商品详情
书名：临床外科护理学（第2版）
定价：198.0
ISBN：9787030525307
作者：朱建英，韩文军，钱火红，张伟英
版次：1
出版时间：2017-05
内容提要：
本书分为上下两篇，共17章。上篇为总论，用10章阐述了外科护理学的历史和发展、外科病房的设置与管理，外科患者的心理特点及护理、围手术期护理、疼痛护理、外科输血、外科营养、外科急症护理、移植护理，以及常用外科护理技能等内容。下篇为各论，用7章分别对普通外科、骨科、胸心外科、泌尿外科、神经外科、血管外科、烧伤外科疾病的病因与发病机制、临床表现与诊断、治疗原则、常见护理问题、康复与健康教育等进行了系统介绍。本书具有探新、求精、务实的特点，同时还附有大量图片，图文并茂，便于读者学习和理解。
目录：
目录
上篇 总论
第1章 绪论 （朱建英 胡敏 陈玉婷）3
第*节 外科学的历史与进展 3
第二节 外科护理学的发展及展望 8
第2章 外科病房设置与管理 13
第*节 外科普通病房设置与管理 （张雅坤 曹杰）13
第二节 外科重症加强治疗病房设置与管理 （韩文军 胡敏 赵越）25
第3章 外科患者的心理特点及护理 （宫克 高音 徐立）38
第4章 外科围手术期护理 （韩文军 彭琳 杜萍）48
第*节 概述 48
第二节 手术前护理 49
第三节 手术后护理 61
第四节 快速康复护理 78
第5章 外科围手术期患者的疼痛护理 （赵继军 周玲君）80
第*节 概述 80
第二节 外科围手术期疼痛的分类与影响因素 83
第三节 外科围手术期患者的疼痛治疗 86
第四节 外科围手术期疼痛患者的护理措施 92
第五节 外科围手术期疼痛管理的进展 95
第6章 外科输血 （刘芳 韩芸）99
第*节 概述 99
第二节 静脉输血 99
第三节 自体血回输 106
第7章 外科营养 （钱火红 高青）110
第*节 概述 110
第二节 外科患者的代谢变化及营养评定 110
第三节 肠内营养 114
第四节 肠外营养 123
第8章 外科急症护理 132
第*节 急腹症 （谈锦艳 吕娇）132
第二节 休克 （王园园 陈建芳）144
第三节 水电解质与酸碱失衡 （吕娇 王园园 张玲玲）155
第9章 移植护理 171
第*节 概述 （韩文军 崔静）171
第二节 肾移植 （万蓬 唐春霞）178
第三节 心脏移植 （侯明君）190
第四节 肝移植 （赵洁 万蓬 宋瑞梅）196
第五节 胰腺移植 （黄建业 柴会荣）207
第10章 常用外科护理技能 214
第*节 外科常用引流管护理 （胡敏 倪胜贤 冯苹）214
第二节 监护治疗仪器的应用 （胡敏 顾月霞）225
第三节 人工呼吸与机械通气 （陆小英）232
第四节 连续性血液净化疗法护理 （苏红 汪海燕）245
第五节 外科常用护理技术 （陆小英）258
下篇 各论
第11章 普通外科疾病与护理 277
第*节 甲状腺癌 （钱火红 颜哲）277
第二节 甲状腺功能亢进症 （钱火红 颜哲）283
第三节 胃癌 （钱火红 张闯 吕桂芬）288
第四节 门静脉高压症 （黄建业 刘芳）302
第五节 胰腺癌 （黄建业 柴会荣）314
第六节 胆石症 （黄建业 柴会荣）322
第七节 大肠癌 （邱群 陈静 徐洪莲）330
第八节 直肠肛管疾病 （邱群 吕桂芬）340
第九节 肠造口 （徐洪莲 邱群）347
第十节 乳腺癌 （钱火红 张爱芹 张闯）366
第十一节 单纯性肥胖微创外科治疗 （吴月凤 朱洁）378
第12章 骨科疾病与护理 393
第*节 骨盆肿瘤 （张婧然 傅利勤）393
第二节 脊柱侧弯 （汪小冬 高音 夏洁）404
第三节 颈椎病 （高德华 梁新蕊 陶晓玲）424
第四节 股骨头坏死 （陈凤梅 傅利勤）445
第五节 膝关节骨性关节炎 （朱小霞 傅利勤）453
第六节 腰椎间盘突出 （陈丽文 朱建英）463
第13章 胸心外科疾病与护理 475
第*节 瓣膜病 （张伟英 李珂）475
第二节 冠心病 （张 燕 张伟英）494
第三节 胸主动脉瘤 （张伟英）513
第四节 先天性心脏病 （侯明君 沈美芳）527
第五节 食管癌 （邱文娟）541
第六节 肺癌 （邱文娟）552
第七节 胸腺瘤 （倪逸倩）561
第14章 泌尿外科疾病与护理 572
