPPS参与国中30%~70%新的血液透析患者(看过4次以上肾内科医生的)没有建立内瘘,尚需改进。
我国血管通路专家共识推荐,应该**自体动静脉内瘘(native arteriovenous fistulae,AVF)。当自体AVF无法建立的时候,次选应该为移植物内瘘(arteriovenous graft,AVG)。中心静脉导管(centralvein catheter,CVC)应作为*后的选择。目前我国多数地区的一些统计显示,自体AVF是我国维持性血液透析患者的主要血管通路类型,但CVC已经成为第二位的通路类型,AVG所占比例*低。以下数据为专家组对我国未来血管通路提出的设想:①维持性血液透析患者血管通路与自体AVF的比例>80%;移植物AVF>10%;带隧道带涤纶套导管<10%。②在以下部位或构型时初始通路失败率:前臂直型移植物<15%;前臂袢型移植物<10%;上臂移植物<5%。自体AVF并发症和通畅性:①内瘘血栓形成<0.25次/患者年;②内瘘感染<1%;③内瘘寿命,至少3年。AVG并发症及通畅性:①移植物血栓<0.5次/患者年;②移植物感染发生率不超过10%;③移植物寿命,至少2年;④移植物经皮腔内血管成形术(percutaneous transluminal angioplasty,PTA)术后寿命,至少4个月。
**节 AVF相关并发症
AVF包括自体AVF和移植物AVF。
一、自体AVF
(一)定义及概述
自体AVF成形术是通过外科手术,吻合患者的外周动脉和浅表静脉,使得动脉血液流至浅表静脉,达到血液透析所需的血流量要求,并便于血管穿刺,从而建立血液透析体外循环。
(二)适应证和禁忌证
1. 适应证
自体AVF成形术适用于慢性肾衰竭(chronic renal failure,CRF)需要长时间血液透析治疗的患者。
(1)慢性肾衰竭患者肾小球滤过率<25ml/min或血清肌酐>4mg/dl(352μmol/L),应考虑实施自体AVF成形术。
(2)老年、糖尿病、系统性红斑狼疮及合并其他脏器功能不全的患者,更应尽早实施自体AVF成形术。
2. 绝对禁忌证
(1)四肢近端大静脉或中心静脉存在严重狭窄、明显血栓或因邻近病变影响静脉回流。
(2)患者前臂ALLEN试验阳性,禁止行前臂AVF端端吻合。
3. 禁忌证
(1)预期患者存活时间短于3个月。
(2)心血管状态不稳,心力衰竭未控制或低血压患者。
(3)手术部位存在感染。
(4)同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管。
(三)术者资质和手术环境
(1)术者资质:经过相关专科培训,达到熟练操作的医生才可独立实施手术。
(2)手术环境:手术需在符合卫生管理部门要求的手术室中进行。
(四)术前评估
1. 血管条件
预期选择的静脉直径≥2.5mm,且该侧肢体近心端深静脉和(或)中心静脉无明显狭窄、明显血栓或邻近组织病变;预期选择的动脉直径≥2.0mm,选择上肢部位时,应避免同侧存在心脏起搏器,选择前臂端端吻合术式,患者同侧肢体的掌动脉弓应完整。
2. 手术部位
(1)原则:先上肢,后下肢;先非惯用侧,后惯用侧;先远心端,后近心端。
(2)可选用的血管:前臂腕部桡动脉-头静脉内瘘*常用;其次为腕部尺动脉-贵要静脉内瘘、前臂静脉转位内瘘(主要是贵要静脉-桡动脉)、肘部内瘘(头静脉、贵要静脉或肘正中静脉-肱动脉或其分支的桡动脉或尺动脉)、下肢内瘘(大隐静脉-足背动脉、大隐静脉-胫前或胫后动脉)、鼻咽窝内瘘等。
3. 血管吻合方式
血管吻合方式主要包括三种:动静脉端端吻合、端侧吻合和侧侧吻合,**动静脉端侧吻合。
