目录

●第1章概述：为什么我们会漏诊阑尾炎/001
第2章根本原因分析：背景和语境/006
一、根本原因分析和监管机构/009
二、不应发生的不良事件/010
三、调查的七项原则/012
第3章如何鉴别严重医疗不良事件/020
一、识别和监管机构/022
二、获取信息不全时，报告时间表将有助于调查员做出决策/022
三、定义和指导/023
四、报告的其他原因/025
五、宣布不良事件的诱因/025
六、因果关系：大海捞针/026
七、代理确认因果关系：传统方法/026
八、意想不到的不良后果/027
九、识别严重不良事件的结构化方法：严重不良事件识别工具/027
十、严重不良事件识别工具/028
十一、使用严重不良事件识别工具创建以安全为中心的学习文化/031
第4章使用严重不良事件识别工具鉴别严重不良事件：病例研究/033
一、初步证据/033
二、病例研究/035
三、病例研究：阿诺德，2015年10月22日/048
第5章投诉文化：公开、坦诚和指责/053
一、坦诚责任/053
二、无责文化/058
三、处理责任/059
四、诉讼：房间里的“大象”/059
五、道歉和补救措施/060
六、解决冲突/061
第6章根本原因分析（一）：发生了什么、收集证据/063
坚持这个过程/063
第7章根本原因分析（二）：发生了什么、护理和服务交互问题/085
一、是否存在问题，是否存在护理交互问题/085
二、明显的护理或服务交互问题/086
三、误诊是否为护理交互问题/088
四、明确并澄清护理和服务交互问题/088
五、变化分析/088
六、难以建立“常规”：名义群体法/096
七、总结/103
第8章根本原因分析（三）：理解为什么/104
一、促成因素分析/105
二、NPSA促成因素框架分类/106
三、研究结果/119
四、NHS路径：驾驶车辆/120
第9章理解为什么：系统因素/124
一、吉卜林医生：放眼全局/125
二、服务中的系统性风险因素/136
第10章人为因素（一）：强化经验的关键/139
一、独自工作与团队合作/140
二、人类如何思考/141
三、拉斯穆森与理性：我们如何学习执行任务/142
四、丹尼尔·卡尼曼：我们如何思考和做出判断/147
五、我们不知道的东西会伤害我们：邓宁-克鲁格效应和拉姆斯菲尔德效应/156
第11章人为因素（二）：态势评估和高压环境/158
一、在不良事件分析中使用态势评估：增加阶段四/159
二、检验你的理论/160
三、团队合作/161
四、沟通/162
五、权力梯度/166
六、心理模型/167
七、筒仓式思维/168
八、群体思维/170
第12章根本原因/172
一、如何解决根本原因问题/173
二、确定根本原因/183
第13章经验和建议/185
一、三个常见错误/185
二、从临床不良事件中发现经验：简单的方法/188
三、将促成因素转化为经验/190
四、从经验到建议/195
五、从建议到解决方案/203
第14章解决方案设计和不断变化的文化/204
一、防止伤害的屏障/205
二、使用屏障分析确定可实现的解决方案/206
三、可衡量的建议：展示影响/211第15章撰写报告/218
一、八条简单规则：报告编写基础/219
二、报告格式：推荐和应有的格式/222
三、叙述风格：流畅，讲得通/226
四、揭示分析/227
五、样本报告：处理护理提供问题、促成因素和根本原因/228
六、英国国家卫生与临床优化护理研究所关于变化分析工具的发热评估指南/229
七、变化分析/229
八、未咨询儿科意见/233
九、促成因素/234
十、未能转诊儿科服务：人为因素分析/235
十一、总结/239
附录术语介绍/240