第*节 前列腺增生 （王彤彤 万蓬）572
第二节 前列腺癌 （伍仙玉 万蓬）582
第三节 肾脏肿瘤 （程欣 丁洁安）588
第四节 膀胱肿瘤 （任凭 万蓬）595
第五节 泌尿系统结石 （程欣 丁洁安 孟宪丽）604
第15章 神经外科疾病与护理 616
第*节 椎管肿瘤 （李冬梅 刘燕）616
第二节 垂体腺瘤 （甘丽芬 李冬梅）626
第三节 颅内胶质瘤 （李冬梅）634
第四节 脑膜瘤 （李冬梅 肖妮妮）646
第五节 帕金森病 （李冬梅 吴东红）649
第六节 颅内动脉瘤 （张瑜 倪宝英）662
第七节 颅内动脉狭窄 （张瑜 倪宝英）671
第八节 脑血管畸形 （张瑜 严晓霞）676
第16章 血管外科疾病与护理 688
第*节 下肢动脉硬化闭塞症 （王利丽 周洁松）688
第二节 下肢深静脉血栓 （王利丽 周洁松）698
第三节 腹主动脉瘤 （曹园 李海燕）705
第四节 原发性下肢静脉曲张 （王金萍 李海燕）712
第五节 颈动脉闭塞 （王金萍 李海燕）719
第17章 烧伤与护理 730
第*节 概述 （周万芳 雷永慧 王小芳）730
第二节 烧伤护理 （冯苹 王海霞）749
第三节 烧伤治疗新技术及护理 （冯苹 王海霞）775
在线试读：
上篇 总论
第1章 绪论
外科学(surgery)是临床医学的一个重要组成部分，外科学与内科学的范畴是相对而言的。一般来说，外科主要是以手术治疗为主，内科主要是以药物治疗为主。随着科学技术的发展，外科疾病和内科疾病之间的界限逐渐模糊，治疗手段也愈来愈趋向交叉和融合。
第*节 外科学的历史与进展
从历史渊源上来说，我国zui早期的外科主要是处理身体的外部疾病，如疖、痈、皮肤的肿块等，在古代因此称为外科。外科学的英语单词为“surgery”，该词来自拉丁文“chirurgia”，由希文“Cheir”(手)和“Ergon”(工作)组合而成，意思是“手的技术”，这说明外科的一个重要特点就是动手操作。所以西医的“外科”在狭义上是指通过手术或手工来治疗疾病的学科。
一、外科学的历史
(一) 古代外科学
古代文明中，医学在世界各地的发展参差不齐，当时的医学为经验医学，是外科与内科的统一，外科治疗也仅仅是运用简单的工具处理皮肤表面的问题。
zui早期的埃及医者具有“医巫兼治”的特点，如迄今发现zui早的外科传统医学文献史密斯埃及纸草文(Edwin Smisth Egyptain Papyrus)则由神化的古埃及监管医术的法老王大臣伊姆霍提普(Imhotep)抄写成文，而写于公元前约1500年的埃伯斯纸草文(Ebers Papyrus)中多次出现类似咒文、咒符和古怪处方。
在古代巴比伦及古印度，均有运用刀及其他工具进行治疗疾病的文字记录，其中古印度的《妙闻集》描述医者专用器械达125种之多。
古希腊，被后世尊奉为“医学之父”的希波克拉底从自发的唯物观点去认识和治疗疾病，在其《文集》的《外科论》分篇中，对外科手术的场所、患者、术者、助手、器械及光纤均有翔实的记述，对欧洲乃至整个世界的医学发展影响极大。
(二) 我国古代外科学
在我国医学史上外科开始得很早，公元前14世纪商代的甲骨文中就有“疥”“疮”等文字的记载。
周代(公元前1066-公元前249年)，外科已成为一门独立的学科，外科医师称为“疡医”。
秦汉时代的医学名著《内经》已有“疽篇”的外科专章。
汉末，杰出的医学家华佗(141-203年)擅长外科技术，使用麻沸汤为患者进行死骨剔除术及剖腹术。
南北朝，龚庆宣著的《刘涓子鬼遗方》(483年)是中国zui早的外科学专著，其中有金疡专论，反映了当时处理创伤的情况。
隋代，巢元方著的《诸病源候论》(610年)中，叙及断肠缝连、腹疝脱出等手术并采用丝线结扎血管；对炭疽的感染途径已认识到“人先有疮而乘马”所得病，并指出单纯性甲状腺肿的发生与地区的水质有关。
唐代，孙思邈著的《千金要方》(652年)中，应用手法整复下颌关节脱位，与现代医学采用的手法相类似。
宋代，王怀隐著的《太平圣惠方》(992年)记载了用砒剂治疗痔核。
金元时代，危亦林著的《世医得效方》(1337年)已有正骨经验，如在骨折或脱臼的整复前用乌头、曼陀罗等药物先行麻醉；用悬吊复位法治疗脊柱骨折。