4. 全身状态和凝血功能
术前应对患者心、肺、肝等重要脏器功能和循环血流动力学状态进行充分评估,检测血常规、凝血指标,评估患者的凝血功能。
(五)术后处置
(1)抗凝药使用:如患者存在高凝状态或血压较低,且术后无渗血,可给予全身抗凝,如口服肠溶阿司匹林片、氯吡格雷等,也可皮下注射低分子肝素,但要注意个体化。
(2)术后渗血:如渗血较少可轻压止血,压迫时注意保持血管震颤的存在;如有较多渗血,需要打开伤口寻找出血点并结扎止血。
(3)功能检查:术后静脉能触及震颤,听到血管杂音。术后早期应多次检查,以便早期发现血栓形成,及时处理。
(4)适当抬高内瘘手术侧肢体,可减轻肢体水肿。
(5)每3日换药1次,10~14日拆线,注意包扎敷料时不加压力。
(6)注意身体姿势及袖口松紧,避免内瘘侧肢体受压。
(7)术后避免在内瘘侧肢体输液、输血及抽血化验。
(8)手术侧禁止测量血压,术后2周内手术侧上肢禁止缠止血带。
(9)术后24小时术侧手部可适当做握拳及腕关节运动,以促进血液循环,防止血栓形成。
(六)内瘘的成熟与使用
(1)促使内瘘尽快“成熟”:在术后1周且伤口无感染、无渗血、愈合良好的情况下,每日用术侧手捏握皮球或橡皮圈数次,每次3~5分钟;术后2周可在上臂捆扎止血带或血压表袖套,术侧手做握拳或握球锻炼,每次1~2分钟,每日可重复10~20次。
(2)内瘘成熟:至少需要4周,*好等待8~12周后再开始穿刺。若术后8周静脉还没有充分扩张,血流量<600ml/min,透析血流量不足(除外穿刺技术因素),则为内瘘成熟不良或发育不全。术后3个月尚未成熟,则认为内瘘手术失败,需考虑制作新的内瘘。
(3)穿刺血管的选择:动静脉内瘘初次穿刺时,首先要观察内瘘血管走向,以触摸来感受所穿刺血管管壁的厚薄、弹性、深浅及瘘管是否通畅。通畅的内瘘触诊时有较明显的震颤及搏动,听诊时能听到动脉分流产生的粗糙吹风样血管杂音。
(4)穿刺顺序与方法:内瘘的使用要有计划,一般从内瘘远心端到近心端进行阶梯式或纽扣式穿刺,然后再回到远心端,如此反复。不要轻易在吻合口附近穿刺和定点穿刺。
(5)穿刺针选择:在动静脉内瘘使用的*初阶段,建议使用小号(17G或16G)针,并采用较低的血流量(200~250ml/min),以降低对内瘘的刺激与损伤。使用3~5次后,再选用较粗的穿刺针(16G或15G),并在患者耐受的情况下,尽量提高血流量(250~350ml/min)。可通过表1-1来评估内瘘血流量。
表1-1 内瘘血流量评估手段
双功能多普勒经皮Crit-lineⅢ监护仪
磁共振血流成像糖泵灌注技术
变速流多普勒超声尿素稀释法
超声稀释法电导度稀释法
Crit-lineⅢ监护仪在线透析度
注:摘自2006年NKF-K/DOQI指南。
(七)并发症与处理
1. 血栓
(1)病因:常与内瘘使用不当有关,多发生在血管狭窄处。高凝状态、低血压、压迫时间过长、低温等是常见诱因。
(2)预防与处理:血栓形成24小时内,可采用局部血管内注射尿激酶等进行药物溶栓,也可在X线引导下将导管插入血栓部位灌注溶栓剂。此外,瘘管血栓形成后也可采用取栓术
定价:148.0
ISBN:9787030475862
作者:李宓
版次:1
出版时间:2016-03
内容提要:
血液透析发展至今已有100多年的历史,目前已成为终末期肾衰竭患者的主要治疗方法之一。随着透析技术的不断改进和完善,患者生存年限和质量也不断提高,透析相关并发症的防治已成为肾内科医生及卫生管理部门重视的问题。