明代是我国中医外科学的兴旺时代，精通外科的医师如薛己、汪机、王肯堂、申斗垣、陈实功和孙志宏等遗留下不少著作。陈实功著的《外科正宗》中，记述刎颈切断气管应急用丝缝合刀口；对于急性乳腺炎(乳痈)和乳癌(乳岩)也有较确切的描述。孙志宏著的《简明医彀》中，已载有先天性肛管闭锁的治疗方法。
清初设有专治骨折和脱臼的医者；《医宗金鉴》中的“正骨心法”专篇，总结了传统的正骨疗法；清末高文晋所著的《外科图说》(1856年)是一本以图释为主的中医外科学。
(三) 近代外科学
由于动物解剖学的开展，外科在古代西方各地得到了不同程度的发展。
公元前4世纪，古希腊著名哲学家亚里士多德常解剖小动物以观察其结构，并开设课堂讲学，他是比较动物学的先驱。
至中世纪(476-1453年)，由于教会控制着欧洲各国的上层建筑，神学渗透到一切文化领域，外科医学受到了完全的约束和限制，外科医师也一度兼任军队理发师的职责。
中世纪末，“文艺复兴”时期，罗马教皇一世(1414-1484年)颁发尸体解剖训令后，人体解剖学的研究得到了长足的发展。
公元16世纪(1540年)，英国正式成立外科医师行会，其后将外科医师与理发师分开营业(1745年)；直至1800年英王乔治三世特许建立“伦敦皇家外科学院”；40年后维多利亚女王才统一成立“全英皇家外科学院”。从此，世界各地的外科医师开展工作和研究的范围越来越大，其地位也日渐提高。
在外科逐渐脱离宗教期间，有几位划时代的学者为外科学的开拓和发展做出了突出贡献。
意大利解剖学家G.B.Morgagni(1682-1771年)坚持临床结果不明的病例需结合尸检，从根本上突破了宗教的束缚，使外科医学家的临床经验更具有实际基础。
瑞士外科学者A.von Haller(1708-1777年)对生理学的深入研究，促成了在解剖学的基础上向外科生理学的飞跃，使外科伤病变化更加符合唯物辩证法。
美国牙科医师W.T.G.Morton(1819-1868年)于1846年在哈佛大学医学院麻省总医院首次采用乙醚麻醉实施无痛手术(图1G1G1)，使外科手术治疗伤病变得更得心应手。
1892年，德国Schleich首先提倡用可卡因做局部浸润麻醉，但由于其毒性高，不久即被普鲁卡因所代替，至今普鲁卡因仍为安全有效的局部麻醉药。
伤口“化脓”是19世纪初外科医师所面临的zui大困难之一。1846年，匈牙利Semmelweis首先提出在检查产妇前用漂白粉水将手洗净，使他所治疗的产妇死亡率自10%降至1%，成为抗菌技术的开端。
1867年英国Lister采用苯酚(石炭酸)溶液冲洗手术器械，并用苯酚溶液浸湿的纱布覆盖伤口，使截肢手术的死亡率自40%降至15%，奠定了抗菌术的基本原则。
图1-1-1 首次无痛手术
1877年德国Bergmann对15例膝关节穿透性损伤伤员，仅进行伤口周围的清洁和消毒后即加以包扎，有12例痊愈并保全了下肢。他认为，不能将所有的伤口都视为感染的，而不让伤口再被污染更为重要。在这个基础上他采用了蒸汽灭菌，并研究了布单、敷料、手术器械等灭菌措施，在现代外科学中建立了无菌术。
1889年德国Furbringer提出了手臂消毒法，1890年美国Halsted倡议戴橡皮手套，这样就使无菌术臻于完善。
手术出血也曾是妨碍外科发展的另一个重要因素。1872年英国Wells介绍了止血钳，1873年德国Esmarch在截肢时倡导用止血带，他们是解决手术出血的创始者。1901年美国Landsteiner首先发现人类红细胞ABO血型，从此可用输血来补偿手术时的失血，开创了输血医疗事业。初期采用直接输血法，但操作复杂，输血量不易控制。1915年德国Lewisohn提出了混加枸橼酸钠溶液使血不凝固的间接输血法，以后又有血库的建立，才使输血变得简便易行，输血技术也得到不断地充实和完善。
至19世纪中叶，外科技术突破了镇痛、止血和预防感染3个难关，外科学获得了迅猛的发展，也从此开拓了现代外科疾病手术治疗的新时代。
(四)现代外科学
20世纪，现代外科学在各个领域都获得了长足的发展。1929年英国Fleming发现了青霉素，1935年德国Domagk提倡用百浪多息(磺胺类药)，此后各国研制出一系列抗菌药物，为外科学的发展开辟了一个新时代。再加上麻醉术的不断改进，输血和补液日益受到重视，这样就进一步扩大了外科手术的范围，并增加了手术的安全性。50年代初期，低温麻醉和体外循环的研究成功，为心脏直视手术开辟了发展道路。60年代开始，由于显微外科技术的进展，推动了创伤、整形和移植外科的发展。70年代以来，随着各种纤维光束内镜的出现，加之影像医学的迅速发展(从B型超声、CT、MRI、DSA 到SPECT、PET)，外科疾病的诊治水平大大提高；特别是介入放射学的开展，以及应用显微导管进行超选择性血管插管，将诊断和治疗深入到病变的内部结构。此外，生物工程技术正对医学起着更新的影响，而医学分子生物学的进展，特别是对癌基因的研究也已渗入到外科领域中。
早期传统的外科学没有分工，随着科学的迅速发展，人们发现外科学不仅仅是研究手术的学科，现代外科学不但包括疾病的诊断、治疗及预防的知识和技能，而且还要研究疾病的发生和发展规律，此时任何一个外科医师已不可能掌握外科学的全部知识和技能。为了继续提高水平，现代外科学进一步分为若干专科，如普外科、骨科、泌尿外科、胸心外科、血管外科、整形外科、烧伤外科等。随着现代医学基础学科研究的不断深入，在理论概念、诊疗方法、术式技术、仪器设备等一系列领域都有焕然一新的革命性变化，加之各种前沿交叉学科的互相渗透，外科疾病在病因、病理、诊断及多种联合治疗方面都呈现出崭新的面貌，更新了传统范畴，使之从基础到临床、从理论到实践都迈进了新的时期。
二、现代外科学的发展
自20世纪末至21世纪初，现代外科学在以下几个方面发生了巨大的变化并取得了极大的发展。
(一) 循证医学改变了传统的临床医学思维模式
循证医学(evidence based medicine，EBM)由加拿大McMaster大学的Gordon Guyatt博士于1992年正式提出。随后引起国际医学界的广泛关注，相关文章迅速增加，从1992年仅1 篇发展到1998年的1000多篇。
1. 基本要求 循证医学有3个要素:
①收集zui新zui好的科学研究依据，一般是通过基础医学研究和以患者为中心的随机化双盲临床试验，找到更敏感、更准确的疾病诊断方法，更有效、更安全的治疗手段，以及更方便、更价廉的疾病防治办法；②熟练的临床经验，运用临床医师积累的临床经验，迅速对患者的健康状况做出综合评价，提出可能的诊断以及拟采用的治疗方案；③就诊患者的特殊情况，即针对每位患者就医的选择、对疾病的担心程度以及对治疗手段的期望制订治疗方案。
2. 基本观点 循证观点的提出及发展为医学及相关领域带来了重大的变革。广义的循证观强调做任何事情都应以事实为根据，进行循证决策，不断补充新证据，与时俱进，并做好后效评价，止于尽善。而狭义的循证医学是一个循证实践的医学过程，它强调医师对患者的诊断和治疗应依据当前可得到的zui好的临床研究证据，结合自己的临床专业知识、技能和经验，同时尊重患者的选择和意愿，注重全面系统地收集证据和严格规范地评价证据，以使患者获得当前zui好的治疗效果。
(二) 器官移植的重大突破
器官移植(organtransplantation)已不仅仅局限于以往的同种异体或自体移植，由于细胞生物学及分子生物学的发展突飞猛进，器官移植供体的来源无限扩大，而且移植物还可按照组织、器官的缺陷情况进行任意塑形和功能优化，以达到完美的组织修复和功能替代。随着外科手术、免疫移植药物、器官和细胞分离保存技术的迅速发展，器官移植技术已成为器官衰竭终末期有效、常规的治疗手段。
据不完全统计，截至20世纪末，全世界已施行肾移植近50万例，开展肝移植6万例，术后5年存活率大于70%，而心脏移植、单肺移植、双肺移植、心肺联合移植也逐年快速递增。
到目前为止，器官移植研究中zui看好的是转基因动物，猪是目前异种器官移植的主要研究供体。近年来，国外专家通过基因消除或基因重组等方法，分别培育出了肢体或器官改变的动物。随着定向诱导分化技术的成熟，干细胞也将成为移植组织或器官的主要来源。
(三) 微创技术渗透入外科各专科领域
微创外科(minimally invasive surgery，MIS)又称为微侵袭外科，是指施行微小的组织损伤达到理想的治疗目的。凡是能减少组织的手术损伤，有利于机体功能的恢复和治疗的措施都属于微创外科的范围。微创外科始于20 世纪初叶，直到1998年Wickham Fitzpalrick才有比较完整的微创外科的概念。近20年，微创外科渗透到外科的各个领
定价：198.0
ISBN：9787030525307