本书共分为三篇三十六章。**篇:介绍血液透析设备、技术及用药引起的并发症;第二篇:介绍血液透析所引起的各器官系统的并发症;第三篇:介绍血液净化中一些应该特殊注意的问题,如老年、小儿、妇女、男科的透析问题及CRRT的一些常见并发症,以及新近出现的一些透析方式相关并发症和一些容易被忽视的透析并发症,并介绍了全球的透析现状、透析对环境的影响及透析中心的标准化管理原则等。由于未来透析可能走向家庭,因此,本书对家庭透析、每日透析及夜间透析现状进行了介绍。
目录:
目录
**篇 血液透析技术及药物相关并发症
**章 血液透析通路相关并发症3
**节 AVF相关并发症4
第二节 中心静脉导管相关并发症11
第二章 透析膜生物相容性相关并发症17
第三章 透析液相关并发症30
**节 透析用水的标准30
第二节 水污染对人体的毒性作用33
第三节 超纯水透析的研究进展40
第四章 抗凝剂相关并发症43
**节 肝素的副作用及防治43
第二节 低分子肝素与肝素的比较49
第三节 局部枸橼酸抗凝的相关并发症及在血液净化中的应用50
第四节 阿加曲班应用及相关并发症56
第二篇 血液透析患者器官系统并发症
第五章 血液透析心血管系统并发症63
**节 血液透析高血压63
第二节 血液透析低血压74
第三节 维持性血液透析患者心脏并发症81
第六章 血液透析血液系统并发症98
**节 贫血98
第二节 出血和凝血异常117
第三节 溶血119
第四节 粒细胞、单核细胞及淋巴细胞功能异常121
第七章 血液透析骨骼系统并发症126
第八章 血液透析患者水、电解质、酸碱失衡150
**节 脱水与水中毒150
第二节 钠代谢失衡151
第三节 钾代谢失衡153
第四节 钙代谢失衡154
第五节 磷代谢失衡156
第六节 镁代谢失衡158
第七节 酸碱平衡失调159
第九章 血液透析相关感染并发症163
**节 细菌感染164
第二节 结核感染172
第三节 病毒感染175
第十章 维持性血液透析患者免疫功能变化206
**节 尿毒症与免疫异常206
第二节 透析膜与免疫异常206
第三节 透析液与免疫异常213
第四节 血液透析患者T细胞功能异常214
第五节 血液透析患者红细胞免疫功能异常218
第十一章 透析患者的营养问题及管理221
**节 概述221
第二节 透析患者营养不良发生的原因和机制222
第三节 透析患者营养状况评价224
第四节 透析患者营养不良的预防和治疗229
第十二章 血液透析患者内分泌紊乱241
**节 胰腺分泌异常241
第二节 垂体-性腺系统异常245
第三节 甲状腺功能异常246
第四节 生长激素异常249
第五节 肾上腺功能异常252
第六节 胃肠肽激素的异常253
第七节 内源性阿片样物质异常256
第十三章 血液透析呼吸系统并发症258
**节 低氧血症258
第二节 透析成人呼吸窘迫综合征259
第三节 肺水肿260
第四节 胸腔积液261
第五节 肺部感染262
第六节 空气栓塞262
第七节 高血钾、低血磷及糖负荷引起的呼吸衰竭263
第八节 睡眠呼吸暂停综合征263
第九节 肺高血压263
第十四章 慢性肾脏病及透析患者脂质代谢问题272
第十五章 血液透析患者糖代谢、蛋白代谢及微量元素问题283
**节 糖代谢问题283
第二节 蛋白质代谢问题283
第三节 微量元素变化286
第十六章 血液透析患者神经系统并发症296
**节 血液透析相关脑病296
第二节 血液透析脑血管并发症302
第三节 血液透析患者自主神经病变310
第四节 血液透析患者周围神经病变314
第五节 血液透析腕管综合征315
第六节 血液透析营养不良引起神经系统改变315
第十七章 血液透析消化系统并发症318
**节 胃肠道并发症318
第二节 胰腺病变327
第三节 腹水328