作者：朱建英，韩文军，钱火红，张伟英
版次：1
出版时间：2017-05
内容提要：
本书分为上下两篇，共17章。上篇为总论，用10章阐述了外科护理学的历史和发展、外科病房的设置与管理，外科患者的心理特点及护理、围手术期护理、疼痛护理、外科输血、外科营养、外科急症护理、移植护理，以及常用外科护理技能等内容。下篇为各论，用7章分别对普通外科、骨科、胸心外科、泌尿外科、神经外科、血管外科、烧伤外科疾病的病因与发病机制、临床表现与诊断、治疗原则、常见护理问题、康复与健康教育等进行了系统介绍。本书具有探新、求精、务实的特点，同时还附有大量图片，图文并茂，便于读者学习和理解。
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上篇 总论
第1章 绪论 （朱建英 胡敏 陈玉婷）3
第*节 外科学的历史与进展 3
第二节 外科护理学的发展及展望 8
第2章 外科病房设置与管理 13
第*节 外科普通病房设置与管理 （张雅坤 曹杰）13
第二节 外科重症加强治疗病房设置与管理 （韩文军 胡敏 赵越）25
第3章 外科患者的心理特点及护理 （宫克 高音 徐立）38
第4章 外科围手术期护理 （韩文军 彭琳 杜萍）48
第*节 概述 48
第二节 手术前护理 49
第三节 手术后护理 61
第四节 快速康复护理 78
第5章 外科围手术期患者的疼痛护理 （赵继军 周玲君）80
第*节 概述 80
第二节 外科围手术期疼痛的分类与影响因素 83
第三节 外科围手术期患者的疼痛治疗 86
第四节 外科围手术期疼痛患者的护理措施 92
第五节 外科围手术期疼痛管理的进展 95
第6章 外科输血 （刘芳 韩芸）99
第*节 概述 99
第二节 静脉输血 99
第三节 自体血回输 106
第7章 外科营养 （钱火红 高青）110
第*节 概述 110
第二节 外科患者的代谢变化及营养评定 110
第三节 肠内营养 114
第四节 肠外营养 123
第8章 外科急症护理 132
第*节 急腹症 （谈锦艳 吕娇）132
第二节 休克 （王园园 陈建芳）144
第三节 水电解质与酸碱失衡 （吕娇 王园园 张玲玲）155
第9章 移植护理 171
第*节 概述 （韩文军 崔静）171
第二节 肾移植 （万蓬 唐春霞）178
第三节 心脏移植 （侯明君）190
第四节 肝移植 （赵洁 万蓬 宋瑞梅）196
第五节 胰腺移植 （黄建业 柴会荣）207
第10章 常用外科护理技能 214
第*节 外科常用引流管护理 （胡敏 倪胜贤 冯苹）214
第二节 监护治疗仪器的应用 （胡敏 顾月霞）225
第三节 人工呼吸与机械通气 （陆小英）232
第四节 连续性血液净化疗法护理 （苏红 汪海燕）245
第五节 外科常用护理技术 （陆小英）258
下篇 各论
第11章 普通外科疾病与护理 277
第*节 甲状腺癌 （钱火红 颜哲）277
第二节 甲状腺功能亢进症 （钱火红 颜哲）283
第三节 胃癌 （钱火红 张闯 吕桂芬）288
第四节 门静脉高压症 （黄建业 刘芳）302
第五节 胰腺癌 （黄建业 柴会荣）314
第六节 胆石症 （黄建业 柴会荣）322
第七节 大肠癌 （邱群 陈静 徐洪莲）330
第八节 直肠肛管疾病 （邱群 吕桂芬）340
第九节 肠造口 （徐洪莲 邱群）347
第十节 乳腺癌 （钱火红 张爱芹 张闯）366
第十一节 单纯性肥胖微创外科治疗 （吴月凤 朱洁）378
第12章 骨科疾病与护理 393
第*节 骨盆肿瘤 （张婧然 傅利勤）393
第二节 脊柱侧弯 （汪小冬 高音 夏洁）404
第三节 颈椎病 （高德华 梁新蕊 陶晓玲）424
第四节 股骨头坏死 （陈凤梅 傅利勤）445
第五节 膝关节骨性关节炎 （朱小霞 傅利勤）453
第六节 腰椎间盘突出 （陈丽文 朱建英）463
第13章 胸心外科疾病与护理 475
第*节 瓣膜病 （张伟英 李珂）475
第二节 冠心病 （张 燕 张伟英）494
第三节 胸主动脉瘤 （张伟英）513
第四节 先天性心脏病 （侯明君 沈美芳）527
第五节 食管癌 （邱文娟）541
第六节 肺癌 （邱文娟）552
第七节 胸腺瘤 （倪逸倩）561
第14章 泌尿外科疾病与护理 572
第*节 前列腺增生 （王彤彤 万蓬）572