第四节 肝脏病328
第十八章 血液透析眼部及耳部并发症330
**节 眼压变化330
第二节 青光眼334
第三节 眼底病变335
第四节 角-结膜钙化336
第五节 白内障337
第六节 去铁胺引起的视力及听力损伤337
第十九章 维持性血液透析患者的精神心理问题340
第三篇 血液净化中一些应该特殊注意的问题
第二十章 连续性血液净化的并发症357
第二十一章 儿童血液净化及并发症360
**节 儿童血液透析及并发症360
第二节 儿童连续性血液净化366
第二十二章 老年血液透析及并发症369
第二十三章 家庭血液透析374
第二十四章 血液透析患者的麻醉382
第二十五章 维持性血液透析患者妇产科及男科问题387
**节 血液透析患者的妊娠387
第二节 血液透析患者的妇科问题393
第三节 血液透析患者的男科问题397
第二十六章 特殊血液净化方式的并发症399
**节 血浆置换相关并发症399
第二节 血浆吸附相关并发症400
第三节 血液灌流相关并发症401
第四节 细胞净化及相关并发症403
第二十七章 血液透析相关淀粉样变407
第二十八章 血液透析患者的皮肤问题413
**节 皮肤瘙痒413
第二节 皮肤干燥416
第三节 迟发性皮肤卟啉病416
第四节 钙化防御417
第五节 指甲畸形422
第六节 皮肤草酸钙沉积422
第七节 色素变化423
第二十九章 透析患者血清酶学变化424
第三十章 长期血液透析患者高同型半胱氨酸血症429
第三十一章 血液透析患者的微炎症状态437
第三十二章 血液透析患者的氧化应激状态442
第三十三章 血液透析患者获得性肾囊肿及恶性肿瘤450
**节 血液透析患者获得性肾囊肿450
第二节 血液透析患者恶性肿瘤问题453
第三十四章 全球血液透析治疗现状459
第三十五章 血液净化中心的标准化管理470
**节 血液净化中心标准化建设470
第二节 血液净化中心人员资质配备标准472
第三节 血液净化中心人员职责474
第四节 血液净化中心感染控制管理要求477
第五节 血液净化中心管理制度482
第六节 应急预案及流程494
第七节 血液净化设备的日常维护515
第八节 血液净化专业护士标准化培训516
第三十六章 透析与环境526
在线试读:
**篇 血液透析技术及药物相关并发症
**章 血液透析通路相关并发症
血液透析(hemodialysis,HD)的前提条件是要有一个可靠的血管通路,而且血管通路的质量,直接影响到患者的透析和生存质量。国外的研究已经表明,因为血管通路的原因住院,已经成为维持性透析患者住院的**位原因,并且是造成医疗花费的主要因素。国外在十几年前就意识到了这个问题的重要性,近年来陆续发布了一系列血管通路的共识和指南。我国的血液透析工作人员,必须要了解必要的血管通路知识,从选择、建立到维护和处理并发症,并培训患者学会对通路的保护、监测和维护。
1943年,Kolff等采用玻璃或金属管道分别插入动静脉,首次建立血液透析通路,用于终末期肾病(end stage renal disease,ESRD)患者的治疗。但每次透析后均需结扎所用的血管,导致血管破坏严重。1960年,Quinton-Scribner等建立动静脉外瘘,使血液透析治疗得到迅速发展,但动静脉外瘘存在血栓形成、感染、潜在的致命性出血及护理复杂等缺点,应用受到一定的限制。1966年,Berscia和Cimino建立了可以重复使用的动静脉内瘘,使血液透析变得安全且简单易行。
透析预后与实践模式研究4(the dialysis outcomes practice patterns study 4,DOPPS 4)血管通路研究发现,各国血管通路使用情况有较大差异(图1-1、图1-2)。