第二节 前列腺癌 （伍仙玉 万蓬）582
第三节 肾脏肿瘤 （程欣 丁洁安）588
第四节 膀胱肿瘤 （任凭 万蓬）595
第五节 泌尿系统结石 （程欣 丁洁安 孟宪丽）604
第15章 神经外科疾病与护理 616
第*节 椎管肿瘤 （李冬梅 刘燕）616
第二节 垂体腺瘤 （甘丽芬 李冬梅）626
第三节 颅内胶质瘤 （李冬梅）634
第四节 脑膜瘤 （李冬梅 肖妮妮）646
第五节 帕金森病 （李冬梅 吴东红）649
第六节 颅内动脉瘤 （张瑜 倪宝英）662
第七节 颅内动脉狭窄 （张瑜 倪宝英）671
第八节 脑血管畸形 （张瑜 严晓霞）676
第16章 血管外科疾病与护理 688
第*节 下肢动脉硬化闭塞症 （王利丽 周洁松）688
第二节 下肢深静脉血栓 （王利丽 周洁松）698
第三节 腹主动脉瘤 （曹园 李海燕）705
第四节 原发性下肢静脉曲张 （王金萍 李海燕）712
第五节 颈动脉闭塞 （王金萍 李海燕）719
第17章 烧伤与护理 730
第*节 概述 （周万芳 雷永慧 王小芳）730
第二节 烧伤护理 （冯苹 王海霞）749
第三节 烧伤治疗新技术及护理 （冯苹 王海霞）775
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上篇 总论
第1章 绪论
外科学(surgery)是临床医学的一个重要组成部分，外科学与内科学的范畴是相对而言的。一般来说，外科主要是以手术治疗为主，内科主要是以药物治疗为主。随着科学技术的发展，外科疾病和内科疾病之间的界限逐渐模糊，治疗手段也愈来愈趋向交叉和融合。
第*节 外科学的历史与进展
从历史渊源上来说，我国zui早期的外科主要是处理身体的外部疾病，如疖、痈、皮肤的肿块等，在古代因此称为外科。外科学的英语单词为“surgery”，该词来自拉丁文“chirurgia”，由希文“Cheir”(手)和“Ergon”(工作)组合而成，意思是“手的技术”，这说明外科的一个重要特点就是动手操作。所以西医的“外科”在狭义上是指通过手术或手工来治疗疾病的学科。
一、外科学的历史
(一) 古代外科学
古代文明中，医学在世界各地的发展参差不齐，当时的医学为经验医学，是外科与内科的统一，外科治疗也仅仅是运用简单的工具处理皮肤表面的问题。
zui早期的埃及医者具有“医巫兼治”的特点，如迄今发现zui早的外科传统医学文献史密斯埃及纸草文(Edwin Smisth Egyptain Papyrus)则由神化的古埃及监管医术的法老王大臣伊姆霍提普(Imhotep)抄写成文，而写于公元前约1500年的埃伯斯纸草文(Ebers Papyrus)中多次出现类似咒文、咒符和古怪处方。
在古代巴比伦及古印度，均有运用刀及其他工具进行治疗疾病的文字记录，其中古印度的《妙闻集》描述医者专用器械达125种之多。
古希腊，被后世尊奉为“医学之父”的希波克拉底从自发的唯物观点去认识和治疗疾病，在其《文集》的《外科论》分篇中，对外科手术的场所、患者、术者、助手、器械及光纤均有翔实的记述，对欧洲乃至整个世界的医学发展影响极大。
(二) 我国古代外科学
在我国医学史上外科开始得很早，公元前14世纪商代的甲骨文中就有“疥”“疮”等文字的记载。
周代(公元前1066-公元前249年)，外科已成为一门独立的学科，外科医师称为“疡医”。
秦汉时代的医学名著《内经》已有“疽篇”的外科专章。
汉末，杰出的医学家华佗(141-203年)擅长外科技术，使用麻沸汤为患者进行死骨剔除术及剖腹术。
南北朝，龚庆宣著的《刘涓子鬼遗方》(483年)是中国zui早的外科学专著，其中有金疡专论，反映了当时处理创伤的情况。
隋代，巢元方著的《诸病源候论》(610年)中，叙及断肠缝连、腹疝脱出等手术并采用丝线结扎血管；对炭疽的感染途径已认识到“人先有疮而乘马”所得病，并指出单纯性甲状腺肿的发生与地区的水质有关。
唐代，孙思邈著的《千金要方》(652年)中，应用手法整复下颌关节脱位，与现代医学采用的手法相类似。
宋代，王怀隐著的《太平圣惠方》(992年)记载了用砒剂治疗痔核。
金元时代，危亦林著的《世医得效方》(1337年)已有正骨经验，如在骨折或脱臼的整复前用乌头、曼陀罗等药物先行麻醉；用悬吊复位法治疗脊柱骨折。
明代是我国中医外科学的兴旺时代，精通外科的医师如薛己、汪机、王肯堂、申斗垣、陈实功和孙志宏等遗留下不少著作。陈实功著的《外科正宗》中，记述刎颈切断气管应急用丝缝合刀口；对于急性乳腺炎(乳痈)和乳癌(乳岩)也有较确切的描述。孙志宏著的《简明医彀》中，已载有先天性肛管闭锁的治疗方法。
清初设有专治骨折和脱臼的医者；《医宗金鉴》中的“正骨心法”专篇，总结了传统的正骨疗法；清末高文晋所著的《外科图说》(1856年)是一本以图释为主的中医外科学。
(三) 近代外科学
由于动物解剖学的开展，外科在古代西方各地得到了不同程度的发展。
公元前4世纪，古希腊著名哲学家亚里士多德常解剖小动物以观察其结构，并开设课堂讲学，他是比较动物学的先驱。
至中世纪(476-1453年)，由于教会控制着欧洲各国的上层建筑，神学渗透到一切文化领域，外科医学受到了完全的约束和限制，外科医师也一度兼任军队理发师的职责。
中世纪末，“文艺复兴”时期，罗马教皇一世(1414-1484年)颁发尸体解剖训令后，人体解剖学的研究得到了长足的发展。
公元16世纪(1540年)，英国正式成立外科医师行会，其后将外科医师与理发师分开营业(1745年)；直至1800年英王乔治三世特许建立“伦敦皇家外科学院”；40年后维多利亚女王才统一成立“全英皇家外科学院”。从此，世界各地的外科医师开展工作和研究的范围越来越大，其地位也日渐提高。
在外科逐渐脱离宗教期间，有几位划时代的学者为外科学的开拓和发展做出了突出贡献。
意大利解剖学家G.B.Morgagni(1682-1771年)坚持临床结果不明的病例需结合尸检，从根本上突破了宗教的束缚，使外科医学家的临床经验更具有实际基础。
瑞士外科学者A.von Haller(1708-1777年)对生理学的深入研究，促成了在解剖学的基础上向外科生理学的飞跃，使外科伤病变化更加符合唯物辩证法。
美国牙科医师W.T.G.Morton(1819-1868年)于1846年在哈佛大学医学院麻省总医院首次采用乙醚麻醉实施无痛手术(图1G1G1)，使外科手术治疗伤病变得更得心应手。
1892年，德国Schleich首先提倡用可卡因做局部浸润麻醉，但由于其毒性高，不久即被普鲁卡因所代替，至今普鲁卡因仍为安全有效的局部麻醉药。
伤口“化脓”是19世纪初外科医师所面临的zui大困难之一。1846年，匈牙利Semmelweis首先提出在检查产妇前用漂白粉水将手洗净，使他所治疗的产妇死亡率自10%降至1%，成为抗菌技术的开端。
1867年英国Lister采用苯酚(石炭酸)溶液冲洗手术器械，并用苯酚溶液浸湿的纱布覆盖伤口，使截肢手术的死亡率自40%降至15%，奠定了抗菌术的基本原则。
图1-1-1 首次无痛手术
1877年德国Bergmann对15例膝关节穿透性损伤伤员，仅进行伤口周围的清洁和消毒后即加以包扎，有12例痊愈并保全了下肢。他认为，不能将所有的伤口都视为感染的，而不让伤口再被污染更为重要。在这个基础上他采用了蒸汽灭菌，并研究了布单、敷料、手术器械等灭菌措施，在现代外科学中建立了无菌术。
1889年德国Furbringer提出了手臂消毒法，1890年美国Halsted倡议戴橡皮手套，这样就使无菌术臻于完善。
手术出血也曾是妨碍外科发展的另一个重要因素。1872年英国Wells介绍了止血钳，1873年德国Esmarch在截肢时倡导用止血带，他们是解决手术出血的创始者。1901年美国Landsteiner首先发现人类红细胞ABO血型，从此可用输血来补偿手术时的失血，开创了输血医疗事业。初期采用直接输血法，但操作复杂，输血量不易控制。1915年德国Lewisohn提出了混加枸橼酸钠溶液使血不凝固的间接输血法，以后又有血库的建立，才使输血变得简便易行，输血技术也得到不断地充实和完善。
至19世纪中叶，外科技术突破了镇痛、止血和预防感染3个难关，外科学获得了迅猛的发展，也从此开拓了现代外科疾病手术治疗的新时代。
(四)现代外科学