图1-1 透析时间<120日时血管通路使用情况
图1-2 DOPPS 2~5各国血管通路使用的变化
1996~2011年内瘘的使用在所有参与国已增加了2~3倍,数据显示,与其他通路相比,使用内瘘的透析患者死亡率和并发症都较少发生,在过去的12年中,一些国家(美国、英国、澳大利亚、新西兰)内瘘使用量不断增加,同时导管使用量减少,与之相反的是西班牙、意大利和加拿大,在DOPPS参与国中30%~70%新的血液透析患者(看过4次以上肾内科医生的)没有建立内瘘,尚需改进。
我国血管通路专家共识推荐,应该**自体动静脉内瘘(native arteriovenous fistulae,AVF)。当自体AVF无法建立的时候,次选应该为移植物内瘘(arteriovenous graft,AVG)。中心静脉导管(centralvein catheter,CVC)应作为*后的选择。目前我国多数地区的一些统计显示,自体AVF是我国维持性血液透析患者的主要血管通路类型,但CVC已经成为第二位的通路类型,AVG所占比例*低。以下数据为专家组对我国未来血管通路提出的设想:①维持性血液透析患者血管通路与自体AVF的比例>80%;移植物AVF>10%;带隧道带涤纶套导管<10%。②在以下部位或构型时初始通路失败率:前臂直型移植物<15%;前臂袢型移植物<10%;上臂移植物<5%。自体AVF并发症和通畅性:①内瘘血栓形成<0.25次/患者年;②内瘘感染<1%;③内瘘寿命,至少3年。AVG并发症及通畅性:①移植物血栓<0.5次/患者年;②移植物感染发生率不超过10%;③移植物寿命,至少2年;④移植物经皮腔内血管成形术(percutaneous transluminal angioplasty,PTA)术后寿命,至少4个月。
**节 AVF相关并发症
AVF包括自体AVF和移植物AVF。
一、自体AVF
(一)定义及概述
自体AVF成形术是通过外科手术,吻合患者的外周动脉和浅表静脉,使得动脉血液流至浅表静脉,达到血液透析所需的血流量要求,并便于血管穿刺,从而建立血液透析体外循环。
(二)适应证和禁忌证
1. 适应证
自体AVF成形术适用于慢性肾衰竭(chronic renal failure,CRF)需要长时间血液透析治疗的患者。
(1)慢性肾衰竭患者肾小球滤过率<25ml/min或血清肌酐>4mg/dl(352μmol/L),应考虑实施自体AVF成形术。
(2)老年、糖尿病、系统性红斑狼疮及合并其他脏器功能不全的患者,更应尽早实施自体AVF成形术。
2. 绝对禁忌证
(1)四肢近端大静脉或中心静脉存在严重狭窄、明显血栓或因邻近病变影响静脉回流。
(2)患者前臂ALLEN试验阳性,禁止行前臂AVF端端吻合。
3. 禁忌证
(1)预期患者存活时间短于3个月。
(2)心血管状态不稳,心力衰竭未控制或低血压患者。
(3)手术部位存在感染。
(4)同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管。
(三)术者资质和手术环境
(1)术者资质:经过相关专科培训,达到熟练操作的医生才可独立实施手术。
(2)手术环境:手术需在符合卫生管理部门要求的手术室中进行。
(四)术前评估
1. 血管条件
预期选择的静脉直径≥2.5mm,且该侧肢体近心端深静脉和(或)中心静脉无明显狭窄、明显血栓或邻近组织病变;预期选择的动脉直径≥2.0mm,选择上肢部位时,应避免同侧存在心脏起搏器,选择前臂端端吻合术式,患者同侧肢体的掌动脉弓应完整。
2. 手术部位
(1)原则:先上肢,后下肢;先非惯用侧,后惯用侧;先远心端,后近心端。
(2)可选用的血管:前臂腕部桡动脉-头静脉内瘘*常用;其次为腕部尺动脉-贵要静脉内瘘、前臂静脉转位内瘘(主要是贵要静脉-桡动脉)、肘部内瘘(头静脉、贵要静脉或肘正中静脉-肱动脉或其分支的桡动脉或尺动脉)、下肢内瘘(大隐静脉-足背动脉、大隐静脉-胫前或胫后动脉)、鼻咽窝内瘘等。
3. 血管吻合方式
血管吻合方式主要包括三种:动静脉端端吻合、端侧吻合和侧侧吻合,**动静脉端侧吻合。
4. 全身状态和凝血功能
术前应对患者心、肺、肝等重要脏器功能和循环血流动力学状态进行充分评估,检测血常规、凝血指标,评估患者的凝血功能。
(五)术后处置
(1)抗凝药使用:如患者存在高凝状态或血压较低,且术后无渗血,可给予全身抗凝,如口服肠溶阿司匹林片、氯吡格雷等,也可皮下注射低分子肝素,但要注意个体化。
(2)术后渗血:如渗血较少可轻压止血,压迫时注意保持血管震颤的存在;如有较多渗血,需要打开伤口寻找出血点并结扎止血。
(3)功能检查:术后静脉能触及震颤,听到血管杂音。术后早期应多次检查,以便早期发现血栓形成,及时处理。
(4)适当抬高内瘘手术侧肢体,可减轻肢体水肿。
(5)每3日换药1次,10~14日拆线,注意包扎敷料时不加压力。
(6)注意身体姿势及袖口松紧,避免内瘘侧肢体受压。
(7)术后避免在内瘘侧肢体输液、输血及抽血化验。
(8)手术侧禁止测量血压,术后2周内手术侧上肢禁止缠止血带。
(9)术后24小时术侧手部可适当做握拳及腕关节运动,以促进血液循环,防止血栓形成。
(六)内瘘的成熟与使用
(1)促使内瘘尽快“成熟”:在术后1周且伤口无感染、无渗血、愈合良好的情况下,每日用术侧手捏握皮球或橡皮圈数次,每次3~5分钟;术后2周可在上臂捆扎止血带或血压表袖套,术侧手做握拳或握球锻炼,每次1~2分钟,每日可重复10~20次。
(2)内瘘成熟:至少需要4周,*好等待8~12周后再开始穿刺。若术后8周静脉还没有充分扩张,血流量<600ml/min,透析血流量不足(除外穿刺技术因素),则为内瘘成熟不良或发育不全。术后3个月尚未成熟,则认为内瘘手术失败,需考虑制作新的内瘘。
(3)穿刺血管的选择:动静脉内瘘初次穿刺时,首先要观察内瘘血管走向,以触摸来感受所穿刺血管管壁的厚薄、弹性、深浅及瘘管是否通畅。通畅的内瘘触诊时有较明显的震颤及搏动,听诊时能听到动脉分流产生的粗糙吹风样血管杂音。
(4)穿刺顺序与方法:内瘘的使用要有计划,一般从内瘘远心端到近心端进行阶梯式或纽扣式穿刺,然后再回到远心端,如此反复。不要轻易在吻合口附近穿刺和定点穿刺。
(5)穿刺针选择:在动静脉内瘘使用的*初阶段,建议使用小号(17G或16G)针,并采用较低的血流量(200~250ml/min),以降低对内瘘的刺激与损伤。使用3~5次后,再选用较粗的穿刺针(16G或15G),并在患者耐受的情况下,尽量提高血流量(250~350ml/min)。可通过表1-1来评估内瘘血流量。
表1-1 内瘘血流量评估手段
双功能多普勒经皮Crit-lineⅢ监护仪
磁共振血流成像糖泵灌注技术
变速流多普勒超声尿素稀释法
超声稀释法电导度稀释法
Crit-lineⅢ监护仪在线透析度
注:摘自2006年NKF-K/DOQI指南。
(七)并发症与处理
1. 血栓
(1)病因:常与内瘘使用不当有关,多发生在血管狭窄处。高凝状态、低血压、压迫时间过长、低温等是常见诱因。
(2)预防与处理:血栓形成24小时内,可采用局部血管内注射尿激酶等进行药物溶栓,也可在X线引导下将导管插入血栓部位灌注溶栓剂。此外,瘘管血栓形成后也可采用取栓术