20世纪，现代外科学在各个领域都获得了长足的发展。1929年英国Fleming发现了青霉素，1935年德国Domagk提倡用百浪多息(磺胺类药)，此后各国研制出一系列抗菌药物，为外科学的发展开辟了一个新时代。再加上麻醉术的不断改进，输血和补液日益受到重视，这样就进一步扩大了外科手术的范围，并增加了手术的安全性。50年代初期，低温麻醉和体外循环的研究成功，为心脏直视手术开辟了发展道路。60年代开始，由于显微外科技术的进展，推动了创伤、整形和移植外科的发展。70年代以来，随着各种纤维光束内镜的出现，加之影像医学的迅速发展(从B型超声、CT、MRI、DSA 到SPECT、PET)，外科疾病的诊治水平大大提高；特别是介入放射学的开展，以及应用显微导管进行超选择性血管插管，将诊断和治疗深入到病变的内部结构。此外，生物工程技术正对医学起着更新的影响，而医学分子生物学的进展，特别是对癌基因的研究也已渗入到外科领域中。
早期传统的外科学没有分工，随着科学的迅速发展，人们发现外科学不仅仅是研究手术的学科，现代外科学不但包括疾病的诊断、治疗及预防的知识和技能，而且还要研究疾病的发生和发展规律，此时任何一个外科医师已不可能掌握外科学的全部知识和技能。为了继续提高水平，现代外科学进一步分为若干专科，如普外科、骨科、泌尿外科、胸心外科、血管外科、整形外科、烧伤外科等。随着现代医学基础学科研究的不断深入，在理论概念、诊疗方法、术式技术、仪器设备等一系列领域都有焕然一新的革命性变化，加之各种前沿交叉学科的互相渗透，外科疾病在病因、病理、诊断及多种联合治疗方面都呈现出崭新的面貌，更新了传统范畴，使之从基础到临床、从理论到实践都迈进了新的时期。
二、现代外科学的发展
自20世纪末至21世纪初，现代外科学在以下几个方面发生了巨大的变化并取得了极大的发展。
(一) 循证医学改变了传统的临床医学思维模式
循证医学(evidence based medicine，EBM)由加拿大McMaster大学的Gordon Guyatt博士于1992年正式提出。随后引起国际医学界的广泛关注，相关文章迅速增加，从1992年仅1 篇发展到1998年的1000多篇。
1. 基本要求 循证医学有3个要素:
①收集zui新zui好的科学研究依据，一般是通过基础医学研究和以患者为中心的随机化双盲临床试验，找到更敏感、更准确的疾病诊断方法，更有效、更安全的治疗手段，以及更方便、更价廉的疾病防治办法；②熟练的临床经验，运用临床医师积累的临床经验，迅速对患者的健康状况做出综合评价，提出可能的诊断以及拟采用的治疗方案；③就诊患者的特殊情况，即针对每位患者就医的选择、对疾病的担心程度以及对治疗手段的期望制订治疗方案。
2. 基本观点 循证观点的提出及发展为医学及相关领域带来了重大的变革。广义的循证观强调做任何事情都应以事实为根据，进行循证决策，不断补充新证据，与时俱进，并做好后效评价，止于尽善。而狭义的循证医学是一个循证实践的医学过程，它强调医师对患者的诊断和治疗应依据当前可得到的zui好的临床研究证据，结合自己的临床专业知识、技能和经验，同时尊重患者的选择和意愿，注重全面系统地收集证据和严格规范地评价证据，以使患者获得当前zui好的治疗效果。
(二) 器官移植的重大突破
器官移植(organtransplantation)已不仅仅局限于以往的同种异体或自体移植，由于细胞生物学及分子生物学的发展突飞猛进，器官移植供体的来源无限扩大，而且移植物还可按照组织、器官的缺陷情况进行任意塑形和功能优化，以达到完美的组织修复和功能替代。随着外科手术、免疫移植药物、器官和细胞分离保存技术的迅速发展，器官移植技术已成为器官衰竭终末期有效、常规的治疗手段。
据不完全统计，截至20世纪末，全世界已施行肾移植近50万例，开展肝移植6万例，术后5年存活率大于70%，而心脏移植、单肺移植、双肺移植、心肺联合移植也逐年快速递增。
到目前为止，器官移植研究中zui看好的是转基因动物，猪是目前异种器官移植的主要研究供体。近年来，国外专家通过基因消除或基因重组等方法，分别培育出了肢体或器官改变的动物。随着定向诱导分化技术的成熟，干细胞也将成为移植组织或器官的主要来源。
(三) 微创技术渗透入外科各专科领域
微创外科(minimally invasive surgery，MIS)又称为微侵袭外科，是指施行微小的组织损伤达到理想的治疗目的。凡是能减少组织的手术损伤，有利于机体功能的恢复和治疗的措施都属于微创外科的范围。微创外科始于20 世纪初叶，直到1998年Wickham Fitzpalrick才有比较完整的微创外科的概念。近20年，微创外科渗透到外科的各个领